信息化醫(yī)聯(lián)體管理與家庭協(xié)同管理在腦卒中患者居家康復(fù)中的應(yīng)用

于向英 桑盛華 遲靜 杜霞 任秋樺 張琳威海市中心醫(yī)院門診部，威海 600；威海市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，威海 600； 威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，威海 600； 威海市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，威海600

通信作者：于向英，Email：whwdyuxiangying@163.com

腦卒中具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、病死率高等特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類健康的疾?。?］，我國已將腦卒中列為重大疾病的防治對(duì)象和公共衛(wèi)生課題。眾所周知，中風(fēng)患者因其病程長(zhǎng)，致殘率較高，難以在住院期間徹底治愈，出院時(shí)大部分患者留有活動(dòng)障礙、吞咽功能障礙等后遺癥?；颊呖祻?fù)治療要在院外進(jìn)行，需要個(gè)人和家屬的積極參與及社會(huì)的支持。良好的家庭照護(hù)是促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)和保持心理健康的關(guān)鍵，但主要照顧者由于角色的轉(zhuǎn)變、腦卒中知識(shí)缺乏以及患者康復(fù)的不確定性，導(dǎo)致照顧能力欠缺和照顧準(zhǔn)備不充分［2-4］。為確保腦卒中患者出院后和住院期間都能接受到一體化和規(guī)范化的康復(fù)護(hù)理，威海市中心醫(yī)院依托信息化醫(yī)聯(lián)體管理與家庭協(xié)同管理模式，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭簽約服務(wù)共同參與的腦卒中聯(lián)合體防治，取得了較好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

選取2020年6月至2021年6月在威海市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)住院的首發(fā)腦卒中患者60 例作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，科室專家確診為首發(fā)腦卒中患者；18 歲≤年齡≤70 歲；有家庭照顧者；入院時(shí)生活不能完全自理，日常生活功能量表評(píng)分≤60 分，四肢肌力≤3 級(jí)者；出院后以家庭為康復(fù)場(chǎng)所?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎功能衰竭等。將來自進(jìn)行腦卒中康復(fù)三級(jí)聯(lián)動(dòng)管理的3 個(gè)社區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30 例腦卒中患者列入試驗(yàn)組，將來自其他社區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30 例腦卒中患者列入對(duì)照組。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：為患者家屬，包括配偶、父母、子女、兒媳（女婿）、兄弟姐妹等；在患者住院期間承擔(dān)主要照顧工作（每天照顧患者時(shí)間≥4 h，出院仍承擔(dān)主要照顧工作）；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，具有良好的閱讀理解和溝通表達(dá)能力。對(duì)照組中男19 例，女11 例，年齡50～70（63.72±3.97）歲，接受常規(guī)出院指導(dǎo)和健康宣教。試驗(yàn)組中男18 例，女12 例；年齡51～70（64.21±3.54）歲，接受信息化醫(yī)聯(lián)體管理與家庭協(xié)同管理。兩組患者及照顧者的性別、年齡、受教育程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組首發(fā)腦卒中患者一般資料比較

表2 兩組首發(fā)腦卒中患者的照顧者一般資料比較

本研究已獲得威海市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)WHSZXYYKYLL-2021-07），獲得腦卒中患者和其主要照顧者的知情同意。

2、方法

2.1、對(duì)照組 對(duì)照組患者出院前接受常規(guī)出院指導(dǎo)和健康宣教，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和生活指導(dǎo)等；發(fā)放出院康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，出院后患者常規(guī)進(jìn)行門診復(fù)診隨訪和接受社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，住院科室主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士于患者出院后第8 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、5個(gè)月、7個(gè)月電話隨訪。

