依托孕烯植入劑與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床效果

林益琴 潘珊

[摘要] 目的 探討左炔孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)和依托孕烯植入劑的非避孕益處。 方法 選擇2018年2月至2019年7月間浙江省嘉興市婦幼保健院收治的子宮腺肌病患者80例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，每組各40例，其中對照組給予左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）治療，觀察組則運(yùn)用依托孕烯植入劑，對兩組的治療效果進(jìn)行比較。 結(jié)果 治療前，兩組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后3、6、12、24個月，觀察組的子宮體積均小于對照組（P<0.05）;觀察組的不痛比例為87.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）;觀察組的輕度、中度、重度疼痛比例為7.50%、5.00%、0，與對照組的12.50%、10.00%、2.50%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后3、6、12、24個月的月經(jīng)量均少于對照組（P<0.05）;與對照組比較，觀察組治療后3、6、12、24個月的血紅蛋白和血清CA125水平均較高，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同時，兩組的性激素水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)相比，依托孕烯植入劑治療子宮腺肌病不僅可改善痛經(jīng)狀況，提高治療效果，且不易發(fā)生不良反應(yīng)，具有較高的安全性，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮腺肌病;左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng);依托孕烯植入劑;性激素

[中圖分類號] R711? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）13-0055-04

[Abstract] Objective To explore the non-contraceptive benefits of levonorgestrel-releasing intrauterine system and etonogestrel implants. Methods A total of 80 patients with adenomyosis admitted to Jiaxing Maternal and Child Health Hospital in Zhejiang Province from February 2018 to July 2019 were selected as the study objects and divided into two groups according to the number random method， with 40 cases in each group. The control group was given the levonorgestrel-releasing intrauterine system （Mirena），while the observation group was given etonogestrel implants. The treatment effects were compared and analyzed between the two groups. Results Before treatment， there were no differences in various indicators between the two groups（P>0.05）.3，6，12 and 24 months after treatment， the uterine volume of the observation group was smaller than that of the control group（P<0.05）.The pain free proportion in the observation group （87.50%） was higher than （75.00%） in the control group（P<0.05）. However， there were no differences in the proportions of mild， moderate，and severe pain between the observation group（7.50%，5.00%，0） and the control group（12.50%，10.00%，2.50%）（P>0.05）.The volume of menstruum of the observation group was less than that of the control group at 3， 6， 12， and 24 months after treatment（P<0.05）. The levels of hemoglobin and serum CA125 in the observation group were higher than those in the control group at 3，6，12 and 24 months after treatment， with significant differences（P<0.05）.At the same time， there was statistically significant difference in the sex hormone level between the two groups （P<0.05）， but there was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Compared with the levonorgestrel-releasing intrauterine system， etonogestrel implants in the treatment of adenomyosis not only improves dysmenorrhea and treatment effect， but also is less prone to develop adverse reactions.It is of higher safety and worth promoting.

[Key words] Adenomyosis; Levonorgestrel-releasing intrauterine system; Etonogestrel implants; Sex hormones

子宮腺肌病是婦科的一種常見病、多發(fā)病，在臨床上表現(xiàn)為子宮增大、月經(jīng)過多及進(jìn)行性痛經(jīng)等癥狀，目前尚不明確其發(fā)病機(jī)制，可能與子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)入侵子宮肌層生長有關(guān)，在育齡期婦女中具有較高的發(fā)病率，且具有病程長、遷延不愈的特點(diǎn)，不僅危害患者健康，還影響正常生活和工作[1-2]。子宮腺肌病作為一種雌激素依賴性疾病，當(dāng)前以藥物治療為主，包括左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）、孕三烯酮、丹那唑及促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-α）等，但治療時間長，且停藥后復(fù)發(fā)率高，容易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，降低患者的耐受性[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，依托孕烯植入劑不僅具有避孕功能，還具備一些非避孕益處，能夠使經(jīng)血過多和痛經(jīng)得到改善，許多合并某些疾病如月經(jīng)過多、內(nèi)異癥等的使用者在避孕的同時，還有助于治療疾病[4]。因此，本文對依托孕烯植入劑在子宮腺肌病患者治療中的臨床價值進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇浙江省嘉興市婦幼保健院2018年2月至2019年7月間收治的80例子宮腺肌病患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，每組各40例。對照組病程7～40個月，平均（23.62±10.31）個月，年齡24～49歲，平均（36.43±9.23）歲;觀察組病程7～41個月，平均（23.75±10.43）個月，年齡25～49歲，平均（36.56±9.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮腺肌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)超聲檢查確診;②育齡婦女有繼發(fā)性漸進(jìn)加劇的痛經(jīng)史和經(jīng)量過多;③婦科檢查子宮質(zhì)硬、增大，≤孕12周大小;④血CA125值>35 kU/L;⑤患者及家屬對本次研究知情，且簽署同意書;⑥經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陰道異常流血，且經(jīng)宮頸癌篩查或診斷性刮宮確診為子宮來源的癌前病變或惡性腫瘤者;②合并盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或子宮肌瘤者;③嚴(yán)重精神異?；蛞庾R障礙者;④不愿意參與研究者。兩組的病程、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 采用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，即選擇德國先靈公司生產(chǎn)的含左炔諾孕酮52 mg/個（產(chǎn)品批號：H20160812），于月經(jīng)期第5～7天放置。

