數(shù)字化隨訪模式對(duì)肝硬化伴食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療患者預(yù)后的影響

周丹　施言　吳乾能　朱元東　謝欣城

[摘要] 目的 探討數(shù)字化隨訪模式對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療患者預(yù)后的影響。方法 選擇2019年1月至2020年6月在杭州市西溪醫(yī)院因肝硬化食管胃靜脈曲張進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=60）和對(duì)照組（n=60），試驗(yàn)組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加數(shù)字化管理平臺(tái)隨訪，對(duì)照組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加電話隨訪。在出院后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（3、6、12個(gè)月）比較兩組患者的胃鏡復(fù)查率、消化道再出血率、手術(shù)率、死亡率等的差異，以及在第12個(gè)月調(diào)查患者隨訪滿意率，焦慮與抑郁量表得分及非計(jì)劃再住院率的差異。結(jié)果 隨訪3、6個(gè)月時(shí)，兩組在消化道再出血率、手術(shù)率和死亡率方面比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在第12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組的再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)試驗(yàn)組的胃鏡復(fù)查率均高于對(duì)照組，且最終的隨訪滿意率得分高于對(duì)照組（P<0.05），焦慮與抑郁量表得分、非計(jì)劃再住院率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用數(shù)字化隨訪管理平臺(tái)可能降低肝硬化伴食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療后患者1年內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，互聯(lián)網(wǎng)的隨訪模式患者接受度更高，并可改變不良情緒。

[關(guān)鍵詞] 數(shù)字化;隨訪模式;肝硬化伴食管胃靜脈曲張;內(nèi)鏡下治療

[中圖分類號(hào)] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）14-0162-04

Effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices

ZHOU Dan? ?SHI Yan? ?WU Qianneng? ?ZHU Yuandong? ?XIE Xincheng

Department of Gastroenterology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To explore the effect of digital follow-up mode on the prognosis of patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices. Methods A total of 120 patients who underwent endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices in Xixi Hospital of Hangzhou from January 2019 to June 2020 were selected and randomly divided into the experimental group （n=60） and the control group （n=60）. The experimental group was discharged with conventional guidance plus digital management platform-based follow-up， while the control group was discharged with conventional guidance plus telephone follow-up. The differences in the rate of re-examination by gastroscopy， digestive tract rebleeding rate， surgery rate and mortality rate between the two groups were compared at 3 time points （3rd， 6th and 12th month） after discharge， and the differences in the satisfaction rate of patients with the follow-up， anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were investigated at the 12th month after discharge. Results There were no statistical differences between the two groups in the digestive tract rebleeding rate， surgery rate， and mortality rate at the 3rd and 6th months of follow-up （P>0.05）. In the 12th month， the rebleeding rate in the experimental group was statistically lower than that in the control group （P<0.05）. The rate of re-examination by gastroscopy was higher in the experimental group than that in the control group at all 3 time points of postoperative follow-up， and the final follow-up satisfaction score was higher than in the control group （P<0.05）. The anxiety and depression scale scores and unplanned rehospitalization rate were lower in the experimental group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of a digital follow-up management platform may reduce the risk of rebleeding within 1 year in patients who undergo endoscopic treatment for cirrhosis complicated by gastroesophageal varices， and the Internet-based follow-up mode is more acceptable to patients and may change their adverse emotions.B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

[Key words] Digital; Follow-up mode; Cirrhosis complicated by gastroesophageal varices; Endoscopic treatment

肝硬化是慢性肝病進(jìn)展的嚴(yán)重時(shí)期，尤其失代償期肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥，如腹腔積液、食管胃靜脈曲張出血、肝性腦病及肝細(xì)胞癌等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）是90%肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，首次出血的病死率高達(dá)20%～40%，即便應(yīng)用當(dāng)前推薦的治療方案，出血幸存者中50%～80%的患者會(huì)再次發(fā)生出血，病死率高達(dá)30%～70%，6周病死率20%，1年內(nèi)60%患者會(huì)再發(fā)出血[1]。內(nèi)鏡下治療不僅是診斷門(mén)靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法[2]。醫(yī)院的隨訪工作是疾病預(yù)防治療中不可缺少的重要部分。該研究針對(duì)肝硬化伴EGV內(nèi)鏡下治療患者，給予健康教育聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化管理平臺(tái)進(jìn)行隨訪，與傳統(tǒng)電話隨訪進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

