2018—2020年革蘭氏陰性菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

陳姝羽，邢淄鈞，柴文戍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

抗生素使用數(shù)十年，是臨床上使用最多的藥物之一。由于早期抗生素的不規(guī)律使用造成很多病原菌對(duì)現(xiàn)有多種藥物產(chǎn)生較高耐藥性，呈現(xiàn)低效能或完全失去活性狀態(tài)，嚴(yán)重威脅著人們的生命及生活質(zhì)量。然而細(xì)菌耐藥受地區(qū)經(jīng)濟(jì)、百姓認(rèn)知程度、用藥強(qiáng)度、用藥頻率等多重因素影響，同一細(xì)菌在各個(gè)國家、地區(qū)、醫(yī)院的耐藥率均存在很大差異，因此仔細(xì)調(diào)研及合理分析應(yīng)用我院的耐藥菌監(jiān)測(cè)會(huì)減輕臨床工作難度及減少患者住院花費(fèi)、減短住院時(shí)間、降低患者死亡率。本研究報(bào)道2018—2020年度撫順礦務(wù)局總醫(yī)院G-耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，以便更高效且準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床醫(yī)師抗生素的選用，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減少耐藥細(xì)菌的發(fā)生、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2018年1月至2020年12月從撫順礦務(wù)局總醫(yī)院臨床分離的革蘭氏陰性菌株并去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株[2]。本研究通過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬同意并簽署同意書。

1.2 儀器和抗菌藥物

BD Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)，抗菌藥物的品種詳見文中表格所列。

1.3 藥敏試驗(yàn)和質(zhì)量控制

按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行，藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株有大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)。質(zhì)控方案參照2020CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 菌株收集情況

共分離出非重復(fù)革蘭氏陰性菌3485株，其中埃希菌屬1433株(41.1%)，克雷伯菌屬664株(19.1%)，假單胞菌屬501株(14.4%)，不動(dòng)桿菌屬310株(8.9%)，腸桿菌屬195株(5.6%)，變形菌屬121株(3.5%)。

2.2 抗菌藥物對(duì)腸桿菌科的敏感率及耐藥率分析

抗菌藥物對(duì)大腸埃希菌(Eco)、肺炎克雷伯菌(Kpn)、產(chǎn)氣腸桿菌(Eae)、陰溝腸桿菌(Ecl)、弗勞地檸檬酸桿菌(Cfr)的細(xì)菌敏感率及耐藥率的數(shù)據(jù)見表1。抗菌藥物對(duì)沙雷菌(Sma)、奇異變形菌(Pmi)、摩根摩根菌(Mmo)、沙門菌屬(Sal)的細(xì)菌敏感率及耐藥率的數(shù)據(jù)見表2。

表1 抗菌藥物對(duì)Eco、Kpn、Eae、Ecl、Cfr的敏感率及耐藥率(%)

表2 抗菌藥物對(duì)Sma、Pmi、Mmo、Sal的細(xì)菌敏感率及耐藥率(%)

對(duì)于腸桿菌科細(xì)菌，整體敏感率高于80%的藥物依次為美羅培南(98%)、亞胺培南(94.7%)、哌拉西林/他唑巴坦(86.5%)、頭孢吡肟(85.1%)、頭孢他啶(81.6%)。阿米卡星對(duì)除沙門菌屬外的8種腸桿菌科細(xì)菌來講，整體敏感率高達(dá)97.9%，對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌及弗勞地檸檬酸桿菌的敏感率甚至高達(dá)100%。阿莫西林/克拉維酸對(duì)其所測(cè)菌株敏感率也高達(dá)84.5%。莫西沙星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌均表現(xiàn)為不敏感(敏感率均為0%)。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物呈現(xiàn)不同的耐藥率依次為：枸櫞酸菌屬、摩根菌屬、沙門菌屬0%；大腸埃希菌0.55%；陰溝腸桿菌1.8%；奇異變形桿菌2.6%；肺炎克雷伯菌3.3%；產(chǎn)氣腸桿菌4.4%；沙雷菌屬5.2%。

