青年人群胸部多層螺旋CT體檢單純肺尖胸膜增厚粘連診斷價(jià)值

賀新華，曹和濤

（1如皋市人民醫(yī)院影像科，江蘇 226500；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）

多層螺旋CT（multi-detector-row computed tomography，MSCT）胸部體檢報(bào)告常見肺尖胸膜增厚粘連（pulmonary apex plural hypertrophy and adhered，PAPHA）診斷，其中不乏青年人群，其胸部無其他明顯異常征象，也無臨床癥狀和特殊病史，稱為單純肺尖胸膜增厚粘連（simple pulmonary apex plural hypertrophy and adhered，sPAPHA）。sPAPHA與肺尖帽（pulmonary apical cap，PAC）和放射學(xué)肺皮層胸膜纖維彈性組織增生（radiologic pleuropar-enchymal fibroelastosis，radio-PPFE）有什么關(guān)系？本文通過PACS高級查詢系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)如皋市人民醫(yī)院和南通大學(xué)附屬醫(yī)院2018—2020年＜40歲健康體檢者6 710例胸部MSCT資料，對其中診斷為sPAPHA的152例進(jìn)行分析，旨在提高對該疾病認(rèn)識(shí)和診斷的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷為sPAPHA患者152例，男性65例，女性87例，年齡18～40歲，平均28.26±8.51歲。其中51例表現(xiàn)為radio-PPFE設(shè)為A組，其余101例設(shè)為B組。另收集自發(fā)性氣胸患者37例，觀察胸膜面毛糙處胸膜腔粘連情況。sPAPHA診斷標(biāo)準(zhǔn):除了肺尖胸膜增厚粘連，僅可合并肺磨玻璃結(jié)節(jié)，氣管憩室，上肺葉外少許纖維化病灶、鈣化灶及小范圍慢性炎癥，上肺葉外少許輕度支氣管擴(kuò)張或孤立性肺大泡。

1.2 MSCT檢查與測量 采用MSCT平掃，掃描設(shè)備為Siemens Somatom Definition AS+,Philips Brilliance 64和Philips Brilliance 256 iCT，層厚5 mm或6 mm，螺距1，準(zhǔn)直0.625～0.750 mm。掃描參數(shù):120～140 kV，120 mA，F(xiàn)OV:30或35 cm。采用實(shí)時(shí)多平面重建（MPR），在冠狀位或矢狀位上移重組中心線至充氣肺組織消失時(shí)獲取肺尖頂點(diǎn)，移動(dòng)重組中心線至該點(diǎn)獲取通過肺尖最高點(diǎn)矢狀位。作通過此點(diǎn)及第一后肋下緣水平切線，測量兩線距離為肺尖胸膜最大厚度。在氣管隆突層面測量胸廓左右徑和前后徑，計(jì)算左右徑/前后徑比值R。在胸廓肋骨三維重組側(cè)面像沿第6肋骨后上緣中點(diǎn)與前下緣中點(diǎn)連線與冠狀面夾角為中位肋骨傾斜角（inclination angle of the median rib，IAR）[1]。

1.3 征象評判 沿氣管中軸線作傾斜冠狀位重組，觀察胸膜頂形態(tài)，大致分兩類，圓弧型:胸膜頂腋側(cè)緣呈圓弧狀；凹陷型:胸膜頂腋側(cè)緣局部塌陷。肺尖頂部1 mm薄層肺內(nèi)顯示圍繞成肺大泡樣結(jié)構(gòu)致密間隔線即肺尖線（pulmonary apex line，PAL）。雙側(cè)、上肺、胸膜肥厚伴胸膜下多發(fā)三角錐形實(shí)變影、尖端指向肺門、范圍以肺尖為中心周圍擴(kuò)展為radio-PPFE[2]歸A組，局限于肺尖，胸膜下三角形實(shí)變影少或無以及單側(cè)者歸B組。胸膜面毛糙不規(guī)則伴突入肺內(nèi)長短不一條索狀高密度影計(jì)數(shù)方法:同層面橫斷面非連續(xù)性獨(dú)立計(jì)數(shù)，上下層面橫斷面非連續(xù)性獨(dú)立計(jì)數(shù)，氣胸未波及區(qū)域不列入計(jì)數(shù)范圍。所有圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生獨(dú)立觀察判斷，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對圖像觀察行Kappa一致性檢驗(yàn)，以k＜0.4為一致性差，0.4≤k＜0.75為一致性一般，k≥0.75為一致性良好。計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一致性檢驗(yàn) 兩位高年資醫(yī)生獨(dú)立觀察一致性K值radio-PPFE為0.87，PAL為0.79，胸膜頂類型形態(tài)判斷為0.82，sPAPHA厚度為0.80，IAR大小為0.78，R值測量為0.79，k值都＞0.75，均屬良好。

