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    經(jīng)腋窩免充氣腔鏡下甲狀腺后入路切除術(shù)的效果分析

    2022-06-13 09:57:02劉一魁高嘉良方大正沈豐武倫周文波
    關(guān)鍵詞:腔鏡充氣鎖骨

    劉一魁,高嘉良,方大正,沈豐,武倫,周文波

    (1.錦州醫(yī)科大學(xué)國藥東風(fēng)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院,湖北 十堰 442002)

    甲狀腺癌是國內(nèi)發(fā)生率最高的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一,近年來呈上升趨勢[1]。甲狀腺癌的病理分型包括乳頭狀癌,濾泡狀癌,髓樣癌,未分化癌,其中尤以有甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)最常見。PTC的病理特點包括早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多中心性發(fā)生等特點,預(yù)后一般較好。手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后促甲狀腺素抑制治療是治療甲狀腺乳頭狀癌的核心手段。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及人們對術(shù)后美學(xué)效果要求的不斷提升,腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌逐漸成為患者最青睞的手術(shù)方式,在青年患者中尤為顯著。腔鏡甲狀腺手術(shù)由來已久,Miccoli[2]等于2000年成功完成了全球第一例甲狀腺癌腔鏡治療手術(shù);Bellantone[3]等于2002年借助腔鏡技術(shù),第一次對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)成功進行了清掃;韓國的Chung等[4]在2003年首次開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”,2016年浙江省腫瘤醫(yī)院的鄭昌銘教授團隊在國內(nèi)首次開展并改良此技術(shù),并進行全國推廣[5]。目前世界范圍內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)入路包含全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)、鎖骨上窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)等[6]。腔鏡甲狀腺能夠在確保手術(shù)切除效果前提下,更多的提高術(shù)后美觀性[7]。經(jīng)腋免充氣腔鏡下甲狀腺后入路切除術(shù)是一種新興的全腔鏡手術(shù),本研究以在我院接受手術(shù)治療的46例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象,觀察經(jīng)腋免充氣腔鏡下甲狀腺后入路治療單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2019年6月至2021年1月于我院接受治療的109例單側(cè)PTC患者,根據(jù)患者術(shù)前意愿,分為經(jīng)腋免充氣腔鏡組(46例)和開放組(63例)。腔鏡組中男性17例,女性29例,年齡(45.96±5.01)歲。開放組中男性15例,女性48例,年齡(53.43±5.61)歲。所有納入的病例均行單側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷為甲狀腺惡性腫瘤;(2)腫瘤直徑≤2 cm且超聲僅觀察到單側(cè)甲狀腺腺葉有腫瘤;(3)腔鏡組在告知中有轉(zhuǎn)開放術(shù)式的風(fēng)險,本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn),經(jīng)過患者及家屬同意并簽署同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腋窩手術(shù)史或頸部手術(shù)史;(2)術(shù)前淋巴結(jié)穿刺證實有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(3)侵犯鄰近器官如氣管、食管;(4)腫瘤位于胸骨后;(5)心肺功能異常不能耐受麻醉,所有患者術(shù)前喉鏡評估聲帶功能。

