有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)縫合術(shù)治療急性跟腱斷裂的臨床效果比較

鄧宏健，崔勝宇，劉 巍，朱新輝

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院/南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 226001）

跟腱是人體最強(qiáng)壯、最大的肌腱，也是最易斷裂的肌腱之一。近年來(lái)由于人口老齡化、肥胖率增高以及體育運(yùn)動(dòng)廣泛開(kāi)展，跟腱斷裂發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有證據(jù)表明，大多數(shù)肌腱在斷裂前就已出現(xiàn)退行性改變[1]。目前對(duì)急性跟腱斷裂大都采用手術(shù)治療，主要分為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、有限切開(kāi)以及經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)斷裂跟腱。本文選擇2016年1月—2019年2月我院收治的急性閉合性跟腱斷裂患者39例，比較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)手術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性閉合跟腱斷裂患者39例，其中20例采用常規(guī)傳統(tǒng)切開(kāi)縫合術(shù)（開(kāi)放組），19例采用有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)技術(shù)縫合急性閉合跟腱斷裂（微創(chuàng)組）。開(kāi)放組男性13例，女性7例，平均年齡33.2±8.4歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3.0±1.4天；微創(chuàng)組男性11例，女性8例，平均年齡39.7±9.9歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3.9±2.1天。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前常規(guī)行患踝關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片，踝關(guān)節(jié)MRI檢查。排除開(kāi)放性跟腱斷裂及損傷時(shí)間超過(guò)3周患者。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)放組:采用傳統(tǒng)切開(kāi)修復(fù)斷裂跟腱?；颊吒┡P位，持續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中使用止血帶，取跟腱內(nèi)側(cè)縱切口，充分顯露跟腱斷裂斷端，斷端均成馬尾狀，位于跟腱止點(diǎn)上方2～6 cm處。使用高強(qiáng)線(xiàn)（Arthrex，美國(guó)）及Krackow縫合方法縫合跟腱，3-0薇喬抗菌縫線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合加固跟腱連接，使跟腱斷端連接平滑。4-0薇喬抗菌縫線(xiàn)縫合跟腱腱周膜，縫合皮下組織及皮膚。無(wú)菌敷料包扎，膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖曲30°以長(zhǎng)腿支具外固定。微創(chuàng)組:采用有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)斷裂跟腱。患者俯臥位，持續(xù)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中使用止血帶，根據(jù)術(shù)前跟腱斷裂處標(biāo)記線(xiàn)，于斷裂部位近側(cè)1 cm處取橫切口2 cm，切開(kāi)顯露斷裂跟腱近端，清理血腫及肉芽組織。若跟腱斷裂近端回縮，于橫切口近段3～4 cm處作輔助縱形小切口，引出近端跟腱斷端。于斷端近側(cè)6 cm、4 cm、2 cm正常跟腱處分別以高強(qiáng)線(xiàn)3針交叉貫穿縫合，于跟腱斷端引出，再將近段斷裂跟腱從橫切口引出。于跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)兩側(cè)作約1 cm縱行切口，間隔1.5 cm，在橫行切口至跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)兩側(cè)插入硬膜外針，自跟骨止點(diǎn)貫穿斷裂跟腱遠(yuǎn)端直至橫行切口處，通過(guò)硬膜外針導(dǎo)入高強(qiáng)線(xiàn)至跟骨結(jié)節(jié)處引出。使用3.5 mm克氏針?lè)謩e于兩側(cè)縱行切口處鉆孔，跖曲踝關(guān)節(jié)，牽引高強(qiáng)線(xiàn)，根據(jù)斷端吻合的情況決定張力大小。于跟骨結(jié)節(jié)處跟腱兩側(cè)分別使用4.5 mm Pushlock（Arthrex）固定，錨釘敲入與骨面齊平。梳理跟腱斷端，以4-0薇喬抗菌縫線(xiàn)修補(bǔ)腱周膜，可吸收縫線(xiàn)縫合切口。膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖曲30°以長(zhǎng)腿支具外固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖曲30°，以長(zhǎng)腿帶腳支具固定4周，期間行直腿抬高和足趾活動(dòng)，可雙拐患肢不負(fù)重下床。術(shù)后3周視情況拆線(xiàn)。4周后改為短腿支具固定，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)鍛煉。8周后拆除短腿支具，行足跟墊高下地行走，逐漸降低足跟高度，術(shù)后10周平底鞋行走。術(shù)后13周正常運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況（切口感染，局部皮膚壞死，腓腸神經(jīng)損傷，跟腱再斷裂，足跟疼痛等）。術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分越高說(shuō)明功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪12～18個(gè)月，平均15.4個(gè)月。微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間少于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后6個(gè)月兩組AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。開(kāi)放組出現(xiàn)并發(fā)癥5例（25.0%），其中淺表感染3例，線(xiàn)結(jié)反應(yīng)1例，跟腱斷裂1例；微創(chuàng)組僅出現(xiàn)切口滲出1例（5.3%），無(wú)明顯紅腫，換藥后愈合，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較