追蹤并收集杭州市西溪醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心2019年1月至2020年6月行急診內(nèi)鏡下靜脈曲張止血治療或接受二級(jí)預(yù)防的患者[3-4]（包括經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）、經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射治療（endoscopic injection of tissue adhesive，EITA）、經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL），經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血術(shù)及其聯(lián)用）的臨床病例資料進(jìn)行前瞻性研究，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)鏡診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①有肝硬化合并食管胃靜脈曲張，肝功能為Child B級(jí)或 C級(jí);②緊急消化道出血或擬內(nèi)鏡下二級(jí)預(yù)防;③患者有電話或手機(jī)，且會(huì)使用微信、短信功能;④治療過(guò)程中依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因重大基礎(chǔ)疾病無(wú)法行內(nèi)鏡下治療者;②無(wú)法配合內(nèi)鏡下治療者。內(nèi)鏡治療操作均為內(nèi)鏡中心一位主任醫(yī)師執(zhí)行。收集的內(nèi)容包括患者一般資料、臨床癥狀、消化道出血情況、內(nèi)鏡下治療方式、治療后并發(fā)癥等。其中試驗(yàn)組男31例，女29例;平均年齡（53.23±5.23）歲;行EVL術(shù)6例，EITA術(shù)15例，EITA聯(lián)合EIS術(shù)20例，EITA聯(lián)合鈦夾止血術(shù)19例。對(duì)照組男32例，女28例;平均年齡（56.31±6.21）歲;行EVL術(shù)8例，EITA術(shù)16例，EITA聯(lián)合EIS術(shù)21例，EITA聯(lián)合鈦夾止血術(shù)15例。兩組患者的肝硬化病因、肝功能Child‐Pugh分級(jí)、內(nèi)鏡下治療方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均簽署臨床研究知情同意書(shū)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加數(shù)字化隨訪管理平臺(tái)隨訪，對(duì)照組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加電話隨訪。

試驗(yàn)組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加數(shù)字化平臺(tái)隨訪。數(shù)字化平臺(tái)功能涉及健康教育科普文章、隨訪管理計(jì)劃方案、問(wèn)卷調(diào)查及反饋、復(fù)診提醒等。平臺(tái)可定期向目標(biāo)患者發(fā)送肝硬化相關(guān)的科普文章，醫(yī)患雙方可在交流平臺(tái)進(jìn)行留言、反饋、互動(dòng)?；颊叱鲈汉?個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（3、6、12個(gè)月），由平臺(tái)推送短信或微信提醒患者及時(shí)來(lái)院復(fù)診，同時(shí)向患者或其家屬發(fā)送調(diào)查問(wèn)卷及不適信息反饋單，動(dòng)態(tài)掌握患者病情變化，調(diào)查術(shù)后的胃鏡復(fù)查、消化道再出血、再入院、手術(shù)及死亡情況。出院后第12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)調(diào)查患者及其家屬對(duì)數(shù)字化隨訪模式的滿意度，評(píng)估患者的焦慮與抑郁量表得分及非計(jì)劃再住院情況。