    1.2 手術(shù)方法

    經(jīng)腋免充氣腔鏡組:患者入手術(shù)室,行心電監(jiān)護,神經(jīng)監(jiān)測儀專用麻醉插管全麻成功后取平臥頭偏對側(cè)位,常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。取患側(cè)腋前線至腋中線切口約5 cm,并切口旁做5 mm腔鏡輔助口,電刀游離皮瓣,越過鎖骨,顯露胸鎖乳突肌,尋找胸骨頭與鎖骨頭之間的疏松間隙,游離胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭,上界至甲狀軟骨下緣水平,下界至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處,并用專用拉鉤懸吊胸骨頭,分離肩胛舌骨肌及帶狀肌群,注意保護頸內(nèi)動脈,暴露甲狀腺。用無損傷抓鉗提起甲狀腺,超聲刀分離甲狀腺外側(cè)至背側(cè),從甲狀腺后方尋找并顯露喉返神經(jīng)至入喉處,全程使用神經(jīng)檢測儀監(jiān)測喉返神經(jīng)功能。保留背側(cè)完整甲狀旁腺及其血供。顯露喉返神經(jīng),于喉返神經(jīng)前方預(yù)置小紗布條以減少神經(jīng)熱損傷,探查中央?yún)^(qū)多個淋巴結(jié),切除氣管前筋膜及氣管食管間脂肪淋巴組織,止血電極創(chuàng)面止血后,標(biāo)本送檢。在全程顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的基礎(chǔ)上,超聲刀游離切除患側(cè)甲狀腺腺葉,遵循腫瘤學(xué)無瘤原則,標(biāo)本切除后放入標(biāo)本袋并從腋窩切口完整取出,將取出的標(biāo)本立刻尋找有無意外切除的甲狀旁腺,若有旁腺,則移植到切口區(qū)的胸大肌中,甲狀腺標(biāo)本送檢。術(shù)中隨時調(diào)整拉鉤位置,已達(dá)到最佳的術(shù)野暴露。術(shù)區(qū)未見明顯活動性出血,溫?zé)釤o菌蒸餾水沖洗術(shù)腔,填充微纖維止血膠原,放置一次性使用術(shù)腔負(fù)壓吸引管引流,經(jīng)腋下皮膚引出。清點器械紗布無誤后可吸收線及皮膚縫合器逐層縫合切口,術(shù)后以彈力繃帶適當(dāng)壓迫隧道以減少出血并利于皮瓣愈合?;颊咔逍押蟀卜挡》?。

    開放組:取胸骨上窩上方2 cm沿頸橫紋作長約5 cm切口切開皮膚、電刀切開頸闊肌,游離皮瓣,縱行切開頸白線,牽開舌骨下肌群顯露雙側(cè)甲狀腺,神經(jīng)剝離子分離患側(cè)甲狀腺外側(cè),離斷中靜脈。沿環(huán)甲間隙分離出患側(cè)甲狀腺上動、靜脈并離斷。同法處理甲狀腺下動、靜脈。于喉返神經(jīng)上方銳性分離腫瘤組織,沿甲狀腺外科被膜外分離甲狀腺致氣管前方,切除患側(cè)甲狀腺及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。沖洗術(shù)區(qū)未見活動性出血,填塞微纖維止血膠原于手術(shù)創(chuàng)面。放置術(shù)腔引流管引流。清點器械紗布無誤后,逐層縫合切口。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料用%表示,采用χ2/Fisher檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)后一般情況

    患者術(shù)后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。腔鏡組均在完全腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)開刀病例,患者對術(shù)后切口美學(xué)效果滿意度高。兩組在患者年齡、手術(shù)時間及術(shù)后第一天引流量上有統(tǒng)計學(xué)意義,術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

    表1 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組患者臨床指標(biāo)比較

    2.2 并發(fā)癥

    腔鏡組術(shù)后有1位患者發(fā)生短暫聲音嘶啞,開放組有3位患者發(fā)生。兩組均無患者發(fā)生手足抽搐、口角麻木不適。腔鏡組有15名(30.43%)患者發(fā)生感覺異常,訴鎖骨周圍皮膚感覺減退,考慮為鎖骨上神經(jīng)保護不佳引起,該癥狀對患者術(shù)后穿衣、進食、做家務(wù)、進行體育鍛煉等日常生活活動無明顯不良影響,在隨后的3~9個月隨訪中,該15名感覺異?;颊甙Y狀明顯緩解或消失。開放組18名患者訴做吞咽動作時,感覺異常,但不影響進食、飲水。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

    表2 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組患者臨床并發(fā)癥比較

    2.3 兩組術(shù)后切口滿意度比較

    腔鏡組患者滿意度高于開放組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(45/46):(52/63),χ2=10.34,P=0.006],見表3。

    表3 經(jīng)腋免充氣腔鏡組與開放組滿意度對比

    3 討 論

    伴隨更加精良的超聲設(shè)備投入臨床使用以及人們對體檢的重視,越來越多的年輕人被檢查出患有甲狀腺結(jié)節(jié),并隨著進一步的甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查發(fā)現(xiàn)其中一部分患者為甲狀腺惡性腫瘤。國內(nèi)外相關(guān)指南指出,為了更好的預(yù)后效果,接受手術(shù)治療是必經(jīng)之路。