2.2 MSCT表現(xiàn) A組:橫斷位均表現(xiàn)為第一、二腋后肋前內(nèi)緣軟組織不規(guī)則增厚，增厚軟組織內(nèi)緣呈鋸齒狀、鞋釘狀或島嶼狀，均為雙側(cè)性。偏后上明顯，下部層面至下葉背段消失。前肋及肋軟骨處基本無胸膜增厚現(xiàn)象。39例（76.47%）、71側(cè)（69.61%）顯示肺尖線，55側(cè)（53.92%）一個(gè)或一個(gè)以上層面肺尖線環(huán)繞呈現(xiàn)假性肺大泡征。MPR冠矢狀位呈現(xiàn)新月形軟組織影，下緣為弧形凹面，形成較粗、較長的垂直于胸膜緣的倒三角形、倒金字塔形或鞋釘狀高密度影，37側(cè)（36.27%）上葉尖后段支氣管血管束輕度牽拉。矢狀位84側(cè)（82.35%）胸膜厚度大于5 mm。B組:橫斷面表現(xiàn)為肋骨內(nèi)緣薄層軟組織，內(nèi)緣光滑，序列橫斷面從頭側(cè)→足側(cè)，由環(huán)形→“C”形→玄月形，主要位于側(cè)后方。4例（3.96%）、5側(cè)（2.48%）顯示肺尖線，肺尖線發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.26，P＜0.01）。冠矢狀位呈現(xiàn)新月形軟組織影，下緣大多光滑，少數(shù)稍毛糙，形成少量細(xì)短近乎垂直于邊緣的高密度條索影，胸膜厚度小于5 mm。

2.3 臨床及影像學(xué)征象比較 6 710例＜40歲體檢者中診斷為sPAPHA 152例（2.27%），其中radio-PPFE 51例（0.76%），占sPAPHA的33.55%。A組sPAPHA厚度、R值大于B組，中位肋骨傾斜角（IAR）小于B組。見表1。胸膜頂形狀:A組塌陷型40例（78.43%），圓弧型11例（21.57%）；B組塌陷型12例（11.88%），圓弧型89例（88.12%）。A組胸膜頂以塌陷型為主，B組以圓弧型為主，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組sPAPHA厚度、IAR、R值比較

2.4 自發(fā)性氣胸胸膜腔粘連與胸膜面毛糙關(guān)系 37例自發(fā)性氣胸中25例胸膜面毛糙伴局部長短不一伸入肺內(nèi)條索狀高密度影共74處，其中1處10例，2處4例，3處4例，4處1例，5處2例，7處2例，8處2例。7處發(fā)現(xiàn)條索狀或膜狀粘連，發(fā)生率為9.46%（7/74）。

3 討 論

3.1 sPAPHA與PAC影像學(xué) PAC即全胸片所謂第一、二肋骨伴隨陰影，自下而上為肺上皮、臟層胸膜、潛在胸膜腔、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸廓內(nèi)筋膜以及肋骨外骨膜復(fù)合影像，厚度＞5 mm屬異常[3-5]。PAC鏡下病理僅指肺尖內(nèi)一些陳舊性纖維疤痕組織，由于肺尖相對缺氧及慢性炎癥刺激，局部胸膜或多或少發(fā)生增厚粘連，大體病理接近影像學(xué)PAC表現(xiàn)。由于胸膜外存在一些脂肪，全胸片測量的PAC厚度大于大體病理。MSCT剔除胸膜外脂肪后的測量值則基本上反映PAC真實(shí)厚度，因?yàn)楸趯有啬ず穸葍H0.1 mm，臟層胸膜又與肺表面彈力纖維無縫緊密連接[4-5]，因此sPAPHA，特別是輕度sPAPHA基本上反映了PAC病理的大體范圍。