對(duì)照組予以出院常規(guī)指導(dǎo)加電話隨訪。術(shù)后隨訪時(shí)間和內(nèi)容與試驗(yàn)組一致。出院后第12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)調(diào)查患者及其家屬對(duì)隨訪的滿意度，患者的焦慮與抑郁量表得分及非計(jì)劃再住院情況。兩組患者若在隨訪過(guò)程中非計(jì)劃復(fù)診時(shí)間出現(xiàn)突發(fā)嘔血黑便等消化道出血情況，均及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員住院復(fù)診治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪術(shù)后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)期間胃鏡復(fù)查率、消化道再出血率、手術(shù)率、死亡率，以及第12個(gè)月調(diào)查患者隨訪滿意率（本研究的隨訪滿意度量表[6]內(nèi)容包括隨訪便捷性、內(nèi)容全面性、咨詢反饋3個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[7]，分值1～5分，分值越高，滿意率越高）、焦慮與抑郁量表得分[8][采用self-rating anxiety scale（SAS）和self-rating depression scale（SDS）]評(píng)估患者的焦慮、抑郁情況，其中SAS量表包括焦慮、害怕、驚恐、發(fā)瘋感、不幸預(yù)感、手足顫抖、軀體疼痛、乏力、靜坐不能、心慌、頭昏、暈厥感、呼吸困難、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿意頻數(shù)、多汗、潮紅、睡眠障礙、惡夢(mèng)20個(gè)條目。SDS量表由情緒沮喪、早晨心情不好、要哭想哭、夜間睡眠不好、吃飯不好、性功能不正常、體重減輕、便秘、心跳加快、疲勞、頭腦不清楚、做事有困難、坐臥不能、未來(lái)無(wú)希望、容易激怒、不容易做決定、自己無(wú)用、生活有意義、別人過(guò)得更好、不喜愛(ài)20個(gè)條目構(gòu)成，均采用4級(jí)評(píng)分制，原始分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即為焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分即為抑郁）、非計(jì)劃再住院率（即記錄兩組患者出院后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)以外的再住院率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kol -mogorov檢驗(yàn)連續(xù)變量，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的胃鏡復(fù)查率比較

本課題隨訪12個(gè)月期間，共失訪退出7例，其中試驗(yàn)組因死亡退出3例，對(duì)照組因死亡退出4例，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3、6和12個(gè)月的胃鏡復(fù)查率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的消化道再出血率、手術(shù)率、死亡率比較

隨訪術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，兩組均無(wú)死亡患者，在消化道再出血率、手術(shù)率、死亡率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在隨訪術(shù)后12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組死亡3例，對(duì)照組死亡4例，試驗(yàn)組的消化道再出血率低于對(duì)照組（χ²=3.957，P=0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因兩組手術(shù)及死亡病例數(shù)較少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者隨訪滿意率，焦慮與抑郁量表得分和非計(jì)劃再住院率的比較

隨訪12個(gè)月后，試驗(yàn)組隨訪滿意率高于對(duì)照組，而焦慮與抑郁量表得分、非計(jì)劃再住院率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨訪是醫(yī)院對(duì)疾病預(yù)防治療中不可缺少的重要部分。社會(huì)的進(jìn)步也讓醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，對(duì)出院患者展開(kāi)隨訪工作能增加醫(yī)患之間的交流和互動(dòng)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。隨著互聯(lián)網(wǎng)的極速發(fā)展，開(kāi)發(fā)醫(yī)院信息電子化隨訪管理系統(tǒng)[9]已經(jīng)成為增加醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要方式，但傳統(tǒng)的隨訪方式，因?yàn)橘M(fèi)時(shí)費(fèi)力、隨訪工作效率低、準(zhǔn)確性差、管理相對(duì)混亂、隨訪質(zhì)量不高，已經(jīng)不能滿足醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際隨訪管理需求。基于大數(shù)據(jù)時(shí)代，本研究從互聯(lián)網(wǎng)隨訪模式出發(fā)，建立數(shù)字化隨訪管理模式來(lái)探究肝硬化伴EGV內(nèi)鏡下治療患者預(yù)后的影響。