    喉返神經(jīng)的保護是手術(shù)成功與否的重要參考指標(biāo)[8-9]。單側(cè)神經(jīng)損傷會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,雖在一定程度上可由對側(cè)喉返神經(jīng)代償,但依舊無法恢復(fù)到患者原有的聲音,使得患者生活質(zhì)量下降。喉返神經(jīng)走行于甲狀腺背側(cè)的氣管食管溝,位置較深,這是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的重要原因之一。研究表明[10-12]腔鏡甲狀腺手術(shù),可以給術(shù)者帶來更好的視野、更高的清晰度。該術(shù)式從側(cè)方進觀察鏡,建立好操作腔后,從甲狀腺的側(cè)后方開始解剖,在腔鏡的優(yōu)勢作用下,該方法可以比較順利的尋找到喉返神經(jīng),在直視喉返神經(jīng)的前提下,進行患側(cè)甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃可以極大減少其被損傷的可能性。尤其是行左側(cè)甲狀腺腺葉切除時,對于走行更深的左側(cè)喉返神經(jīng)而言,該術(shù)式帶來的優(yōu)勢更加明顯,我們的研究中,僅2.17%(1/46)的患者出現(xiàn)術(shù)后短暫聲音嘶啞的表現(xiàn)。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)會在脖子上留下明顯的疤痕,對患者術(shù)后的個人形象、生活方式及工作狀態(tài)都會產(chǎn)生嚴(yán)重影響[13],尤其是年輕患者。我們的研究發(fā)現(xiàn)選擇腔鏡手術(shù)的患者平均年齡更小,說明年輕患者對術(shù)后的頸部瘢痕更加在意。有研究表明[14],如果治療后,患處幾乎沒有可見的疤痕,患者更容易恢復(fù)到病前生活狀態(tài),達(dá)到更高的術(shù)后生活質(zhì)量。該而術(shù)式的切口隱匿于腋下,穿著常規(guī)的上衣可以起到完全遮擋傷口的作用,可以還給病人一個“無痕頸部”,這使得其備受年輕職場患者的青睞。但對兩組患者術(shù)后切口滿意度的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),實際差異并不是很大,考慮一方面原因可能是術(shù)前根據(jù)患者意愿分組,從而導(dǎo)致沒有較高術(shù)后美觀效果要求患者的評分削弱了腔鏡組在這方面的優(yōu)勢;另一方面的原因,工作中發(fā)現(xiàn)許多患者是考慮經(jīng)濟方面的原因而選擇了開放手術(shù),從而接受了頸部瘢痕,這是值得以后的研究注意的。

    同樣該術(shù)式也存在一些不足。首先,該術(shù)式需要建立較長的皮下隧道[15],相比于開放手術(shù),該術(shù)式手術(shù)時間更長,隧道的建立會引起術(shù)后引流液明顯增多,延長了拔管的時間,增加了潛在的引流管感染風(fēng)險。其次,在隧道建立的過程中,雖利用的是人體的皮膚與肌肉間的自然間隙,仍會在分離過程中導(dǎo)致皮膚感覺神經(jīng)末梢的損傷[16],這與我們的研究一致,我們的研究發(fā)現(xiàn)有大約三分之一的患者術(shù)后會出現(xiàn)鎖骨區(qū)皮膚感覺障礙。因為是側(cè)方進觀察鏡,視野有限,僅適于單側(cè)甲狀腺病變,因此在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性。

    4 結(jié) 論

    綜上所述,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,經(jīng)腋免充氣腔鏡甲狀腺后入路手術(shù)是一種將頸部的手術(shù)切口轉(zhuǎn)移為隱蔽的腋下切口的術(shù)式,既達(dá)到了甲狀腺癌根治的效果,又維持了術(shù)后頸部皮膚的完整、美觀,值得臨床應(yīng)用推廣。

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