達(dá)格列凈治療擴(kuò)張型心肌病合并2型糖尿病臨床效果評價*

陳子微，朱威達(dá)，沈 陽，吳曉暉，潘海燕，于小紅

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 226001）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）由多種原因引起，其特征是心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低[1]，急性心力衰竭和惡性心律失常是患者最常見的死因，我國52個月病死率高達(dá)42%[2]。目前DCM仍以治療射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）的藥物為基礎(chǔ)[3]。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是眾多心血管疾病的危險因素[4]，20%～40%DCM患者合并2型糖尿病[5-6]，預(yù)后相對更差[7]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i）是一類新型口服降糖藥物，同時具有心血管保護(hù)作用[8]，但可能導(dǎo)致尿路感染、截肢等并發(fā)癥。本文選擇2019年1月—2020年12月于我院心內(nèi)科住院的DCM合并T2DM患者90例，探討SGLT2i對患者心功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 DCM合并T2DM患者90例，均為拒絕植入式心臟復(fù)律除顫器和（或）心臟再同步化治療的患者，隨機(jī)分為對照組和SGLT2i組各45例。兩組患者性別、年齡、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、合并癥、生化指標(biāo)及心功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。入組標(biāo)準(zhǔn):（1）符合中國2型糖尿病防治指南（2020年）關(guān)于T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）符合2018年中國心力衰竭診斷與治療指南關(guān)于DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）心臟彩超測定[10]:左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）女性＞5.0 cm，男性＞5.5 cm；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜45%和（或）左室縮短速率（FS）＜25%。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病及缺血性心臟??；（2）心功能IV級，難以控制的心功能失代償；（3）血糖難以控制的T2DM患者；（4）腎小球濾過率（eGFR)＜45 mL/min；（5）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾??；（6）存在用藥禁忌證。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 ［±s，例（%）］

表1 兩組一般資料比較 ［±s，例（%）］

注:LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)中間值型心衰；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)下降型心衰。

對照組（n=45）SGLT2i組（n=45） P值男/女 29/16 27/18 0.063年齡（歲） 62.76±14.88 66.77±18.65 0.152糖化血紅蛋白（%） 5.62±1.14 5.47±1.23 0.133糖尿病病程（年） 6.45±2.19 6.66±2.89 0.487高血壓病 32（71.11） 34（69.39） 0.188既往卒中史 21（46.67） 23（51.11） 0.456 NT-proBNP（pg/mL） 873.34±224.78 770.12±204.16 0.113 eGFR（mL/min·1.73 m2）69.78±18.65 66.43±18.02 0.097血肌酐（mmol/L） 114.82±54.22 122.76±56.98 0.332 LDL-C（mmol/L） 2.73±1.65 3.04±1.88 0.071 NYHA分級Ⅰ級 6（13.33） 4（8.89） 0.765Ⅱ級 14（31.11） 15（33.33）Ⅲ級 25（55.56） 21（46.67）6分鐘步行距離（m） 323±40.12 338±39.21 0.776 LVEDd（mm） 57.19±6.29 56.15±6.03 0.318 LVEF（%） 34.76±6.04 33.16±5.04 0.464心衰類型HFmrEF 15（33.3） 13（28.9） 0.649 HFrEF 30（66.7） 32（71.1）

1.2 治療方法 對照組予以常規(guī)降糖藥治療:二甲雙胍緩釋片0.5 g，口服，每日2次；如不能達(dá)標(biāo)，則依次加用阿卡波糖50 mg，口服，每日3次，甘精胰島素10～30 Iu，皮下注射，每日1次。心衰標(biāo)準(zhǔn)治療:β-受體阻滯劑美托洛爾緩釋片47.5～95 mg，口服，每日1次，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯片10～20 mg，口服，每日1次，血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片100～200 mg，口服，每日2次。SGLT2i組在對照組基礎(chǔ)上，早晨加用達(dá)格列凈片（阿斯利康制藥有限公司），10 mg，口服，每日1次。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組治療1年后HbA1c、NTproBNP、6分鐘步行距離以及LVEF、LVEDd比較。（2）兩組1年內(nèi)急性心衰發(fā)作再住院率和心血管死亡率比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療1年后HbA1c、NT-proBNP、6分鐘步行距離及LVEF、LVEDd比較 治療1年后，兩組患者HbA1c水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SGLT2i組NT-proBNP水平及LVEDd小于對照組，6分鐘步行距離及LVEF大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HbA1c、NT-proBNP、6分鐘步行距離、心臟彩超結(jié)果比較

2.2 兩組1年內(nèi)急性心衰發(fā)作再住院率和心血管死亡率比較 Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，SGLT2i組急性心衰發(fā)作再住院率26.67%，低于對照組的47.36%（HR 0.500，95%CI 0.2423～1.033，P=0.041），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1a）；SGLT2i組心血管死亡率4.44%，低于對照組的13.3%（HR 0.474，95%CI 0.187～1.201，P=0.049），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1b）。隨訪期間兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重尿路感染、截肢等并發(fā)癥。

圖1 兩組急性心衰再住院率和心血管死亡率比較

3 討 論

DCM是導(dǎo)致心力衰竭、心律失常和心源性猝死等的常見原因之一，在未經(jīng)治療的情況下1年生存率為70%～75%，5年生存率低至50%[11]。目前DCM標(biāo)準(zhǔn)化治療包括β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ARNI等藥物，部分患者需要埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化（CRT）等器械治療[12-13]。本研究結(jié)果顯示，SGLT2i組NT-proBNP 470.12±204.16 pg/mL，LVEDd 50.11±5.92 mm，分別低于對照組的573.34±226.18 pg/mL和53.23±6.76 mm，SGLT2i組6分鐘步行距離448.15±39.21 m，LVEF（40.01±4.14）%，分別大于對照組的333.11±45.72 m和（38.98±4.26）%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示在心衰標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上，雖然無ICD、CRT等器械治療的保護(hù)，DCM合并T2DM患者服用SGLT2i能夠改善心功能。

SGLT2i通過抑制腎小管中鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）活性，從而減少腎小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，降低血糖水平。ZINMAN[14]和NEAL等[15]研究證實，SGLT2i能減少T2DM患者心血管死亡、抑制心力衰竭和腎臟疾病進(jìn)展。最近研究證實SGLT2i能減少HFrEF患者的心衰再住院率和心血管死亡率，并且這種作用與患者是否合并T2DM無關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，1年內(nèi)SGLT2i組急性心衰發(fā)作再住院率和心血管死亡率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明SGLT2i有望成為DCM標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

目前關(guān)于SGLTi心血管保護(hù)作用的機(jī)制尚不明確，可能與其利尿作用減輕心臟前后負(fù)荷、改善心肌纖維化等有關(guān)[17]。此外，抑制鈉-氫交換器（sodiumhydrogen-exchanger，NHE-1）在T2DM和心衰患者心肌組織中明顯上調(diào)，SGLT2i可通過抑制NHE-1活性減少鈣超載，改善心肌代謝及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而改善心力衰竭[18-20]。