1.2.2 觀察組? 運(yùn)用依托孕烯植入劑，即選擇荷蘭歐加農(nóng)公司生產(chǎn)的依托孕烯植入劑（產(chǎn)品號：H20180923），于月經(jīng)期第1～3天植入，操作如下：確定非慣用手的上臂內(nèi)髁以上9 cm處為埋植點(diǎn)，常規(guī)消毒后，運(yùn)用2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，然后在皮下組織中植入依托孕烯植入劑。操作時，注意避開二頭肌與三頭肌溝之間的大血管和神經(jīng)，通過觸摸確定是否成功植入，并運(yùn)用紗布進(jìn)行2～4 h包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①痛經(jīng)。運(yùn)用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者的疼痛程度，總分0～10分。7～10分為重度疼痛;4～6分為中度疼痛;1～3分為輕度疼痛;0分為無痛[6]。其中完全緩解的疼痛評分為0分;疼痛程度減輕為疼痛緩解，但評分≥1分;無變化則為降低程度<1分或不變;疼痛加重則為無變化[7];②子宮體積。分別于治療后3、6、12、24個月，運(yùn)用彩超對患者的子宮體積進(jìn)行測量;③外周血血清CA125和血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平。即采集靜脈血，經(jīng)離心處理后，分離上層血清，運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法對血清CA125進(jìn)行檢測，并常規(guī)檢測血紅蛋白水平;④性激素水平，包括孕激素（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及卵泡雌激素（follicular estrogen，F(xiàn)SH）等。即對靜脈血進(jìn)行離心處理后，運(yùn)用熒光免疫層析法檢測上述指標(biāo);⑤月經(jīng)量。⑥不良反應(yīng)。包括痤瘡、卵巢囊腫、乳房脹痛、體重增加及不規(guī)則出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的子宮體積變化情況比較

治療前，兩組的子宮體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組治療后3、6、12及24個月的子宮體積均明顯縮小，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的痛經(jīng)改善情況比較

觀察組的不痛所占比例高于對照組（P<0.05）;但兩組的重度、中度及輕度痛經(jīng)所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組的月經(jīng)量比較

兩組治療前的月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與對照組比較，觀察組治療后3、6、12及24個月的月經(jīng)量均較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組的血紅蛋白水平比較

治療前，兩組的血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后3、6、12及24個月的血紅蛋白水平均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組的血清CA125水平比較

觀察組治療后3、6、12及24個月的血清CA125水平均低于對照組（P<0.05），但是兩組治療前的血清CA125水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組的性激素水平比較

觀察組的E2、FSH、LH及P水平均低于對照組（P<0.05）。見表6。

2.7 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，兩組均出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3 討論

子宮腺肌病的雌激素依賴性明顯，該病不會發(fā)生在女性初次月經(jīng)前，且絕經(jīng)女性的腺肌病病灶會隨著雌激素水平的下降而逐漸消退[8-9]。有文獻(xiàn)報道，雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達(dá)在子宮腺肌病的病灶中比較常見，而孕激素受體（progesterone receptor，PR）的表達(dá)則較少，但雌激素受體也存在于異位的內(nèi)膜組織中，且芳香化酶存在于腺肌病的病灶組織中，在該酶作用下，雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，與ER互相作用，從而促進(jìn)病灶生長[11-10]。依托孕烯植入劑作為一種新型藥物，內(nèi)含第三代孕激素依托孕烯68 mg，一次給藥后，通過控制釋放機(jī)制每天釋放一定藥量，維持體內(nèi)的恒定水平，且可以對靶器官產(chǎn)生直接作用，在維持長效作用的基礎(chǔ)上，還可避免用藥初期過高的血藥峰值導(dǎo)致的肝臟代謝首過效應(yīng)和不良反應(yīng)，具有安全、可逆、簡便、長效及高效的優(yōu)點(diǎn)[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，與左炔諾孕酮相比，依托孕烯具有較高的孕激素活性和較強(qiáng)的受體親和力，且由于不含雌激素，在對排卵進(jìn)行抑制的基礎(chǔ)上，不會影響血壓、骨密度、肝功能及雌激素水平，具有較高的安全性[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組的月經(jīng)量、CA125、血紅蛋白水平及性激素水平均改善明顯，治效果顯著，提示依托孕烯植入劑治療子宮內(nèi)異癥可以獲得較好的效果，其原因主要為依托孕烯能夠選擇性地結(jié)合孕激素受體，對下丘腦-垂體-卵巢軸進(jìn)行反饋性抑制，降低黃體生成素和卵泡雌激素水平，使體內(nèi)雌激素水平下降，對子宮內(nèi)膜增殖進(jìn)行抑制，控制疾病進(jìn)展，從而達(dá)到治療目的[14-15]。同時，在本次研究中，觀察組的痛經(jīng)改善率優(yōu)于對照組（P<0.05），提示孕激素具有以下作用：①能夠使疼痛的敏感性降低，升高疼痛閾值[16];②對基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和生成血管進(jìn)行抑制，對內(nèi)膜生長進(jìn)行抑制[17];③使血中的縮宮素、血管加壓素及前列腺素水平降低[18];④孕激素能夠直接對子宮內(nèi)膜增長進(jìn)行限制，對其萎縮起到促進(jìn)作用，對雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜內(nèi)的表達(dá)進(jìn)行抑制，降低內(nèi)膜對雌激素的反應(yīng)，對內(nèi)膜增殖進(jìn)行間接抑制，從而使內(nèi)膜出血減少[19]。此外，雖然左炔諾孕酮和依托孕烯具有相同的孕激素受體親和力和抗雌激素作用，但孕激素的臨床效應(yīng)與組織濃度有關(guān)，所以依托孕烯植入劑可升高局部孕激素水平，從而獲得較好的臨床效應(yīng)[20-22]。

綜上所述，相比較左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)而言，依托孕烯植入劑具有較多的非避孕益處，運(yùn)用在子宮腺肌病患者的治療中，不僅能減少月經(jīng)量，改善痛經(jīng)狀況，穩(wěn)定性激素水平，還不會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高，具有一定的推廣運(yùn)用價值。

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（收稿日期：2021-02-03）