頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者短期內(nèi)進展致腦梗死的危險因素分析

杜 威

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000）

腦梗死也稱為缺血性腦卒中，是致殘率和致死率最高的一種腦血管疾病，現(xiàn)在已經(jīng)成為我國首位的致死原因[1]。急性腦梗死是由動脈硬化或者血栓病因造成血管狹窄，從而引起急性的局灶性的供血障礙，使腦組織出現(xiàn)缺血，進一步導(dǎo)致腦組織的壞死。腦梗死的分類有很多種，其中按照缺血的時間分類，有一種腦梗死可以表現(xiàn)為短暫性的、持續(xù)時間＜24 h的短暫性腦缺血發(fā)作，又被稱為TIA。TIA是缺血性腦血管病的預(yù)警信號，常被認(rèn)為是神經(jīng)內(nèi)科急癥。隨著TIA發(fā)病率不斷地增高，且發(fā)展為腦梗死的概率日益增長，其越來越受更多人的關(guān)注[2]。以往人們對TIA發(fā)作時間最長界定為24 h，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者可有缺血性腦損害的表現(xiàn)，約28%的TIA患者可以檢出與癥狀相對應(yīng)的梗死灶，當(dāng)TIA的持續(xù)時間＞1 h，梗死灶的檢出率可高達(dá)80%[3]。TIA患者入院后經(jīng)系統(tǒng)治療，大多數(shù)患者癥狀緩解，但部分患者仍有反復(fù)發(fā)作。一般認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作患者1/3發(fā)展為腦梗死、1/3可自行緩解、1/3仍反復(fù)發(fā)作。但經(jīng)過大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分反復(fù)發(fā)作TIA患者當(dāng)中，發(fā)展為腦梗死的概率明顯增高[4-6]。本研究通過對286例患者的臨床資料進行分析，以探討TIA患者短期內(nèi)發(fā)展致腦梗死的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年10月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA患者和以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA形式起病的急性腦梗死患者共286例。入選病例均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：①為短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次，多與動脈粥樣硬化有關(guān)，也可以是腦梗死的前驅(qū)癥狀。②可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。③每次發(fā)作持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至1 h，癥狀和體征應(yīng)該在24 h以內(nèi)完全消失。腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且通過頭顱CT或MRI得到證實。

排除標(biāo)準(zhǔn)：椎-基底動脈系統(tǒng)TIA患者；非動脈粥樣硬化性血管病，包括可能的心源性腦栓塞（存在心房顫動、6個月內(nèi)的心肌梗死、心臟瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌?。?、動脈夾層、放射性血管病、煙霧病、動脈炎、原因不明的腦動脈病變（存在動脈狹窄或閉塞，但患者年齡小于40歲，且無高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等動脈粥樣硬化危險因素）。

病例分組：對所有入院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在1周內(nèi)完善頭部磁共振（采用PHILIPS MR 3.0T磁共振成像設(shè)備）影像學(xué)檢查，根據(jù)頭部磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）檢查結(jié)果分為兩組：病例組（TIA進展成腦梗死組）：DWI圖像上定位區(qū)有責(zé)任病灶；對照組（TIA未進展成梗死組）：未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。

記錄資料：一般資料（年齡、冠心病病史、腦血管病史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒史）；血清學(xué)化驗（空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度膽固醇、同型半胱氨酸、血漿纖維蛋白原）；雙側(cè)頸動脈彩超；TIA的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間。

研究內(nèi)容：抽血化驗（全部入組患者均為入院第2天清晨空腹采血）：血膽固醇升高（≥6.00 mmol/L）、血三酰甘油升高（≥2.00 mmol/L）、血低密度膽固醇升高（≥2.60 mmol/L）、高同型半胱氨酸血癥（年齡＜60歲，＞15 mg/L；年齡＞60歲，＞20 mg/L）、血漿纖維蛋白原（≥3.50 g/L）；吸煙史：戒煙時間還不到6個月，或者每日吸煙1支或1支以上，且持續(xù)1年以上；飲酒史：每7天至少飲酒2次，攝入酒精量平均每次要大于24 g，且持續(xù)1年以上；TIA的發(fā)作次數(shù)：入院前1個月內(nèi)發(fā)作次數(shù)≥3次；TIA的發(fā)作持續(xù)時間：≥30 min（對于多次發(fā)作的TIA患者，取其發(fā)作時間最長的一次作為評價時間）；雙側(cè)頸動脈彩色多普勒超聲檢查：兩組顱外段粥樣硬化斑塊檢測情況比較，分為無斑塊、穩(wěn)定斑塊和易損斑塊。

1.2 研究方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組臨床特征的比較 研究發(fā)現(xiàn)，病例組TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次、高同型半胱氨酸血癥所占比例低于對照組，具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），而其他因素（如年齡、冠心病病史、腦血管病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇及低密度膽固醇、纖維蛋白原、吸煙史、飲酒史等）兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病例組和對照組臨床信息比較