2.2、試驗(yàn)組

2.2.1、組建腦卒中康復(fù)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì) 威海市中心醫(yī)院于2018 年成為國家高級(jí)腦卒中中心，醫(yī)院設(shè)有5 個(gè)神經(jīng)內(nèi)科和1 個(gè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病區(qū)。高級(jí)腦卒中中心自成立以來，積極探索急性卒中救治新模式，為探索、加強(qiáng)卒中后患者的康復(fù)管理，于2020 年1 月組建腦卒中康復(fù)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)，成員有神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科和全科醫(yī)學(xué)科主任各1 名，心理治療師1 名、康復(fù)治療師3 名，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)各1 名，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科教育護(hù)士各1 名，山東省社區(qū)護(hù)理和康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員各1 名、家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士各3 名（試驗(yàn)組3 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士各1 名），康復(fù)科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別任組長(zhǎng)和聯(lián)絡(luò)員。

2.2.2、腦卒中信息化管理 緊密型醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)互通的信息共享平臺(tái)開設(shè)了雙向轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)和自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)，基于自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理方案，包括：信息錄入、數(shù)據(jù)跟蹤、健康宣教以及信息回訪。分別建立供工作人員使用的腦卒中釘釘工作群和指導(dǎo)患者康復(fù)的腦卒中微信康復(fù)群，通過釘釘群和微信群開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的動(dòng)態(tài)追蹤管理。另由康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)錄制康復(fù)訓(xùn)練教育視頻，以《循序漸進(jìn)-偏癱患者的全面康復(fù)治療》一書為藍(lán)本，內(nèi)容包括腦卒中120 科普宣教、良肢位擺放、平衡功能訓(xùn)練、偏癱功能訓(xùn)練、生活自理指導(dǎo)、語言訓(xùn)練和并發(fā)癥的預(yù)防視頻共7 個(gè)方面，25 個(gè)康復(fù)訓(xùn)練教育視頻在自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)內(nèi)發(fā)布，同時(shí)推送至釘釘工作群，供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)點(diǎn)播自主學(xué)習(xí)，另根據(jù)患者居家康復(fù)的個(gè)體需要，有針對(duì)性地向患者和照顧者推送相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練教育視頻。

2.2.3、聯(lián)動(dòng)干預(yù)管理 第一階段：住院治療階段。由教育護(hù)士收集患者信息，在自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)的滿意度隨訪和疾病隨訪兩個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)建立檔案。采用相關(guān)量表對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力評(píng)估，住院期間對(duì)患者及照顧者進(jìn)行相關(guān)疾病的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，出院前2 d 再次評(píng)估，由教育護(hù)士邀請(qǐng)照顧者共同參與患者的出院指導(dǎo)，將居家護(hù)理的內(nèi)容介紹給患者和主要照顧者，與他們共同明確照顧問題，完善出院后計(jì)劃書，同時(shí)告知患者和照顧者回家后的照護(hù)由社區(qū)家庭簽約服務(wù)、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員下鄉(xiāng)義診時(shí)入戶訪視、住院科室醫(yī)護(hù)的電話隨訪、腦卒中康復(fù)群內(nèi)尋求幫助等方式指導(dǎo)幫助患者康復(fù)，使其放心、滿意地出院。第二階段：家庭簽約服務(wù)。社區(qū)家庭簽約醫(yī)生、護(hù)士登錄雙向轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)，查詢患者的住院診療情況，根據(jù)出院計(jì)劃書和患者的需求，前兩個(gè)月每個(gè)月至少入戶訪視2 次，后4 個(gè)月至少每月訪視1 次。第1 個(gè)月的訪視內(nèi)容是評(píng)估和改善患者居家環(huán)境、進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練指導(dǎo)、對(duì)可控卒中危險(xiǎn)因素結(jié)合生活習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理狀態(tài)評(píng)估與干預(yù)?；颊叱鲈旱漠?dāng)日或次日，簽約的家庭醫(yī)生和護(hù)士共同入戶，評(píng)估并幫助改善居家環(huán)境：因地制宜指導(dǎo)其采用家用器具進(jìn)行功能鍛煉，或幫助照顧者在網(wǎng)上購買適合居家鍛煉的康復(fù)小器材；溝通評(píng)估后將患者或照顧者或其他家人加入腦卒中康復(fù)群；留置胃管和尿管等患者，根據(jù)病情相應(yīng)增加次數(shù)，做好置管患者的視頻宣教和現(xiàn)場(chǎng)演示；訪視患者時(shí)，家庭醫(yī)生連線康復(fù)治療師微信視頻隨訪，讓患者做一些肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者康復(fù)情況再次發(fā)送針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練視頻，并給予指導(dǎo)，家庭醫(yī)生對(duì)照康復(fù)教育視頻現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者鍛煉的方法、應(yīng)注意的問題，實(shí)現(xiàn)指導(dǎo)實(shí)時(shí)化；患者和照顧者可在微信康復(fù)群分享自己的恢復(fù)情況，康復(fù)小組成員對(duì)于患者的問題及時(shí)解答，糾正其錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練措施，以此避免滯后或過于激進(jìn)的鍛煉。如評(píng)估患者病情加重需門診復(fù)診，提前為患者預(yù)留門診就診的號(hào)源，需再入院治療時(shí)，在雙向轉(zhuǎn)診管理平臺(tái)上傳患者信息后安排患者住院治療，對(duì)需要緊急救護(hù)的患者安排綠色救治通道。

