產(chǎn)科聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者藥物治療管理模式的探索實踐

趙文佳 李玲 徐秀華 張怡 郭鐵建

[摘要] 目的 介紹醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)藥聯(lián)合門診對妊娠期高血糖患者開展藥物治療管理（MTM）的服務(wù)模式與流程，總結(jié)實踐效果，分析存在問題，為探索應(yīng)用MTM管理提供參考。 方法 收集2021年1～6月大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）體育新城院區(qū)產(chǎn)科醫(yī)藥聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者信息，分析評估藥物治療相關(guān)問題，制定治療計劃，進(jìn)行干預(yù)和隨訪。對患者的基本信息、藥物治療相關(guān)問題、血糖改善、用藥依從性和糖尿病知識掌握等進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 實施MTM服務(wù)6個月，服務(wù)患者58例，人均服藥（3.26±1.25）種，發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題101個，人均隨訪（3.03±1.67）次。患者空腹血糖達(dá)到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖達(dá)到（6.30±0.39）mmol/L，對比干預(yù)前均得到控制。空腹血糖達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前29.31%上升到87.93%，血糖總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到86.21%。依從性問卷評分從干預(yù)前（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知識評分從干預(yù)前（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分。 結(jié)論 產(chǎn)科聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者M(jìn)TM模式有利于患者的血糖管理，對提升治療效果、解決患者用藥問題、提升用藥依從性、充分發(fā)揮藥師作用具有積極意義。但仍存在表格手工填寫、團(tuán)隊缺少多學(xué)科協(xié)作、患者對藥師認(rèn)知程度低等問題，還有待優(yōu)化調(diào)整。

[關(guān)鍵詞] 藥物治療管理;妊娠期高血糖;妊娠糖尿病;藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0117-05

[Abstract] Objective To introduce the service mode and process of medication therapy management （MTM） for patients with hyperglycemia during pregnancy in the obstetrics and medicine combined outpatient service of our hospital，summarize the practical effects，analyze the existing problems， and provide reference for exploring the application of MTM. Methods The information of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service of our hospital from January to June 2021 was collected to analyze and evaluate the problems related to medication therapy，formulate treatment plans， and conduct intervention and follow-up. Basic information of patients， problems related to medication therapy， improvement of blood glucose， medication compliance and knowledge acquisition of diabetes were analyzed and summarized. Results After 6 months of MTM service，58 patients were served， with an average of （3.26±1.25） kinds of drugs， 101 problems related to medication therapy found and solved， and an average of （3.03±1.67）times of follow-up. Fasting blood glucose of the patients reached （4.83±0.36） mmol/L and 2 h postprandial blood glucose reached （6.30±0.39）mmol/L， both of which were controlled compared with those before intervention. The fasting blood glucose good control rate was increased from 44.83% before intervention to 91.38%;the 2 h postprandial blood glucose？good control rate was increased from 29.31% before intervention to 87.93%; the overall blood glucose good control rate reached 86.21%. The score of compliance questionnaire was increased from （5.64±1.63）points before intervention to （7.15±0.92） points，and the knowledge score of hyperglycemia during pregnancy was increased from （9.33±3.40） points before intervention to （13.55±3.26）points. Conclusion The MTM model is beneficial to blood glucose management of patients with hyperglycemia during pregnancy in the Obstetrics and Medicine Combined Outpatient Service， and has positive significance for improving therapeutic effect， solving medication problems of patients， improving medication compliance， and giving full play to the role of pharmacists. However， some problems still exist such as manual filling in the form， lack of multidisciplinary collaboration in the team， and low cognition level of patients to pharmacists， which need to be optimized and adjusted.

[Key words] Medication therapy management （MTM）; Hyperglycemia during pregnancy; Gestational diabetes; Pharmaceutical care

妊娠期高血糖是妊娠期的常見病，在我國的發(fā)病率達(dá)到17.5%。妊娠期高血糖不僅能增加自發(fā)流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、巨大兒、新生兒低血糖等母胎相關(guān)疾病風(fēng)險，還會引發(fā)新生兒遠(yuǎn)期肥胖及成人期2型糖尿病[1]。此類患者治療中常常存在一定誤區(qū)，如妊娠期血糖管理知識匱乏，胰島素使用方法錯誤，忽略藥物間的相互作用等。為糾正誤區(qū)，優(yōu)化療效，大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）體育新城院區(qū)藥師與醫(yī)師組建聯(lián)合門診，借鑒美國藥物治療管理（medication therapy management，MTM）理念，初步建立妊娠期高血糖患者M(jìn)TM模式[2-3]。MTM是由藥師對患者提供一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防用藥錯誤，并培訓(xùn)患者實現(xiàn)自我用藥管理以提高療效的管理模式。最早由美國提出，主要應(yīng)用于慢病管理。我國于近幾年引入，并未廣泛應(yīng)用，在妊娠期高血糖患者中應(yīng)用報道較少[4-5]。本研究著重介紹本院醫(yī)藥聯(lián)合門診對妊娠期高血糖患者開展MTM的實踐經(jīng)驗，為進(jìn)一步應(yīng)用MTM提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 妊娠期高血糖開展MTM實踐