2.2 兩組患者粥樣硬化斑塊檢測情況比較 病例組患者中共54例檢測出易損斑塊，檢出率為49.43%，對照組患者共59例檢測出易損斑塊，檢出率為33.64%，病例組患者易損斑塊檢出率高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組粥樣硬化斑塊檢測情況對比分析

2.3 Logistic多元回歸分析 將TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次、高同型半胱氨酸血癥及頸動脈粥樣硬化斑塊4個危險因素納入SPSS20.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析，可以得出結(jié)論：TIA的發(fā)作持續(xù)時間、入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)、高同型半胱氨酸血癥合頸動脈粥樣硬化斑塊4個危險因素是TIA進展致腦梗死的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 TIA進展致腦梗死的多因素logistic回歸分析

3 討論

目前普遍認(rèn)為的TIA發(fā)展成腦梗死的短中期的預(yù)后因素大致包括高齡、糖尿病、高血壓、癥狀持續(xù)時間、臨床癥狀特點（力弱和語言功能障礙）等[7]，然而對TIA急性期的預(yù)后因素的報道相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min，入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次，高同型半胱氨酸血癥及頸動脈粥樣硬化斑塊是急性期TIA進展成腦梗死的危險因素，而其他因素如年齡、高血壓病病史、冠心病病史、腦血管病家族史、糖尿病病史、空腹血糖、血脂、纖維蛋白原、吸煙史、飲酒史等對急性期TIA進展成腦梗死無統(tǒng)計學(xué)意義。由此推測可能這些因素可能是TIA的中長期的預(yù)后因素，而不是TIA急性期的預(yù)后因素。

關(guān)于TIA發(fā)作時間及次數(shù)的預(yù)測價值顯而易見，發(fā)作時間的延長及次數(shù)的增多均表明腦缺血損傷的病理過程更加嚴(yán)重或腦細(xì)胞對缺血的易感性，或是側(cè)支循環(huán)代償不足等原因，共同導(dǎo)致容易發(fā)生腦梗死。相關(guān)文獻報道[8-11]，血漿同型半胱氨酸水平增高可能從以下幾個方面促進了TIA的腦梗死轉(zhuǎn)化：①促使氧自由基生成，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。②調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而引起內(nèi)皮功能受損。③增加血小板凝血惡烷的產(chǎn)生，激活血小板的黏附和凝血因子的活性，促進凝血機制，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成。④促使動脈平滑肌細(xì)胞的增生，加速LDL膽固醇的氧化，削弱HDL膽固醇的保護性作用，從而增加泡沫細(xì)胞的形成，致使血管壁增厚，血管狹窄。⑤可能作為一種血栓形成劑，影響血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)和蛋白C的活性。⑥常伴有低纖溶活性，其在形成血栓機制中可能還與干擾了纖溶系統(tǒng)有關(guān)；這些因素以不同形式組合，共同促進了動脈粥樣硬化和血栓的發(fā)生。隨著年齡的增長，機體代謝功能發(fā)生變化，引起血脂紊亂，增加纖維組織、動脈壁病變風(fēng)險，促進TIA發(fā)生。如果血壓長期處于高水平，可以誘發(fā)小動脈中層受損，引起動脈的內(nèi)膜纖維化，使微小動脈發(fā)生壞死，導(dǎo)致TIA的發(fā)生與進展[12]。在缺血性腦血管病患者的DWI可以發(fā)現(xiàn)其ADC值明顯下降，表明腦組織可能出現(xiàn)了細(xì)胞毒性水腫。其下降幅度越大，說明細(xì)胞毒性水腫越嚴(yán)重[13]。ABCD2評分能反映患者血壓、癥狀持續(xù)時間、臨床表現(xiàn)等，和TIA關(guān)系緊密，分值越高，說明提示機體狀態(tài)越差。TIA進展成腦梗死臨床較常見，發(fā)生機制較復(fù)雜，如伴有頸動脈斑塊，則進一步增加動脈管腔狹窄的風(fēng)險，導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)惡化，或伴斑塊脫落，從而誘發(fā)腦梗死[14-15]。

研究結(jié)果顯示，病例組易損斑塊檢出率高于對照組（P＜0.05），研究結(jié)果提示斑塊的發(fā)生與TIA腦梗的轉(zhuǎn)化具有相關(guān)性，可用來對其進行風(fēng)險評估。綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊與TIA的發(fā)生密切相關(guān)，預(yù)防頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生能有效降低TIA的發(fā)病率，對于TIA的早期診斷和預(yù)后預(yù)測有非常重要的意義。因此，作為一種無創(chuàng)且操作簡便的常規(guī)檢查，頸動脈超聲檢查有助于TIA患者早期轉(zhuǎn)化為腦梗死的風(fēng)險評估。

綜上所述，TIA的發(fā)作持續(xù)時間≥30 min，入院前1個月內(nèi)TIA的發(fā)作次數(shù)≥3次，高同型半胱氨酸血癥、頸動脈粥樣硬化斑塊是急性期（14 d內(nèi)）TIA進展成腦梗死的獨立危險因素。早期有效的干預(yù)，可提高患者整體預(yù)后情況。