3、觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

3.1、日常生活自理能力（ADL） 采用Barthel 指數(shù)量表調(diào)查兩組患者ADL［6-7］，該表分別從進(jìn)食、穿衣、平地行走、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、小便控制、大便控制、如廁、上下樓梯10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否依賴或依賴程度分為0分、5分、10分、15分4個(gè)等級(jí)，總分0～100分，得分越高代表自理能力越好、依賴性越小。

3.2、滿意度 征求患者和照顧者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)及家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的滿意度。滿意度調(diào)查表參考文獻(xiàn)［8］自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)及家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的態(tài)度、疾病專科知識(shí)、用藥指導(dǎo)、操作技能、耐心程度、康復(fù)效果共7項(xiàng)，7分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～2分不滿意，3～5分基本滿意，6～7 分滿意；滿意度：（滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù)）∕患者總?cè)藬?shù)×100%。

3.3、康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療依從性 比較兩組患者的康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療依從性，以此評(píng)價(jià)試驗(yàn)組干預(yù)模式的效果。評(píng)價(jià)效果表參考相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自身需要進(jìn)行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者和照顧者對(duì)腦卒中早期癥狀和突發(fā)處理的認(rèn)知、按時(shí)服藥、定期康復(fù)鍛煉3 個(gè)方面。每個(gè)方面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：非常符合（10 分）、符合（6 分）、一般符合（3 分）、不符合（0 分）。得分越高代表患者對(duì)康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療的依從性越高。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；當(dāng)兩總體方差不等（方差不齊）時(shí)，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較

出院后6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者Barthel 指數(shù)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組首發(fā)腦卒中患者出院時(shí)與出院后6個(gè)月的Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較（分，± s）

表3 兩組首發(fā)腦卒中患者出院時(shí)與出院后6個(gè)月的Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)和健康宣教，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取信息化醫(yī)聯(lián)體管理與家庭協(xié)同管理