1.1 人員組成

產(chǎn)科醫(yī)師2名、臨床藥師1名。醫(yī)師提供診斷，制定治療計劃。臨床藥師參與制定治療計劃，對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及高血糖飲食運(yùn)動指導(dǎo)，并記錄檔案。

1.2 服務(wù)對象

依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，符合妊娠期高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除不能配合和失訪者。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)化工作流程

第一步收集患者信息。包括個人基本情況、家族史、用藥史、既往史、社會史，填寫記錄檔案。第二步從適應(yīng)證、安全性、有效性、依從性四維度查找現(xiàn)有和潛在的藥物治療相關(guān)問題，評估病情并實行分級管理。第三步，形成治療計劃。第四步計劃干預(yù)。第五步，隨訪。臨床藥師對患者進(jìn)行藥物重整、用藥教育、血糖監(jiān)測指導(dǎo)、糖尿病飲食運(yùn)動教育、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，并提供微信、電話咨詢服務(wù)。采用線下線上結(jié)合方式定期了解患者情況，必要時調(diào)整治療計劃。使用患者信息表、患者用藥記錄、血糖記錄單、患者病情檔案等表格進(jìn)行記錄。采用Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）中文版評價患者用藥依從性，采用申娟茹[12]修改之后的糖尿病知識問卷評價患者妊娠期高血糖相關(guān)知識掌握情況。見圖1。

1.4 分級管理

根據(jù)患者病情分三級管理。一級管理，不需藥物治療，一般為首次發(fā)現(xiàn)血糖升高者或經(jīng)3～5 d飲食運(yùn)動控制可達(dá)標(biāo)者，藥師主要提供糖尿病知識和飲食運(yùn)動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測方法教育。二級管理，需使用胰島素或伴有其他疾病者。即經(jīng)飲食運(yùn)動控制仍不達(dá)標(biāo)，或出現(xiàn)饑餓性酮體，需使用胰島素者，或血糖達(dá)標(biāo)但伴有其他疾病如妊娠期甲減、妊娠期高血壓、先兆早產(chǎn)等需藥物治療者。藥師在一級管理基礎(chǔ)上，提供胰島素等用藥教育并進(jìn)行安全性、有效性的監(jiān)護(hù)。三級管理，存在妊娠期高血糖并發(fā)癥，需使用胰島素者。藥師在二級管理基礎(chǔ)上，針對并發(fā)癥藥物使用開展教育。

1.5 隨訪

發(fā)現(xiàn)血糖異常初期每周對患者進(jìn)行隨訪，直至血糖持續(xù)平穩(wěn)。對使用胰島素患者每周隨訪至藥量基本穩(wěn)定，血糖基本達(dá)標(biāo)。產(chǎn)后對所有患者進(jìn)行隨訪一次。觀察空腹血糖、餐后2 h血糖、血糖達(dá)標(biāo)率、用藥依從性問卷評分、糖尿病知識問卷評分干預(yù)前后的變化情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

MTM門診服務(wù)模式建立以來，臨床藥師共計出診22次，服務(wù)妊娠期高血糖患者58例，人均服藥品種（3.26±1.25）種，平均每人隨訪（3.03±1.67）次。見表1。

2.2 藥物治療相關(guān)問題比例

在實施MTM門診服務(wù)中，藥師共計發(fā)現(xiàn)并解決藥物治療相關(guān)問題101例，排前三位的依次是用藥依從性差（26.73%）、藥物劑量不足（24.75%）、相互作用（14.85%）。見表2。

2.3 分級管理人員占比

一級管理占比53.45%，二級管理占比39.65%，三級管理占比6.90%。見表3。

2.4 依從性和知識問卷評分變化

干預(yù)前后依從性問卷評分由（5.64±1.63）分上升到（7.15±0.92）分，妊娠期高血糖知識問卷評分由（9.33±3.40）分上升到（13.55±3.26）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表4。

2.5 血糖變化

經(jīng)過管理，患者空腹血糖由（5.40±0.65）mmol/L降低到（4.83±0.36）mmol/L，餐后2 h血糖由（7.11±0.76）mmol/L降低至（6.30±0.39）mmol/L;空腹血糖達(dá)標(biāo)率由44.83%上升到91.38%，餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率由29.31%上升至87.93%，餐前餐后總體血糖達(dá)標(biāo)率達(dá)到86.21%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表4～5。

