夾脛推肘牽膝手法聯(lián)合溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效研究

唐君

[摘要] 目的 探討夾脛推肘牽膝手法聯(lián)合溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其對(duì)于患者血清炎性細(xì)胞因子的影響。 方法 選取杭州市中醫(yī)院2018年3月至2020年6月間接收的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中隨機(jī)選取92例作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=46）與對(duì)照組（n=46），對(duì)照組采用溫針灸進(jìn)行治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)之上使用夾脛推肘牽膝手法進(jìn)行治療，比較兩組治療效果及對(duì)血清炎性細(xì)胞因子影響。 結(jié)果 觀察組治療總有效率（93.48%）高于對(duì)照組（80.43%），觀察組WOMAC評(píng)分為（25.62±3.04）分，低于對(duì)照組的（36.54±3.62）分，觀察組VAS評(píng)分為（1.36±0.34）分，低于對(duì)照組的（3.84±1.13）分，觀察組IL-1為（114.13±24.39）ng/L，低于對(duì)照組的（136.45±25.28）ng/L，觀察組TNF-α為（323.02±45.72）ng/L，低于對(duì)照組的（361.21±61.53）ng/L，觀察組MMP-3為（77.21±8.13），低于對(duì)照組的（106.59±9.76），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 夾脛推肘牽膝聯(lián)合溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎相比于單獨(dú)使用溫針灸具有更為良好的療效，可有效降低血清炎癥因子水平，改善患者膝功能。

[關(guān)鍵詞] 夾脛推肘牽膝;溫針灸;膝骨關(guān)節(jié)炎;血清炎性細(xì)胞因子

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）13-0153-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of tibial clipping， elbow pushing and knee pulling method combined with warm acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis and its influence on patients' serum inflammatory factors. Methods A total of 92 patients with knee osteoarthritis treated in our hospital from March 2018 to June 2020 were randomly selected. They were divided into the observation group （46 patients） and the control group （46 patients） using random number method. The control group were treated with warm acupuncture and moxibustion， while the observation group were treated with tibial clipping， elbow pushing and knee pulling method combined with warm acupuncture and moxibustion. The therapeutic effect and influence on serum inflammatory factors were compared between the two groups. Results The total effective rate of treatment of the observation group （93.48%） was higher than that of the control group （80.43%）. The WOMAC score of the observation group （25.62±3.04）points was lower than that of the control group （36.54±3.62）points.The VAS score of the observation group （1.36±0.34）points was lower than that of the control group （3.84±1.13）points. The level of IL-1 in the observation group （114.13±24.39） ng/L was lower than that in the control group （136.45±25.28） ng/L. The level of TNF-α in the observation group （323.02±45.72） ng/L was lower than the that in the control group （361.21±61.53） ng/L. The level of MMP-3 in the observation group （77.21±8.13） was lower than that in the control group （106.59±9.76）.There were statistically significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion In the treatment of knee osteoarthritis， tibial clipping，elbow pushing and knee pulling method combined with warm acupuncture and moxibustion has a better therapeutic efficacy than warm acupuncture and moxibustion alone.It can effectively reduce levels of serum inflammatory factors and improve knee function in patients.

[Key words] Tibial clipping， elbow pushing and knee pulling; Warm acupuncture and moxibustion; Knee osteoarthritis; Serum inflammatory factors

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)退行性病癥，其病因較為復(fù)雜，當(dāng)前尚未探明，多認(rèn)為與年齡增長(zhǎng)、體重過(guò)高、勞損過(guò)度、意外損傷等有關(guān)，其患者以中老年群體居多，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，且多在勞累休息后發(fā)作，癥狀較輕時(shí)經(jīng)活動(dòng)后疼痛即可消解，但于活動(dòng)之后疼痛又會(huì)復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)僵硬也是常見(jiàn)癥狀，常于關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位時(shí)發(fā)作[1]。中醫(yī)治療KOA的方法以溫針灸為主，其在緩解臨床癥狀，延緩病情發(fā)展的療效已得到臨床證明，但并不能從根本上治療KOA[2]。中醫(yī)認(rèn)為KOA是因寒氣及濕氣入侵人體，導(dǎo)致靜脈不同、氣血滯凝所致，因此治療需以疏通脈絡(luò)為主，推拿作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一，其具有疏通脈絡(luò)，改善人體血液循環(huán)的作用，可用于治療KOA[3]。夾脛推肘牽膝法為詹強(qiáng)教授創(chuàng)立的用于治療KOA的推拿手法，可與溫針灸聯(lián)合使用。本研究將探討夾脛推肘牽膝法聯(lián)合溫針灸治療KOA的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取杭州市中醫(yī)院2018年3月至2020年6月間接收的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中隨機(jī)選取92例作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各46例。觀察組男19例，女27例，年齡38～72歲，平均（58.04±4.35）歲，病程3個(gè)月～14年，平均（5.74±2.33）年。對(duì)照組男21例，女25例，年齡43～74歲，平均（57.32±5.03）歲，病程6個(gè)月～15年之間，平均（6.02±2.04）年?；颊呔鶠閱蝹?cè)膝關(guān)節(jié)病變。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016LH002）。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)癥候鑒別診斷學(xué)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部冷痛重著、轉(zhuǎn)則不利，陰雨天加重。②符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作、X線片顯示站立時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化。③全程配合治療。④近1個(gè)月未接受其他方案治療。⑤知情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有急性傳染病、骨髓炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎患者;②處于經(jīng)期婦女及妊娠3個(gè)月以上孕婦;③合并有急性闌尾炎、腹膜炎患者;④合并有心臟、腎臟、肝臟、肺功能衰竭或身體過(guò)分虛弱者;⑤合并有其他骨折疾病;⑥存在精神障礙者;⑦存在出血傾向或血液病者。