2018—2020年，肺炎克雷伯菌、亞胺培南、美羅培南耐藥率呈持續(xù)上升趨勢(shì)(分別為1.9%和2.4%、2.7%和2.7%、5%和5.8%)，撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間培養(yǎng)出大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性率分別為20.0%、9.0%。肺克ESBLs發(fā)生率明顯低于大腸埃希菌，因而對(duì)青霉素類、第一至第四代頭孢菌素以及ATM、CHL、TCY、SXT敏感率高于大腸埃希菌[3]。產(chǎn)氣腸桿菌其對(duì)第三代頭孢菌素及β內(nèi)酰胺類藥物敏感率高于肺炎克雷伯菌，但對(duì)喹諾酮類、氨基糖苷類及磺胺類敏感率低于肺炎克雷伯菌[4]。

腸桿菌屬和枸櫞酸菌屬對(duì)抗菌藥物的抗菌活性類似，弗勞地檸檬酸桿菌對(duì)喹諾酮類、CHL、TCY、SXT的敏感性略低于腸桿菌屬。細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素及ATM耐藥率多在20%～50%；對(duì)第四代頭孢菌素、酶抑制劑復(fù)方制劑、喹諾酮類多在10%～20%；碳青霉烯類耐藥率低于5%。其他類測(cè)定藥物中，AMK、GEN均有較好抗菌活性，敏感率均高于80%。

沙雷菌、奇異變形菌、摩根摩根菌對(duì)β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類及以CAZ、FEF為代表的第三、四代頭孢菌素等抗生素具有較好的敏感性，細(xì)菌耐藥率多低于10%；對(duì)其他測(cè)定藥物敏感性不一，其中AMK對(duì)上述細(xì)菌均有較好抗菌活性，喹諾酮類和STX對(duì)沙雷菌作用較好。沙門菌屬對(duì)β內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、碳青霉烯類抗生素具有較好的敏感性[5]，但其對(duì)第一、二代頭孢菌素、氨基糖苷類和頭霉素可能在體外顯示活性，但臨床無效，不能報(bào)告為敏感。

2.3 抗菌藥物對(duì)腸桿菌科的敏感率及耐藥率分析

抗菌藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌(Aba)、銅綠假單胞菌(Pae)、嗜麥芽窄食單胞菌(Pma)、洋蔥伯克霍爾德菌(Pce)的細(xì)菌敏感及耐藥率數(shù)據(jù)，見表3。

表3 抗菌藥物對(duì)腸桿菌科的敏感率及耐藥率(%)

銅綠假單胞菌對(duì)β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類及喹諾酮類抗生素抗菌活性較好，對(duì)大多數(shù)被測(cè)藥物耐藥率低于20%。其對(duì)IPM耐藥率為9.4%。對(duì)AMK及GEN耐藥率低于5%。鮑曼不動(dòng)桿菌由于對(duì)大多數(shù)抗菌藥存在天然耐藥情況，因此對(duì)多數(shù)被測(cè)藥物耐藥率均高于60%。SXT對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌抗菌效果較好，敏感率高達(dá)97.3%及95%，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CAZ耐藥率為79.2%，兩種菌對(duì)其他測(cè)定藥物耐藥率均低于20%。

對(duì)于大腸埃希菌，來自成人的菌株細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類及喹諾酮類耐藥率顯著低于老年人(P<0.05)，余組間無明顯差異。來自兒童的菌株細(xì)菌對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率顯著高于老年人(P<0.05)。對(duì)于肺炎克雷伯菌，來自成人的菌株細(xì)菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率顯著低于老年人(P<0.05)，撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間共培養(yǎng)出兒童菌株6例，不足以代表，故未計(jì)入統(tǒng)計(jì)，見表4。

對(duì)于銅綠假單胞菌，成人與老年人之間無顯著差異，撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間共培養(yǎng)出兒童菌株12例。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌，來自成人的菌株細(xì)菌對(duì)其所測(cè)全部抗菌藥(頭孢噻肟除外)耐藥率明顯高于老年組，我院共培養(yǎng)出兒童菌株6例，見表5。

表4 不同年齡患者分離大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥菌數(shù)及耐藥率比較(株，%)

表5 不同年齡患者分離銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥菌數(shù)及耐藥率比(株，%)