3.2 sPAPHA與PPFE關(guān)系 sPAPHA并不少見，中青年人群中也不時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組發(fā)現(xiàn)率為2.27%，其中具有radio-PPFE征象的占比達(dá)33.55%。A組IAR、R值、塌陷型胸膜頂占比均顯著大于B組，具有扁平胸特征，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1，6]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為PAC與PPFE可能為不同時(shí)期病變的表現(xiàn)，可以相互演變[7-9]。我們認(rèn)為radio-PPFE與PPFE關(guān)系密切，由于扁平胸IAR較大，胸腔較高，肺尖負(fù)壓較大，呼吸周期水平矢量壓力難以釋放而縱向傳遞導(dǎo)致肺尖高壓；扁平胸塌陷型胸膜頂引起胸膜摩擦系數(shù)增加，肺胸膜肥厚[10-11]；且因限制性通氣不良，小動(dòng)脈受壓，血流量降低，肺尖處于相對“貧血”狀態(tài)，缺血缺氧引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，終致纖維化及彈性組織增生。塌陷型肺尖IAR偏小，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，也導(dǎo)致一定程度的限制性通氣不良。本研究中A組病例與文獻(xiàn)病理證實(shí)的sPAPHA具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)[7-8，12]，推測兩者可能存在類似的病理基礎(chǔ)，主要有:臟層胸膜玻璃樣斑塊形成，為無細(xì)胞板層網(wǎng)籃狀膠原纖維緊貼于間皮細(xì)胞下的彈力纖維。沿胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)特殊的三角形斑塊由淺入深呈現(xiàn)獨(dú)特的酸堿性到疤痕化，實(shí)質(zhì)細(xì)胞稀少，殘留擴(kuò)張的細(xì)支氣管壁伴小淋巴結(jié)和氣腔內(nèi)見吞噬碳末或石末的巨噬細(xì)胞。纖維化區(qū)域主要由波浪狀雙折光致密膠原纖維網(wǎng)構(gòu)成，彈力纖維染色顯示這些膠原索為萎陷肺內(nèi)原有的彈力纖維網(wǎng)。肺小動(dòng)脈內(nèi)可見血栓，靜脈管壁硬化。

3.3 sPAPHA與胸膜粘連 胸膜粘連指的是臟壁兩層胸膜粘連，非氣胸狀態(tài)下兩層胸膜相貼無法確認(rèn)是否存在粘連，只有在氣胸狀態(tài)下才能直觀粘連的存在，動(dòng)態(tài)成像兩層胸膜滑移受限可以推測存在粘連，胸膜下鈣化、纖維條僅僅是輔助征象[13-14]。本研究中37例自發(fā)性氣胸患者胸膜面毛糙伴條索影處僅9.46%發(fā)生胸膜腔粘連。因此，嚴(yán)格地說診斷sPAPHA是不合理的，診斷PAPHA可能比較客觀；而對A組患者診斷為早期輕度肺胸膜纖維彈性組織增生可能較合理，建議其注重呼吸功能鍛煉，對延緩病程進(jìn)展有益。

3.4 鑒別診斷 PAC多見于中老年，為陳舊性疤痕，病變?yōu)榉欠渭庵芟虬l(fā)展，病理常伴有成纖維細(xì)胞灶，影像胸膜下見結(jié)節(jié)灶，患者幾無扁平胸。PPFE可見于年輕人，青年期原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者并不少見[5]，最小年齡16歲[15]。病變以肺尖為中心周向發(fā)展，病理上顯示彈性纖維組織增生，影像胸膜下以倒三角形小葉間隔增厚為主，患者扁平胸。在結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺病變中radio-PPFE既可以是PPFE，也可以是PAC，而PAC也可能為PPFE前期狀態(tài)（pre-PPFE），鑒別很困難，在病程某些時(shí)段甚至病理也難以鑒別，免疫組化肌纖維母細(xì)胞平足蛋白陽性（positive-potoplanin）有助于區(qū)分[9]。

總之，在非氣胸狀態(tài)下無法觀察胸膜粘連直接征象，兩上肺較對稱廣泛的胸膜肥厚伴胸膜下多發(fā)三角錐形實(shí)變影可能屬于PPFE或pre-PPFE，對程度輕、局限者宜診斷為PAPHA可能，嚴(yán)重廣泛者，老年人宜診斷為PAPHA可能，年輕人宜診斷為PPFE可能。