項(xiàng)目進(jìn)食穿衣控制小便控制大便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走修飾洗澡上下樓梯總分出院時(shí)試驗(yàn)組（3 0例）4.3 8±2.6 3 4.2 7±1.9 4 5.7 9±2.1 4 4.5 6±1.8 2 5.6 4±1.7 2 6.5 9±2.0 7 8.8 9±2.9 5 2.2 3±1.2 7 1.9 5±1.6 4 3.7 2±2.6 9 5 1.1 2±6.3 2對(duì)照組（3 0例）4.2 9±2.7 4 4.2 1±2.0 3 5.8 4±1.9 7 4.7 8±2.2 3 5.5 8±1.8 1 6.6 4±2.0 1 8.8 4±3.0 2 2.2 9±0.9 6 2.0 1±1.6 1 3.7 8±2.8 4 5 2.2 9±6.1 7出院后6個(gè)月試驗(yàn)組（3 0例）7.1 5±2.2 3 6.8 9±2.8 4 7.5 1±2.0 3 7.3 2±1.7 9 7.7 8±1.2 6 1 1.8 4±3.1 5 1 2.3 7±2.1 5 3.6 8±0.9 7 3.2 5±1.2 4 6.5 6±2.2 3 8 0.7 7±6.7 6對(duì)照組（3 0例）6.2 3±1.4 9 5.7 2±1.4 6 6.3 8±1.5 2 6.6 7±1.4 5 6.7 2±1.3 7 9.0 5±2.3 6 9.7 4±2.5 1 2.9 4±1.0 2 2.7 4±1.1 5 4.5 3±2.1 5 7 0.5 3±6.3 5 t/t'值出院時(shí)∕出院后0.1 3 0∕1.8 7 9 0.1 1 7∕2.0 0 7-0.0 9 4∕2.4 4 1-0.4 1 9∕1.5 4 5 0.1 3 2∕3.1 1 2-0.0 9 5∕3.8 8 2 0.0 6 5∕4.3 5 9-0.2 0 6∕2.8 8 0-0.1 4 3∕1.6 5 2-0.0 8 4∕3.5 8 9-0.7 2 6∕6.0 4 7 P值出院時(shí)∕出院后0.8 9 7∕0.0 6 7 0.9 0 7∕0.0 5 1 0.9 2 5∕0.0 1 8 0.6 7 7∕0.1 2 8 0.8 9 6∕0.0 0 3 0.9 2 5∕＜0.0 0 1 0.9 4 9∕＜0.0 0 1 0.8 3 7∕0.0 0 6 0.8 8 7∕0.1 0 4 0.9 3 3∕0.0 0 1 0.4 7 1∕＜0.0 0 1

2、兩組患者和照顧者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)及家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的滿意度評(píng)分比較

出院時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者和照顧者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者和照顧者對(duì)家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組首發(fā)腦卒中患者出院不同時(shí)間對(duì)臨床醫(yī)護(hù)及家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的滿意度比較

3、兩組患者和照顧者康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療的依從性比較

出院后6 個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組患者和照顧者對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的識(shí)別與及時(shí)就診、按時(shí)服藥、定期康復(fù)鍛煉3 個(gè)方面得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組首發(fā)腦卒中患者出院不同時(shí)間的康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療依從性比較（分，± s）

表5 兩組首發(fā)腦卒中患者出院不同時(shí)間的康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療依從性比較（分，± s）

注：對(duì)照組患者給予常規(guī)出院指導(dǎo)和健康宣教，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取信息化醫(yī)聯(lián)體管理與家庭協(xié)同管理

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)3 0 3 0早期癥狀和應(yīng)急處理的認(rèn)知出院第2天2 5.5 0±0.8 8 2 5.0 6±1.2 7 1.5 6 6 0.1 2 3出院6個(gè)月2 7.4 8±1.2 8 1 9.5 0±0.7 9 2 8.9 9 4＜0.0 0 1按時(shí)服藥出院第2天2 8.5 5±0.7 7 2 8.5 7±0.7 6 0.0 8 9 0.9 2 9出院6個(gè)月2 6.5 2±1.3 6 2 0.1 6±0.8 8 2 1.4 9 7＜0.0 0 1定期康復(fù)鍛煉出院第2天2 8.2 4±0.9 5 2 8.3 9±0.7 9 0.6 6 4 0.5 0 9出院6個(gè)月2 9.0 7±0.3 4 2 0.5 2±0.5 0 7 7.4 2 0＜0.0 0 1