1.3 方法

對(duì)照組使用溫針灸治療，針灸針選用華佗牌一次性針灸針[蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2270864號(hào)]，其型號(hào)分別為1.5寸及2寸，艾柱則選用同仁堂艾柱（南京同仁堂藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020034）。取穴以阿是穴、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、血海、梁丘作為主穴，以足三里、懸鐘、大椎作為配穴。開(kāi)始針灸前需對(duì)針灸針進(jìn)行常規(guī)消毒處理，將針刺入主穴穴位，待得氣后將艾柱套于針柄之上進(jìn)行溫針灸，艾柱與皮膚間距離需控制在2～3 cm之間，待艾柱燃盡、針上余熱消失后取針，配穴僅平補(bǔ)平瀉，無(wú)需艾柱，留針時(shí)間為30 min。為防止對(duì)患者造成燙傷，需在針身上套一層硬紙板。1次/d，持續(xù)治療1個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)之上使用夾脛推肘牽膝法。首先需將患者以俯臥位放置，醫(yī)者需站于患者患側(cè)位置，于患者大腿及小腿處實(shí)施滾法、按揉法、拿法等以放松患者下肢后側(cè)肌群，來(lái)回?cái)?shù)次，直至患者局部皮膚有微紅，有微熱感。隨后讓患者屈髖屈膝并倚靠于病椅之上，醫(yī)者則十指交叉，雙手掌根分別放入患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，抱揉兩膝膝關(guān)節(jié)腫脹處、內(nèi)外側(cè)副韌帶及周?chē)∪?，進(jìn)行近端點(diǎn)穴與遠(yuǎn)端點(diǎn)穴，近端點(diǎn)穴包含雙膝眼、風(fēng)市、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里等，遠(yuǎn)端點(diǎn)穴包含昆侖、懸鐘、太溪、三陰交等穴位，需點(diǎn)穴至患者有酸脹感。點(diǎn)穴結(jié)束后將患者以仰臥位放置，并讓其屈膝15°，醫(yī)者需一手放于患者膝關(guān)節(jié)正上方，使用該手掌對(duì)側(cè)腋部夾住患者小腿，手掌于患者膝關(guān)節(jié)下方穿過(guò)并放于對(duì)側(cè)上肢肘部并推動(dòng)肘部，使患者膝部向前運(yùn)動(dòng)，隨后使用夾持的腋部向后進(jìn)行牽伸。最后醫(yī)者需以一手握住患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一手則托住患者膝腘窩，兩手相互用力讓患者進(jìn)行屈伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，此動(dòng)作需持續(xù)10次。每次治療時(shí)間為20 min左右，1次/d，每周5次，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療療效，療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病癥療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]：痊愈為疼痛癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)至正常水平;顯效為疼痛癥狀明顯改善，在進(jìn)行部分關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)感受輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有明顯改善;有效為疼痛癥狀有所改善，在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)仍存在疼痛感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有一定改善;無(wú)效為疼痛癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限均無(wú)明顯改善。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

觀察兩組患者治療前后臨床癥狀變化情況。使用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分量表（the western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index，WOMAC）[7]及視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]進(jìn)行評(píng)估。WOMAC包含疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)三大內(nèi)容，共24個(gè)項(xiàng)目，總分為96分，分?jǐn)?shù)越高則患者癥狀越嚴(yán)重。VAS評(píng)分為0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表極度疼痛，分?jǐn)?shù)越高則患者疼痛程度越嚴(yán)重。

觀察兩組患者血清炎性細(xì)胞因子，于治療前后患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取其靜脈血并在離心后提取血清。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)血清進(jìn)行檢驗(yàn)，觀察其白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）變化情況，試劑盒均購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