3 討 論

跟腱作為踝部最粗，最強(qiáng)壯的肌腱，對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有至關(guān)重要的作用。急性跟腱斷裂是常見(jiàn)的踝部損傷，其治療一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)方式通過(guò)內(nèi)側(cè)縱行切口，充分顯露游離跟腱斷端，避開(kāi)皮下走行的腓總神經(jīng)，對(duì)跟腱斷端進(jìn)行編織縫合，術(shù)后可提供即時(shí)的穩(wěn)定性。由于跟腱斷裂部位血供較差，加上鈍性分離及拉鉤牽拉皮下組織和跟腱腱周膜，嚴(yán)重破壞局部血供，影響切口和跟腱的愈合[2]。ASSAL等[3]對(duì)120例急性跟腱斷裂患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)修補(bǔ)，隨訪5年，發(fā)現(xiàn)切口皮膚壞死、感染，瘢痕攣縮，踝關(guān)節(jié)不適，腓總神經(jīng)損傷引起其支配的皮膚麻木以及跟腱再斷裂等許多并發(fā)癥。本文開(kāi)放組出現(xiàn)并發(fā)癥5例（25.0%），其中切口并發(fā)癥4例（淺表感染3例，線(xiàn)結(jié)反應(yīng)1例），經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥及手術(shù)去除線(xiàn)結(jié)，傷口均愈合，但長(zhǎng)期踝部制動(dòng)及局部瘢痕增生，嚴(yán)重影響患者早期功能鍛煉和踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)。

微創(chuàng)組采用有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)技術(shù)，無(wú)結(jié)橋接跟腱斷端，遠(yuǎn)端跟腱無(wú)需縫合，減少了對(duì)跟腱血供的破壞，斷端無(wú)需加強(qiáng)縫合，既避免線(xiàn)結(jié)對(duì)跟腱愈合的影響，又將跟腱斷端之間的張力分散于近段正常肌腱和跟骨。COTTOM等[4]將36具尸體分為三組同質(zhì)化跟腱斷裂模型，第一組接受傳統(tǒng)Krakow縫合方式修復(fù)，第二組采用經(jīng)皮跟腱修復(fù)系統(tǒng)（PARS，Arthrex）輔助經(jīng)皮縫線(xiàn)修復(fù)，跟腱斷裂處打結(jié)固定，第三組采用PARS輔助經(jīng)皮修復(fù)，并在跟骨內(nèi)放置SwivelLock固定，使用無(wú)結(jié)橋接固定，循環(huán)載荷測(cè)試顯示，無(wú)結(jié)橋接固定最大載荷為385±117.02 N，高于Krackow組283±114.64 N和經(jīng)皮縫合修復(fù)組206.40±20.52 N，說(shuō)明無(wú)結(jié)橋接修復(fù)具有較高強(qiáng)度。跟腱再次斷裂主要發(fā)生在跟腱修補(bǔ)術(shù)后5～12周[5]，所以高強(qiáng)度縫合固定有利于患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，更好地恢復(fù)功能。本文微創(chuàng)組未出現(xiàn)跟腱再斷裂，短期內(nèi)具有良好的臨床效果。

Arthrex經(jīng)皮跟腱修復(fù)系統(tǒng)（PARS）價(jià)格昂貴，HSU[6]認(rèn)為PARS輔助穿針不能有效保證近端跟腱斷端的縫合，甚至可能出現(xiàn)未縫到肌腱的現(xiàn)象。而以硬膜外針作為輔助穿線(xiàn)工具是較好的選擇，在近端作縱形小切口，引出近側(cè)跟腱斷端，直視下引針穿線(xiàn)，避免對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷，保證肌腱縫合的有效性及縫線(xiàn)的把持力。手術(shù)注意點(diǎn):尖刀銳性剝離皮瓣，避免使用電刀；跟骨處置入螺釘時(shí)調(diào)整好跟腱張力，必要時(shí)以健側(cè)為對(duì)照；術(shù)中不修整跟腱斷端，最大限度保留跟腱數(shù)量和長(zhǎng)度，有利于跟腱愈合。該方法適用于大多數(shù)急性跟腱斷裂患者，不適用于跟腱缺損、跟腱質(zhì)量差以及跟腱斷端嚴(yán)重馬尾狀患者。

綜上所述，有限切開(kāi)硬膜外針輔助微創(chuàng)技術(shù)治療跟腱斷裂具有早期效果顯著，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，是安全有效的治療方法。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，不是隨機(jī)分組，樣本量小，隨訪時(shí)間短，無(wú)法觀察長(zhǎng)期療效，有待積累更多病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步比較兩種術(shù)式的臨床效果。