討 論

信息化管理系統(tǒng)同時(shí)助力三級(jí)醫(yī)院做好卒中患者的出院延伸服務(wù)和社區(qū)醫(yī)院的家庭簽約服務(wù)，增強(qiáng)了患者和照顧者的康復(fù)信念，提高了滿意度。秦素萍等［9］提出腦卒中居家康復(fù)模式中，三級(jí)醫(yī)院要隨時(shí)指導(dǎo)幫助社區(qū)，并強(qiáng)化自身延續(xù)性服務(wù)的意識(shí)，分工合作，最大限度滿足腦卒中患者的健康需求；有研究提出將信息化融入腦卒中患者出院后健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，有效地提高了腦卒中患者的生活質(zhì)量和自我效能［10-12］。基于信息化管理的醫(yī)聯(lián)體-家庭簽約協(xié)同管理模式中，患者的診療情況、康復(fù)情況、健康狀況都可在自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)和雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)實(shí)現(xiàn)共享，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)通過信息平臺(tái)可動(dòng)態(tài)追蹤患者恢復(fù)情況，及時(shí)指導(dǎo)家庭簽約醫(yī)生、護(hù)士給予干預(yù)；且在自動(dòng)化護(hù)理管理系統(tǒng)內(nèi)發(fā)布的25 個(gè)康復(fù)訓(xùn)練教育視頻，可供醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)點(diǎn)播自主學(xué)習(xí)，提高基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的卒中康復(fù)核心能力；另通過腦卒中工作群和康復(fù)群也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的動(dòng)態(tài)追蹤管理。多措并舉，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)手進(jìn)行腦卒中患者居家康復(fù)干預(yù)，既助力三級(jí)醫(yī)院通過社區(qū)醫(yī)院的位置優(yōu)勢(shì)做好出院后的延續(xù)服務(wù)，同時(shí)助力社區(qū)醫(yī)院借助三級(jí)醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)切實(shí)做好家庭簽約服務(wù)。上下級(jí)醫(yī)院互存互補(bǔ)的模式強(qiáng)化了照顧者和患者康復(fù)鍛煉的依從性和規(guī)范性，循序漸進(jìn)的康復(fù)效果增強(qiáng)了患者和照顧者的康復(fù)信心，提高了居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，醫(yī)護(hù)患聯(lián)系密切，增進(jìn)了感情，對(duì)照組反饋家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士沒能給予具體有效的幫助，試驗(yàn)組患者和照顧者對(duì)家庭簽約醫(yī)生和護(hù)士的滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。康復(fù)認(rèn)知和康復(fù)治療的依從性、康復(fù)效果試驗(yàn)組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

信息化醫(yī)聯(lián)體管理提升了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員腦卒中的預(yù)防、診治、康復(fù)能力。腦卒中康復(fù)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)不定期召開座談會(huì)，共同分享外出學(xué)習(xí)的先進(jìn)理念和方法，多學(xué)科多層次地吸納提升了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)化、整體性的治療理念和方法；為提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，家庭簽約醫(yī)生到神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院組織學(xué)術(shù)講座、康復(fù)治療技能演示等多學(xué)科的培訓(xùn)，“上輸下送”的培訓(xùn)模式提升了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員腦卒中康復(fù)的核心能力。且腦卒中工作群不僅方便上級(jí)指導(dǎo)下級(jí)解決患者康復(fù)中的疑難問題，且助力上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師全面地了解腦卒中預(yù)防、治療和康復(fù)實(shí)踐，避免其孤立于治療環(huán)節(jié)，有機(jī)地整合不僅達(dá)到腦卒中專業(yè)體系內(nèi)預(yù)防、治療和康復(fù)實(shí)踐的共識(shí)，且來自各級(jí)醫(yī)院的腦卒中案例治療經(jīng)驗(yàn)積累，也為科學(xué)研究和制訂臨床決策提供了第一手的證據(jù)材料。

有研究提出，落實(shí)好分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診難在基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力［13-14］?；谛畔⒒芾淼尼t(yī)聯(lián)體-家庭簽約協(xié)同管理模式下，醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療中心的合作逐漸增加，逐步提高了社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的?？扑刭|(zhì)和服務(wù)能力，醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及照顧者的共同努力，形成以家庭為單位、以社區(qū)管理為中心、醫(yī)院管理為指導(dǎo)的三位一體醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理模式，能有效地改善患者的遵醫(yī)行為，加強(qiáng)患者疾病自我管理能力，改善患者的健康結(jié)局。本研究只在3 個(gè)較大型的社區(qū)實(shí)施，社區(qū)數(shù)量較少，以后加強(qiáng)與周邊更多的社區(qū)中心合作，不斷完善聯(lián)動(dòng)管理，為腦卒中患者提供連續(xù)、系統(tǒng)、全面及全程的康復(fù)干預(yù)，從而形成一套科學(xué)、有效、可操作的符合我國實(shí)際情況的模式，為其他醫(yī)院和社區(qū)提供參考。