泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)因素及病原菌分析

黃旭明，鄭康杰，紀(jì) 斌，溫文川，王樂浩

廣東省汕頭市第二人民醫(yī)院感染科，廣東汕頭 515031

泌尿道感染是由病原微生物引起的泌尿系統(tǒng)疾病，患者多表現(xiàn)為不同程度的尿痛、尿頻、尿急、尿道灼燒感、腰痛等癥狀，是感染科常見的疾病之一[1]。有資料顯示，大約有40%的女性和12%的男性一生中至少發(fā)生過1次泌尿道感染，該病具有較高的復(fù)發(fā)率[2]。近年來，泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的比例不斷升高，不僅大大增加了臨床治療難度，同時(shí)也給患者生命安全帶來了極大的威脅。因此，了解泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥患者的病原菌構(gòu)成變化及其耐藥性對指導(dǎo)臨床診治具有重要的意義。另一方面，膿毒血癥作為臨床常見的急危重癥，具有病死率高、治療難度大、預(yù)后差等特點(diǎn)，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主[3]。有學(xué)者指出，識別泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)因子，有利于采取針對性的干預(yù)措施避免膿毒血癥的發(fā)生、發(fā)展[4]?；诖耍狙芯窟x取了2019年7月至2021年2月收治的260例泌尿道感染患者為研究對象，分析了泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)因素及病原菌構(gòu)成情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年2月本院收治的260例泌尿道感染患者為研究對象，其中男79例、女181例，年齡27～78歲、平均(51.09±13.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為泌尿道感染；(2)符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)臨床資料齊全；(4)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他系統(tǒng)感染的患者；(2)精神病或嚴(yán)重意識障礙患者；(3)因其他原因?qū)е碌哪摱狙Y患者；(4)近期服用過免疫抑制劑的患者；(5)因死亡、強(qiáng)烈抵觸情緒或其他因素導(dǎo)致無法完成本研究的患者。本研究已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有研究對象對治療方式、檢查項(xiàng)目均知情同意。

根據(jù)患者是否繼發(fā)膿毒血癥分為觀察組和對照組，觀察組為泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥，對照組為單純泌尿道感染。膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/分且呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32 mm Hg；(3)血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟細(xì)胞≥10%。當(dāng)患者出現(xiàn)泌尿道感染癥狀且符合上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上情況時(shí)即可診斷為泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 采用自制的《臨床資料記錄表》(以下稱《記錄表》)收集所有患者基本信息，主要包括年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、手術(shù)史等。收集后由本研究小組人員進(jìn)行整理、編號、歸檔，確?；颊咝畔⒉煌庑?，并在調(diào)查結(jié)束后刪除無效的《記錄表》，采取雙人雙錄入的方式，最終建立有效數(shù)據(jù)庫。

1.2.2病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 參考《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[7]中的標(biāo)準(zhǔn)，患者清洗外陰或尿道口后取中段尿液，以無菌容器收集、送檢。采用法國生物梅里埃公司的Vitek2 Compact全自動微生物分析儀對菌株進(jìn)行分離鑒定，操作過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。參考美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)頒布的M100-S24文件[8]，對檢出的主要病原菌采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判定。質(zhì)控菌株均由原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供，包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、白假絲酵母菌ATC10239、糞腸球菌ATCC29212。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者臨床資料，并采用Logistic回歸分析泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。(2)分析兩組患者尿液標(biāo)本中分離出的主要病原菌構(gòu)成情況及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)數(shù)資料以百分率或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以是否繼發(fā)膿毒血癥為因變量，將單因素分析結(jié)果中P<0.1的因子納入作為自變量，建立二分類非條件Logistic回歸，分析泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床資料比較 在入組的260例患者中，泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥58例，單純泌尿道感染202例，繼發(fā)膿毒血癥的發(fā)生率為22.3%(58/260)。單因素分析顯示，泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥與性別、合并糖尿病、手術(shù)史有關(guān)(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術(shù)是導(dǎo)致泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3兩組患者尿液標(biāo)本分離出的病原菌構(gòu)成情況 觀察組共分離出56株病原菌，構(gòu)成比位于前3位的依次為大腸埃希菌(17株，30.4%)、肺炎克雷伯菌(14株，25.0%)、銅綠假單胞菌(10株，17.9%)；對照組共分離出192株病原菌，構(gòu)成比位于前3位的依次為大腸埃希菌(76株，39.6%)、肺炎克雷伯菌(42株，21.9%)、銅綠假單胞菌(25株，13.0%)。見表3。

