機(jī)械性血栓拉除術(shù)治療缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞有效性比較的Meta分析

徐鐳 章月江 柳建生 駱明 顧志偉 楊志浩

目前已有研究證實(shí)機(jī)械性血栓拉除術(shù)（mechanical thrombectomy，MT）治療大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的安全性和有效性[1]。但由于大腦中動(dòng)脈M2段為續(xù)行遠(yuǎn)端血管，管腔較M1段狹窄，分支變異率大，目前國(guó)內(nèi)外指南尚未明確將MT治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞作為高等級(jí)推薦。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的治療方案如何選擇，也困擾著臨床醫(yī)生。那么，MT治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞的有效性如何，是否不輸M1段閉塞患者呢？因此，本研究檢索近年來相關(guān)文獻(xiàn)，利用Meta分析對(duì)MT治療大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞的安全性進(jìn)行比較，以期為臨床治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫2012年1月至2021年7月所有關(guān)于MT治療缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，最終納入文獻(xiàn)13篇[2-14]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者＞10例；（2）包括單獨(dú)的大腦中動(dòng)脈M1段閉塞隊(duì)列與M2段閉塞隊(duì)列的比較；（3）均接受MT治療。

1.2 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 從納入文獻(xiàn)中提取患者人口學(xué)資料、MT治療再通率及MT治療90 d內(nèi)開通后再閉率等資料。采用 Cochrane Reviewer Handbook 5.3中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估每項(xiàng)研究的質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件。使用I2評(píng)估各項(xiàng)研究之間的異質(zhì)性，如果I2＜50%且P＞0.10，認(rèn)為各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之則認(rèn)為各項(xiàng)研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本信息 13篇文獻(xiàn)總病例數(shù)為3 928例，包括缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者2 818、1 110例，基本信息見表1。

表1 最終納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者M(jìn)T治療再通率比較 共有7項(xiàng)研究[2-8]報(bào)道了MT治療再通率，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=73.27%，P＜0.10），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者M(jìn)T治療再通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.92，95%CI：0.61～1.39，P ＞0.05），見圖 1。

圖1 缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者機(jī)械性血栓拉除術(shù)治療再通率比較

2.3 缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者M(jìn)T治療90 d內(nèi)開通后再閉率比較 共有6項(xiàng)研究[9-14]報(bào)道了MT治療再通率，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=26.17%，P＞0.10），故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者M(jìn)T治療90 d內(nèi)開通后再閉率明顯低于M1段閉塞患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.65，95%CI：0.52～0.80，P＜0.05），見圖 2。

圖2 缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者機(jī)械性血栓拉除術(shù)治療90 d內(nèi)開通后再閉率比較

3 討論

2018 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)急性缺血性中風(fēng)管理指南為M2段閉塞的血管內(nèi)治療提供了較弱的Ⅱb建議[15]。研究表明，大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者接受 MT治療90 d后具有較好的臨床結(jié)局[16]。亦有研究報(bào)道大腦中動(dòng)脈不同節(jié)段閉塞患者接受MT治療后臨床結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。因此，本研究利用Meta分析對(duì)MT治療大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞的安全性進(jìn)行比較，以期為臨床治療大腦中動(dòng)脈M2段閉塞提供參考。

本研究納入的文獻(xiàn)中，除了大腦中動(dòng)脈M2段閉塞接受MT治療的男性患者比例略高于M1段閉塞患者外，其余人口學(xué)資料兩組患者基本相似，具有可比性。Meta分析結(jié)果顯示，缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M1、M2段閉塞患者M(jìn)T治療再通率均較高，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與受血管區(qū)域的影響相對(duì)較小有關(guān)[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者M(jìn)T治療90 d內(nèi)開通后再閉率明顯低于M1段閉塞患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析原因，可能與大腦中動(dòng)脈M2段分支較M1段多，血栓及其他栓子體積較小，短期內(nèi)逆流及回流血供有關(guān)[19]。另外，M2段閉塞患者受累區(qū)域小、軟腦膜側(cè)支血管的存在以及機(jī)械取栓技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等也可能是導(dǎo)致M2段閉塞患者90 d內(nèi)開通后再閉率優(yōu)于M1段閉塞患者的因素[20]。

綜上所述，MT治療缺血性腦卒中大腦中動(dòng)脈M2段閉塞患者的有效性優(yōu)于M1段閉塞患者。但本研究也存在一定局限性，如納入的大腦中動(dòng)脈閉塞總病例數(shù)不多，各文獻(xiàn)采用的取栓裝置也不完全相同等，可能存在選擇偏倚。