3 討論

妊娠期高血糖不僅對孕婦和胎兒不利，還會影響妊娠結(jié)局，甚至引起母兒糖尿病的發(fā)生[13-16]。針對妊娠期高血糖患者的藥學(xué)服務(wù)報道有限，以“妊娠期高血糖”“妊娠糖尿病”“藥學(xué)服務(wù)”“藥物治療管理”為關(guān)鍵詞組合檢索知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，共搜到相關(guān)文獻(xiàn)8篇，以“Diabetes Gestational”“Hyperglycemia in Pregnancy”“Pharmaceutical Services”“Medication Therapy Management”組合搜索PubMed全文數(shù)據(jù)庫，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2篇，中英文均未檢索到妊娠高血糖患者藥物治療管理相關(guān)報道。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科聯(lián)合門診嘗試性開展妊娠期高血糖患者的MTM服務(wù)，幫助患者解決藥物治療相關(guān)問題，提升了血糖達(dá)標(biāo)率，改善依從性，提高血糖管理知識的掌握度。說明藥師參與下的MTM模式可應(yīng)用到妊娠期高血糖患者，并對疾病治療起到積極作用。

3.1 服務(wù)流程和模式

美國MTM服務(wù)5大要素包括藥物治療評估、個人用藥記錄、藥物治療相關(guān)計劃、干預(yù)和（或）轉(zhuǎn)診、文檔記錄和隨訪[9]。結(jié)合妊娠期高血糖患者特點(diǎn)，形成患者信息收集、分析評估、制定治療計劃、干預(yù)、隨訪五個步驟。旨在給患者提供無差別的標(biāo)準(zhǔn)化管理。采用分級管理形式，便于有側(cè)重點(diǎn)地管理患者，節(jié)省藥師的時間，提升服務(wù)效率。

3.2 藥物治療相關(guān)問題

共發(fā)現(xiàn)藥物治療相關(guān)問題101例，平均每人存在1～2個現(xiàn)有或潛在的用藥問題。排前3位的分別是用藥依從性差、藥物劑量不足、相互作用。用藥依從性差主要為患者忘記服藥、自行改變服藥劑量和時間、拒絕使用藥物（胰島素等）、沒有充分理解胰島素使用方法（忘記消毒、忘記排氣、注射針頭選擇不當(dāng)、注射點(diǎn)間隔過近以及儲存不當(dāng)）等;藥物劑量不足主要為胰島素用量不足、發(fā)生缺鐵性貧血、妊娠期甲減、妊娠期高血壓等疾病時使用藥量不足;相互作用問題主要為藥物存在相互作用或聯(lián)用存在潛在風(fēng)險，如鐵、鈣制劑影響優(yōu)甲樂的療效、利托君和糖皮質(zhì)激素使胰島素作用減弱等。另外，需要藥物治療而未用藥、服用保健品與用藥成分重復(fù)，發(fā)生胰島素過敏、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等問題也較多見。識別解決藥物治療相關(guān)問題，是整個服務(wù)流程的核心環(huán)節(jié)。

3.3 血糖管理

血糖管理“五駕馬車”包括糖尿病教育、飲食調(diào)整、合理運(yùn)動、藥物治療和血糖監(jiān)測?；颊邔θ焉锲诟哐侵R了解嚴(yán)重不足，干預(yù)前得分率僅為61.37%。糖尿病知識教育尤為重要，是提升依從性的關(guān)鍵，是減少或延緩并發(fā)癥、降低藥物使用率的重要環(huán)節(jié)。藥師從用藥教育、發(fā)病原因、常見并發(fā)癥、血糖監(jiān)測、血糖控制目標(biāo)、孕期增重范圍、各階段熱量攝入、食物交換份、運(yùn)動建議等方面進(jìn)行指導(dǎo)教育，糾正患者的知識誤區(qū)，提升治療效果。

3.4 教育形式

通過發(fā)放宣傳單、制作視頻、讓患者復(fù)述要點(diǎn)，進(jìn)行操作考核等方式指導(dǎo)患者，現(xiàn)場講解與微信群指導(dǎo)等方式干預(yù)隨訪，患者接受程度較好。

3.5 不足和改進(jìn)

不足為記錄多采用手工形式，耗時較多;團(tuán)隊僅有醫(yī)師、藥師，人員有限;患者對藥師認(rèn)知度低。今后嘗試?yán)眯〕绦颉PP收集患者信息，篩選分級，共享資料;在團(tuán)隊中引入營養(yǎng)師、護(hù)士等多方面人才;增加藥師宣傳手段，提藥師升溝通表達(dá)能力，以促進(jìn)發(fā)展。

產(chǎn)科聯(lián)合門診妊娠期高血糖患者的MTM模式和服務(wù)流程的初步建立，發(fā)揮藥師專長，提升治療效果，保證用藥安全，提高患者依從性。說明MTM服務(wù)模式應(yīng)用到妊娠期高血糖患者管理具有積極意義。

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（收稿日期：2021-11-08）