肝硬化伴EGV患者最嚴(yán)重并發(fā)癥就是消化道大出血[10]，2018年EASL臨床實(shí)踐指南[11]明確指出，預(yù)防和控制并發(fā)癥是目前提高失代償期肝硬化患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的主要措施。有研究發(fā)現(xiàn)EVL、EIS、EITA等治療[12]可降低靜脈曲張出血發(fā)作及死亡的危險(xiǎn)，而規(guī)律內(nèi)鏡隨訪，連續(xù)內(nèi)鏡治療2～3次，可有效緩解靜脈曲張程度，降低再出血病死率。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者出院后3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的胃鏡復(fù)查率，以及術(shù)后12個(gè)月消化道再出血率低于對(duì)照組。但較短的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，再出血率、手術(shù)率和死亡率無(wú)明顯差異，可能與基于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化管理平臺(tái)隨訪，患者從被動(dòng)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)參與模式有關(guān)。傳統(tǒng)的電話隨訪模式，醫(yī)護(hù)不能準(zhǔn)確的對(duì)患者病情評(píng)估并進(jìn)行有效干預(yù)。本研究通過(guò)微信鏈接數(shù)字化隨訪平臺(tái)，醫(yī)護(hù)一體建立肝硬化內(nèi)鏡下曲張靜脈治療患者出院隨訪模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)與患者在交流區(qū)進(jìn)行不受時(shí)間、空間限制的互動(dòng)，便于患者空閑時(shí)查看、詢問(wèn)和反饋信息。該系統(tǒng)中的微信短信提醒模式，定期發(fā)送提醒胃鏡復(fù)查和門(mén)診復(fù)診信息，內(nèi)容更加準(zhǔn)確、詳細(xì)，如此將患者的隨訪從被動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)參與，提升積極性，利于降低胃鏡隨訪復(fù)查的缺失，并提高了患者隨訪滿意度。伴隨患者的接受程度高的情況下，胃鏡復(fù)查依從性更好，在完善胃鏡、門(mén)靜脈CTV等檢查后[13-15]，醫(yī)生能夠及時(shí)地評(píng)估殘留血管、新生血管情況，確定是否需要再次補(bǔ)充治療，利于減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，且這可能需要患者較長(zhǎng)時(shí)間規(guī)律隨訪復(fù)診才能得到最大獲益。符合王敏[16]研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律復(fù)查胃鏡，并進(jìn)行補(bǔ)充治療可有效降低患者靜脈曲張復(fù)發(fā)率、再出血率和死亡率。也與馬曉君[17]、王培正等[18]研究報(bào)道的結(jié)論保持一致。

本研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月后，試驗(yàn)組的隨訪滿意率高于對(duì)照組，而焦慮與抑郁量表得分、非計(jì)劃再住院率低于對(duì)照組。分析其可能原因：實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化管理平臺(tái)能針對(duì)性的統(tǒng)計(jì)患者個(gè)性化數(shù)據(jù)，互動(dòng)交流區(qū)拓寬醫(yī)患的交流渠道，實(shí)時(shí)方便患者反饋病情并給予針對(duì)性指導(dǎo)。同時(shí)后臺(tái)定期向患者微信推送科普文章，從而讓患者提高自身對(duì)肝硬化疾病的認(rèn)識(shí)，知曉食管胃靜脈曲張等并發(fā)癥的危害，重視平時(shí)的生活飲食習(xí)慣，幫助患者理性就醫(yī)，從而降低非計(jì)劃性住院情況。而采用傳統(tǒng)電話隨訪模式，無(wú)法實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地的便捷性，同時(shí)醫(yī)患雙方交流的時(shí)間、內(nèi)容準(zhǔn)確完整性受限，因而導(dǎo)致對(duì)照組的隨訪滿意度相對(duì)不高。而有研究顯示，肝硬化失代償期病人半數(shù)會(huì)合并有焦慮與抑郁等心理癥狀[19-20]，可能與患者疼痛、腹腔積液伴腹脹、睡眠障礙，反復(fù)消化道出血、肝性腦病等有關(guān)，本研究通過(guò)數(shù)字化管理平臺(tái)隨訪，患者得到醫(yī)護(hù)個(gè)性化的指導(dǎo)，積極溝通病情，患者得到了專業(yè)性的個(gè)性化指導(dǎo)，對(duì)自身疾病更加深入的了解，加強(qiáng)自我保健能力，減少患者焦慮抑郁等不良情緒的發(fā)生。而本研究?jī)山M患者手術(shù)率、死亡率比較無(wú)明顯差異，可能與樣本量不足，手術(shù)治療例數(shù)、死亡數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于肝硬化并發(fā)EGV的患者，積極予以內(nèi)鏡下治療后也要注意規(guī)律隨訪和胃鏡下復(fù)查。本研究提示，數(shù)字化隨訪對(duì)加強(qiáng)患者宣教、提高隨訪期間胃鏡復(fù)查及復(fù)診依從性具有重要意義，可能降低EGV內(nèi)鏡下治療患者的再出血的風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。互聯(lián)網(wǎng)+的隨訪模式將是臨床醫(yī)生隨訪工作中重要的一部分。

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（收稿日期：2021-11-02）B89C3722-7C1D-4484-8EAB-33FC4C112086