兩組患者臨床癥狀經(jīng)治療后均有所改善，觀察組WOMAC評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清炎癥因子比較

觀察組血清炎性細(xì)胞因子指數(shù)均低于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究認(rèn)為中醫(yī)里，KOA屬于“骨痹”“痹證”一類(lèi)，是因人體被寒氣、濕邪氣入侵導(dǎo)致經(jīng)脈不順，氣血不暢所導(dǎo)致，以患膝疼痛、常有酸痛感為主癥，在遇冷時(shí)疼痛會(huì)進(jìn)一步加重，局部關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)腫脹情況，其治療需以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)散寒為主[9]。溫針灸是中醫(yī)中用于治療KOA的常用方法之一，其是將針刺與艾灸結(jié)合的一種方法，也就是在留針過(guò)程之中，將艾絨搓成團(tuán)狀并裹在針柄上點(diǎn)燃，利用針體將熱力傳入穴位之中[10]。此方法最早見(jiàn)于《傷寒論》，但其中具體方法記載不詳，至明朝時(shí)期開(kāi)始盛行，在《針灸聚英》《針灸大成》等文獻(xiàn)中均有記載，近代溫針灸的具體方法已經(jīng)有較大改進(jìn)，且適應(yīng)病癥也更為廣泛[11]。溫針灸刺激穴位多為體穴、阿是穴，溫針灸具體操作方法為使用1.5寸以上毫針刺入穴位得氣之后，于留針過(guò)程中將艾絨裹于針柄之上，艾絨需距離皮膚2 cm左右，由下端點(diǎn)燃施灸。近年多使用艾柱進(jìn)行溫針灸，方法極為簡(jiǎn)便，僅需將艾柱點(diǎn)燃后插于針柄之上，燃燒30 min左右即可[12]。

本次治療所取穴位中，阿是通過(guò)經(jīng)絡(luò)與人體臟腑相連，是治病最佳刺激點(diǎn)，內(nèi)膝眼可治療膝關(guān)節(jié)酸痛，犢鼻可通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒，陰陵泉可排滲脾濕，血海可活血化瘀，梁丘可通經(jīng)利節(jié)、和胃止痛，足三里可燥化脾濕，懸鐘可泄膽火、舒筋脈，大椎可清熱解表，使用溫針灸對(duì)以上穴位的刺激可舒筋活絡(luò)、活血化瘀、燥化脾濕，達(dá)到緩解KOA癥狀的效果[12]。推拿可通過(guò)揉按、拿、滾等手法推拿調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，從而達(dá)到祛瘀消腫、疏通活絡(luò)、消除腫脹的目的，可增加患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉收縮力，降低膝關(guān)節(jié)平時(shí)所受壓力，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能[13-16]。夾脛推肘牽膝法屬于推拿方法，其為詹強(qiáng)教授所創(chuàng)，專(zhuān)門(mén)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，其可活血通絡(luò)、舒筋散寒，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力平衡，加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物組織修復(fù)，同時(shí)可接解除關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[17-21]。

本研究中，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組。兩組患者臨床癥狀經(jīng)治療后均有所改善，觀察組WOMAC評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組?？梢?jiàn)溫針灸通過(guò)對(duì)穴位的刺激及溫?zé)岽碳た捎行Ц纳凭植垦貉h(huán)，緩解患者病癥，夾脛推肘牽膝法則通過(guò)對(duì)患者患側(cè)膝部周?chē)娜喟?、點(diǎn)、擦等手法，改善膝周?chē)貉h(huán)，從而加速關(guān)節(jié)腔內(nèi)內(nèi)容物組織的修復(fù)，同時(shí)還具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，兩者可相互作用，共同加快KOA患者的恢復(fù)。觀察組血清炎性細(xì)胞因子指數(shù)均低于對(duì)照組。血清炎性細(xì)胞因子在KOA病情發(fā)展中有重要地位，其可降解關(guān)節(jié)軟骨，推動(dòng)KOA的病情發(fā)展，溫針灸聯(lián)合夾脛推肘牽膝法可減輕患者的疼痛閾值，從而抑制炎癥刺激，并加快人體內(nèi)新陳代謝，抑制局部炎性物質(zhì)的產(chǎn)生[22-23]，可有效降低患者血清中炎性細(xì)胞因子含量，從而改善KOA病情狀況。

綜上所述，夾脛推肘牽膝法聯(lián)合溫針灸在治療KOA時(shí)可有效改善患者臨床癥狀，可從根本上治愈病癥，減少血清炎性細(xì)胞因子水平，加快患者病情恢復(fù)。

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（收稿日期：2021-11-19）