綜合護(hù)理對(duì)慢性扁桃體炎切除術(shù)后護(hù)理效果的影響

胡文芹 胡慶華

443200枝江市人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北枝江

慢性扁桃體炎為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，手術(shù)為臨床首選方法，可完整剝離扁桃體，但術(shù)中創(chuàng)面出血量大，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)且止血效果較差，臨床需謹(jǐn)慎應(yīng)用。隨著等離子消融技術(shù)的不斷發(fā)展及腔鏡外科技術(shù)的廣泛引進(jìn)，臨床開(kāi)始使用低溫等離子切除術(shù)治療慢性扁桃體炎，其優(yōu)勢(shì)突出表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)面整齊、效率高、解剖清晰度高及出血量少等，但可能會(huì)引起繼發(fā)性出血及熱損傷等[1]?；颊咝g(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，對(duì)飲水、進(jìn)食影響較大，完全恢復(fù)時(shí)間一般在術(shù)后2周左右，因此臨床十分關(guān)注慢性扁桃體炎切除術(shù)后的護(hù)理工作，以減輕患者術(shù)后疼痛感及降低術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者創(chuàng)面的恢復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)選取84 例慢性扁桃體炎患者作為研究對(duì)象，分析術(shù)后綜合護(hù)理的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

資料與方法

選取枝江市人民醫(yī)院2019年7月-2021年8月收治的84 例慢性扁桃體炎患者為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)均分成對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組42 例，男25 例，女17 例；年齡8～51 歲，平均(20.85±5.06)歲；病程1～11年，平均(4.96±1.05)年；扁桃體腫大程度：6例Ⅰ度，27例Ⅱ度，9例Ⅲ度。觀察組42例，男27例，女15 例；年齡9～50 歲，平均(21.26±5.36)歲；病程1.5～10年，平均(4.63±1.01)年；扁桃體腫大程度：5 例Ⅰ度，29 例Ⅱ度，8 例Ⅲ度。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)(第二版)》慢性扁桃體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②慢性扁桃體炎每年急性發(fā)作次數(shù)≥4 次或扁桃體肥大導(dǎo)致吞咽或呼吸困難等，擬行低溫等離子切除術(shù)；③有完整的臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于慢性扁桃體炎急性發(fā)作期；②存在造血系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；③痛覺(jué)過(guò)敏；④合并重要臟器器質(zhì)性病變，如心、肝、腦、腎等；⑤合并心腦血管疾病或感染性疾??；⑥有低溫等離子切除術(shù)禁忌證者；⑦存在認(rèn)知障礙、溝通障礙或精神異常等。