表3 尿液標(biāo)本分離出的病原菌在兩組中的構(gòu)成情況[n(%)]

2.4兩組患者尿液標(biāo)本分離出的主要病原菌耐藥性分析 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患者尿液標(biāo)本分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率高于對照組。見表4。

表4 兩組患者尿液標(biāo)本分離出的主要病原菌的耐藥率(%)

3 討 論

隨著泌尿道感染患者病情進(jìn)展，病原菌或毒素通過各種途徑回流進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)膿毒血癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感染性休克，危及生命安全[9]。有報(bào)道指出，泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥患者的病死率為20%～42%，該病是導(dǎo)致患者院內(nèi)死亡的重要因素之一[10]。因此，準(zhǔn)確評估泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)有助于指導(dǎo)臨床制訂預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，李海波等[11]選取270例上泌尿道結(jié)石合并泌尿道感染的患者為研究對象，分析了泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示年齡≥45歲、發(fā)病時(shí)間>24 h、女性、合并糖尿病的患者更容易繼發(fā)膿毒血癥，這與本研究結(jié)果相似。

在本研究中，將單因素分析中P<0.1的變量如年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)史納入Logistic回歸模型，分析顯示，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術(shù)是導(dǎo)致泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。通常而言，年齡越大，患者各系統(tǒng)功能和自身抵抗力減弱，細(xì)菌感染率也增加，在一定程度上增加了膿毒血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在本研究中年齡≥45歲與<45歲的患者膿毒血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)闃颖玖坎蛔慊蚣{入樣本年齡分布不均導(dǎo)致，需要后續(xù)進(jìn)一步分析。另外，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術(shù)的患者更易繼發(fā)膿毒血癥，這在相關(guān)研究中也得以證實(shí)[12-13]。分析其原因可能在于：(1)女性尿道粗短，加上黏膜更容易受靜脈循環(huán)影響，增加了泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)；(2)絕經(jīng)期女性卵巢功能減退，雌激素水平顯著下降，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)黏膜萎縮，從而更易繼發(fā)膿毒血癥；(3)糖尿病患者血漿滲透壓升高，導(dǎo)致免疫細(xì)胞吞噬功能減弱、免疫功能受損，更易被病原菌入侵；(4)高糖環(huán)境不僅為相關(guān)病原菌提供了良好的繁殖環(huán)境，大大增加了耐藥菌出現(xiàn)的概率，同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，降低了感染狀態(tài)下應(yīng)有的反應(yīng)性；(5)人體正常生理狀態(tài)下腎盂存在一定的壓力，部分腹腔鏡手術(shù)容易導(dǎo)致腎盂壓力過高，導(dǎo)致腎內(nèi)逆流，可能引發(fā)膿毒血癥。

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床常見病原菌的耐藥性也隨之增加。監(jiān)測泌尿道感染繼發(fā)膿毒血癥患者病原菌的分布及耐藥性對針對性使用抗菌藥物至關(guān)重要，同時(shí)也利于明確病原菌及其耐藥性變遷對繼發(fā)膿毒血癥的影響。目前，泌尿道感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見[14]。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者尿液標(biāo)本分離的病原菌均以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，與?？『赖萚15]研究結(jié)果相符。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢唑林、左氧氟沙星的耐藥率較高，這可能與臨床大量使用這類藥物有關(guān)。同時(shí)，筆者觀察到，觀察組患者尿液標(biāo)本分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率高于對照組。由此可見，泌尿道感染病原菌的耐藥性增加導(dǎo)致抗菌藥物的治療效果降低，隨著病情的進(jìn)展，最終導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生。

綜上所述，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術(shù)是泌尿道感染患者繼發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)病原菌耐藥性增加也可能導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生。臨床應(yīng)當(dāng)識別潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素、監(jiān)測病原菌構(gòu)成及耐藥性變遷，以便采取針對性的干預(yù)措施降低膿毒血癥的發(fā)生率。