3 討 論

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，旨在探究撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間真實(shí)的臨床分離的革蘭氏陰性菌株分布及分析耐藥情況趨勢(shì)變化，更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理且高效的應(yīng)用抗生素。然縱觀全國情況，2017—2018年耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告曾提示：腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌ESBLs的陽性檢出率為54.6%，較10年前最高值69.2%下降15%，較2015—2016年的數(shù)據(jù)(59.4%)，總體呈遞減態(tài)勢(shì)，但從全球監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)看，仍處于世界高位。撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間培養(yǎng)出大腸埃希菌ESBLs表型菌株286例，陽性檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國水平。全國肺炎克雷伯菌ESBLs表型檢出率從51.3%銳減至28.1%，雖低于歐美，但處于亞洲平均水平。撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌ESBLs表型菌株60例，陽性檢出率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國水平。撫順礦務(wù)局總醫(yī)院肺炎克雷伯菌ESBLs發(fā)生率明顯低于大腸埃希菌，因而對(duì)青霉素類、第一至第四代頭孢菌素以及ATM、GEN、TCY、SXT敏感率高于大腸埃希菌，與李耘等研究所得結(jié)論一致[6]。

2005—2019年期間，分離肺克對(duì)碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果顯示，耐藥率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其對(duì)IPM和MEM的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%迅速上升至2019年的25.3%和26.8%，2020年呈現(xiàn)略減少趨勢(shì)[7]，與撫順礦務(wù)局總醫(yī)院培養(yǎng)結(jié)果(分別為1.9%和2.4%：2.7%和2.7%：5%和5.8%)，雖趨勢(shì)相同但總體水平明顯低于全國三甲醫(yī)院平均水平。歐洲的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染均是導(dǎo)致死亡率上升最快的病原菌，這足以引起我們的高度重視，有研究表明，碳青霉烯類耐藥的肺克主要產(chǎn)KPC酶，而KPC酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，易在水平傳播引起院內(nèi)獲得性感染。對(duì)于腸桿菌科，阿米卡星近10年來抗菌活性好且穩(wěn)定。有研究表明陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌在臨床分離培養(yǎng)的細(xì)菌中所占比例為16.3%，僅次于肺炎克雷伯菌(42.3%)和大腸埃希氏菌(31.8%)。上訴種種表明撫順礦務(wù)局總醫(yī)院耐藥率雖低于全國平均水平，但仍不能松懈[8]。

非發(fā)酵菌中，中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究2017—2018年報(bào)告提示：銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)藥物耐藥率10年前趨于平穩(wěn)，氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率略有下降(MDR 31.8%，泛耐藥菌XDR 9.1%)。撫順礦務(wù)局總醫(yī)院3年間共檢出MDR 133株(26.5%)，XDR 4株(0.8%)，但仍有59株表現(xiàn)為可疑泛耐藥，由于撫順礦務(wù)局總醫(yī)院未對(duì)此進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)復(fù)檢，故暫未計(jì)入泛耐藥菌中。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)測(cè)定藥物耐藥率保持在較高水平，全部高于60%。對(duì)IPM耐藥率為65.4%，檢出MDR 218株(70.3%)，XDR 12株(3.9%)，193株表現(xiàn)為可疑泛耐藥，179株表現(xiàn)為可疑全耐藥(PDR)。臨床上對(duì)于該菌種，暫無十分有效的抗菌藥物，耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥問題主要是由于高表達(dá)D類0xA β內(nèi)酰胺酶引起的，現(xiàn)有ETX.2514(新型二氮二環(huán)[3.2.1]辛酮類DB0s抑制劑)不僅對(duì)A類和C類酶有抑制作用，還能有效抑制D類OXA碳青霉烯酶，這使得ETX.2514與舒巴坦聯(lián)用在多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染中也能表現(xiàn)出良好的療效，臨床上解決這類細(xì)菌的耐藥問題已經(jīng)指日可待[9]。

不同年齡中，成人組僅少部分藥物耐藥率低于老年組，與全國監(jiān)測(cè)情況相同。成人及老年人耐藥率高原因可能為病人年齡愈大，入院率高、抗生素使用率愈高，藥物可選擇壓力愈大，耐藥率越高[10-13]。由于撫順礦務(wù)局總醫(yī)院各科室對(duì)碳青霉烯類抗生素應(yīng)用及使用頻率的嚴(yán)格規(guī)范，耐碳青霉烯類的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的情況優(yōu)于全國平均水平。