方法：所有患者均采取低溫等離子切除術(shù)，全麻氣管插管，以消融、切割等方法切除左右側(cè)腭扁桃體，凝固止血。(1)對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)后護(hù)理，即密切監(jiān)測(cè)生命體征、開(kāi)展切口護(hù)理、告知術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法、開(kāi)展飲食指導(dǎo)等。(2)觀察組采取術(shù)后綜合護(hù)理，內(nèi)容如下。①心理護(hù)理：低溫等離子消融術(shù)為新型技術(shù)，患者對(duì)其知之甚少，對(duì)手術(shù)效果存在擔(dān)憂情緒，且術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，影響護(hù)理依從性，不利于術(shù)后康復(fù)。因此術(shù)后護(hù)士要及時(shí)告知患者手術(shù)情況，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，告知處理方法，提高患者認(rèn)知度，避免盲目擔(dān)憂。與患者家屬溝通交流，共同為患者提供情感與心理支持，增強(qiáng)其康復(fù)信心。②體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥偏頭至一側(cè)，避免麻醉消退期嘔吐導(dǎo)致窒息，可使用冰袋冷敷于頜下，減輕疼痛感的同時(shí)預(yù)防出血，術(shù)后6 h 可協(xié)助患者取半臥位，將切口出血或充血現(xiàn)象減輕。③密切觀察病情：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次生命體征，一旦患者出現(xiàn)出冷汗、頻繁吞咽、血壓降低或脈搏細(xì)速及臉色蒼白等現(xiàn)象提示血液誤咽，需立即告知醫(yī)生進(jìn)行科學(xué)處理。對(duì)患者切口疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，因疼痛會(huì)對(duì)睡眠、進(jìn)食產(chǎn)生明顯影響，因此要遵醫(yī)囑合理使用止痛藥物或物理止痛方法。使患者意識(shí)到術(shù)后喉部異物感明顯且疼痛感強(qiáng)烈，不可用力咳嗽，盡量吐出分泌物避免吞下，對(duì)偽膜生長(zhǎng)及黏膜腫脹程度等予以細(xì)致觀察，術(shù)后3 d 持續(xù)開(kāi)展抗感染治療。同時(shí)告知患者術(shù)后避免開(kāi)展重體力活動(dòng)，注重勞逸結(jié)合、多休息，避免用力屏氣以引起血管破裂出血。術(shù)后3 d 密切監(jiān)測(cè)體溫，若有低熱為正常手術(shù)吸收熱，若有高熱則要及時(shí)通知醫(yī)生。④術(shù)后24 h的護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)禁止患者說(shuō)話，避免出血，24 h后則要鼓勵(lì)患者說(shuō)話，預(yù)防傷口出現(xiàn)粘連現(xiàn)象；術(shù)后24 h內(nèi)禁止患者漱口，防止大出血事件的發(fā)生；術(shù)后24 h 后鼓勵(lì)漱口以提高口腔清潔度；術(shù)后24 h內(nèi)給予冰流食，24 h后給予冷半流食，在減輕患者進(jìn)食不適感的同時(shí)可以強(qiáng)化機(jī)體營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，告知患者及其家屬術(shù)后2周內(nèi)禁食刺激、干硬、酸性或辛辣食物，防止刺破白膜或加重傷口疼痛感。⑤并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：術(shù)后2 h 內(nèi)為出血高發(fā)期，需制定出血急救預(yù)案，準(zhǔn)備好各種急救物品，如負(fù)壓吸引器、氧氣等，積極采取止血措施，如結(jié)扎或縫合、加壓壓迫、輸血治療等。術(shù)后要對(duì)患者體溫變化予以密切監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑使用替硝唑、頭孢類(lèi)抗生素等；每日對(duì)手術(shù)創(chuàng)面予以觀察，創(chuàng)面無(wú)白膜生長(zhǎng)或生長(zhǎng)不均勻、腭弓腫脹、術(shù)后咽痛呈進(jìn)行性加重狀態(tài)提示感染，需實(shí)施物理降溫，鼓勵(lì)多飲水，控制探視人數(shù)，將無(wú)菌操作原則嚴(yán)格落實(shí)。術(shù)后若出現(xiàn)咳嗽、高熱及胸痛等癥狀需警惕肺部感染，協(xié)助取半臥位，即刻吸氧并實(shí)施物理降溫，對(duì)生命體征予以密切監(jiān)測(cè)，協(xié)同呼吸內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，使用大劑量抗生素癥狀可逐漸緩解。部分患者術(shù)后存在扁桃體殘?bào)w，需充分向患者及其家屬解釋并有效交流，將患者思想顧慮與恐懼感減輕，并準(zhǔn)備好二次手術(shù)。⑥飲食指導(dǎo)：扁桃體術(shù)后創(chuàng)面處于暴露狀態(tài)，食物會(huì)刺激術(shù)腔，故術(shù)后飲食需劃分為3個(gè)階段：第1 階段為術(shù)后24 h 內(nèi)，全麻清醒6 h 后給予冰牛奶或純冰淇淋，避免進(jìn)食產(chǎn)氣性飲料或帶果仁、巧克力的食物，含服后緩慢吞咽，有利于止血、止痛。若無(wú)出血現(xiàn)象則可給予溫冷湯、豆奶或牛奶等，果汁與水果含有果酸，應(yīng)避免食用，以免刺激傷口影響愈合或疼痛感。第2階段為術(shù)后24 h～術(shù)后1周內(nèi)。術(shù)后第2 天要多飲食、多講話與多漱口，半流質(zhì)飲食，如溫冷線面、粥等。此時(shí)患者疼痛感強(qiáng)烈，可能會(huì)拒絕進(jìn)食，因此要多勸慰，鼓勵(lì)少量多餐以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。第3 個(gè)階段為術(shù)后8～10 d，此時(shí)術(shù)后疼痛感明顯減輕，且都是進(jìn)食半流質(zhì)食物，故而可能會(huì)要求進(jìn)食面包、米飯等固體食物，但術(shù)后1周為繼發(fā)性出血高發(fā)時(shí)期，若未合理飲食會(huì)引起大出血，因此仍需高度關(guān)注飲食情況，避免給予過(guò)熱、辛辣及生硬食物，繼續(xù)半流質(zhì)飲食至創(chuàng)面白膜脫落完全，切口愈合后才可恢復(fù)正常飲食。⑦出院指導(dǎo)：居家護(hù)理期間要避免大聲咳嗽或說(shuō)話，防止傷口出血；注重口腔衛(wèi)生，進(jìn)食前后養(yǎng)成漱口的好習(xí)慣；術(shù)后1個(gè)月避免進(jìn)食表皮堅(jiān)硬或強(qiáng)刺激性的食物，如火鍋、燒烤等，以清淡、溫?zé)岬能浭碁橹?。術(shù)后2 個(gè)月禁煙、禁酒，保持平和心態(tài)，注意休息與保暖，少去人群聚集處，避免感冒受涼或感染，規(guī)律生活，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣；適當(dāng)鍛煉，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2 周內(nèi)多補(bǔ)充維生素與蛋白質(zhì)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，將體質(zhì)增強(qiáng)；一旦有高熱或出血現(xiàn)象需及時(shí)復(fù)診。

觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組術(shù)后1 d 及出院前1 d 疼痛程度，畫(huà)直線均分成10個(gè)刻度，從左到右代表0～10 分，疼痛強(qiáng)度正相關(guān)于評(píng)分。對(duì)比兩組術(shù)后白膜形成時(shí)間與住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料用(±s)表示，展開(kāi)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，展開(kāi)χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)比較：觀察組術(shù)后白膜形成時(shí)間與住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后第1 d VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院前1 d VAS 評(píng)分明顯低于同組術(shù)后第1 d VAS 評(píng)分，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分與住院時(shí)間等指標(biāo)比較(±s)

組別 n 術(shù)后白膜形成時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) VAS術(shù)后第1天VAS評(píng)分(分) 出院前1 d VAS評(píng)分(分) t P對(duì)照組 42 37.62±3.15 5.02±1.05 3.25±0.86 1.89±0.54 8.679 0.000觀察組 42 32.09±2.04 3.34±0.96 3.19±0.79 1.12±0.32 15.739 0.000 t 9.550 7.653 0.333 7.950 P 0.000 0.000 0.740 0.000

討 論

慢性扁桃體炎的形成原因主要為反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎與扁桃體炎遷延難愈。慢性扁桃體炎會(huì)引起鼻竇、中耳等解剖部位并發(fā)癥，而且還會(huì)引起風(fēng)濕性心臟病、消化系統(tǒng)疾病及慢性腎炎等系統(tǒng)性疾病。研究證實(shí)慢性扁桃體炎多數(shù)為混合感染引起，常規(guī)手術(shù)治療術(shù)中出血量大，影響術(shù)野導(dǎo)致殘留，且術(shù)中粘連會(huì)損傷周?chē)M織甚至導(dǎo)致肌肉剝離[3]。低溫等離子消融術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)在于切割時(shí)可牢固止血且熱滲透少，有較強(qiáng)的可控性。

術(shù)后出血為扁桃體切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～8%，主要原因?yàn)橹寡粔驈氐?、術(shù)后腎上腺素的反射性擴(kuò)張作用及殘?bào)w遺留等；其次為咽部活動(dòng)過(guò)甚，如咳嗽、吞咽等，本組觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組26.19%(主要為術(shù)后出血、咽部活動(dòng)過(guò)甚)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與文獻(xiàn)[6]上述報(bào)告一致[6-8]。出血的主要原因?yàn)榫致楹箅y以開(kāi)展術(shù)中止血操作，無(wú)法徹底止血或腎上腺素存在反射性擴(kuò)張作用及殘?bào)w遺留等；吞咽、咳嗽及老年患者存在糖尿病、高血壓等合并證時(shí)會(huì)引起咽部活動(dòng)過(guò)甚。因此術(shù)前不僅要將適應(yīng)證嚴(yán)格掌握，術(shù)后還要密切監(jiān)測(cè)病情、細(xì)致觀察傷口情況，開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)與科學(xué)的飲食指導(dǎo)，采取措施減輕患者疼痛感，提高患者對(duì)口腔衛(wèi)生重要性的認(rèn)知，做好術(shù)后24 h的護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理，并開(kāi)展心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者不良情緒，提高依從性，可將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最大限度降低，將手術(shù)安全性提高的同時(shí)促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，慢性扁桃體炎切除術(shù)后采取綜合護(hù)理干預(yù)可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)進(jìn)程，值得推廣。