超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布用于脛骨高位截骨術(shù)后精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用研究

李宗原 石波 唐詩(shī)添 李月 王陶 汪世坤 謝明銳 謝珂琪

脛骨高位截骨術(shù)首次由Jackson 應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［1］之后，截骨保膝就被逐漸開(kāi)展起來(lái)。近年來(lái)脛骨高位截骨手術(shù)發(fā)展迅速，在國(guó)內(nèi)外的手術(shù)量逐年增長(zhǎng)，與全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)相比，具有切口小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后早期仍存在疼痛明顯的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)脛骨高位截骨術(shù)式的研究很多［2-3］，但對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的研究甚少，若不能及時(shí)有效止痛，對(duì)病人術(shù)后心理及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)可能都會(huì)產(chǎn)生不良影響。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛存在治療不充分、用藥過(guò)多、重復(fù)、不良反應(yīng)較多等問(wèn)題。因此為了提高脛骨高位截骨術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，且降低藥物不良反應(yīng)，我們?cè)O(shè)計(jì)了超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布用于脛骨高位截骨術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究，以尋找一種更好的精確鎮(zhèn)痛方案，更合理地指導(dǎo)臨床工作。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室中度骨關(guān)節(jié)炎，外側(cè)間室無(wú)關(guān)節(jié)炎或輕度骨關(guān)節(jié)炎；②脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷畸形愈合，外側(cè)關(guān)節(jié)面較平整；③接受行脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)的病人；④無(wú)手術(shù)禁忌；⑤病人依從性較好；⑥年齡＜70歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所用藥物過(guò)敏者；②有明確的精神異常癥狀及長(zhǎng)期服用精神類藥物史，或曾診斷有焦慮癥或抑郁癥；③明顯肝、腎功能不全（血轉(zhuǎn)氨酶及肌酐水平超過(guò)正常上限2倍）；④既往有消化道出血病史病人。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不遵醫(yī)囑用藥；②術(shù)后隨訪資料不完善者；③中途要求退出研究者。

二、一般資料

選取2020年1月至2021年3月于我院行脛骨高位截骨手術(shù)的病人，按照時(shí)間順序進(jìn)行分組研究，將病人分為三組：2020 年1 月至2020 年5 月超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯（羅哌卡因）聯(lián)合術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布者納入A組；2020年6月至2020年10月超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯（羅哌卡因）聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼）者納入B 組，2020 年11 月至2021 年3 月術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼）者納入C組。本研究通過(guò)我院科研項(xiàng)目倫理審查和學(xué)術(shù)委員會(huì)審查。

A 組 病 人60 例，男27 例，女33 例，年 齡 為（51.88±7.80）歲（48～69歲）；B組病人61例，男29例，女32例，年齡為（50.30±13.46）歲（37～68歲）；C組病人56 例，男30 例，女26 例，年齡為（52.63±9.10）歲（46～67歲）。三組病人的性別、年齡、左右側(cè)別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。數(shù)據(jù)分析詳見(jiàn)表1。

表1 3組病人基本資料對(duì)比

三、鎮(zhèn)痛及手術(shù)治療

（一）鎮(zhèn)痛方法

三組病人均采用全身麻醉。A組病人于麻醉前行超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯（1%羅哌卡因等比例稀釋成0.5%羅哌卡因10 mL），穿刺點(diǎn)體表定位：大腿內(nèi)側(cè)中、下1/3 收肌管處［4］，確定股內(nèi)側(cè)肌與縫匠肌的間隙，于此處用指端深壓可出現(xiàn)向小腿放射的異感，即為穿刺點(diǎn)。術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布（40 mg/12 h）鎮(zhèn)痛2 d。B 組病人于麻醉前行超聲引導(dǎo)隱神經(jīng)阻滯（羅哌卡因），術(shù)后安置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2支，共100 μg，稀釋至150 mL）鎮(zhèn)痛2 d。C組病人術(shù)后安置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2支，共100 μg，稀釋至150 mL）鎮(zhèn)痛2 d。

（二）手術(shù)方法

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，病人取平臥位，全身麻醉滿意后，先于關(guān)節(jié)鏡下作關(guān)節(jié)清理，修整或縫合損傷的半月板，行微骨折處理軟骨下骨外露。以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3～4 cm為中心，切開(kāi)、顯露，按照標(biāo)準(zhǔn)流程行截骨、植骨、使用TomoFix脛骨近端內(nèi)側(cè)鎖定接骨板固定。術(shù)中注意順著隱神經(jīng)走行作切口，以減輕術(shù)后切口疼痛及周圍麻木；使用帶槽專用拉鉤保護(hù)其后方的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)；在鵝足肌腱上緣（關(guān)節(jié)面下約3～4 cm）作截骨，避免損失鵝足肌腱，以減輕術(shù)后活動(dòng)時(shí)的疼痛；置半管形引流條1 枚，皮內(nèi)縫合切口，棉墊及彈力繃帶包扎。

（三）術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后患肢抬高，麻醉失效后即開(kāi)始行踝泵、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮及床上直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第1天開(kāi)始在連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置（CPM）輔助下練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后第1天下床扶助行器部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3～5 d 開(kāi)始扶助行器完全負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后5 d 膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)到90°以上，術(shù)后3周棄拐活動(dòng)。

四、觀察指標(biāo)

記錄病人術(shù)前、術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h、6 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)靜息及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)45°時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h、6 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分；鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分（0～10分，0分為鎮(zhèn)痛無(wú)效，完全不滿意；10分為無(wú)痛，對(duì)鎮(zhèn)痛完全滿意）；術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、消化道出血）發(fā)生情況；術(shù)后6 d 內(nèi)下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月通過(guò)門(mén)診隨訪病人的膝關(guān)節(jié)疼痛情況及功能恢復(fù)情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0（IBM 公司，美國(guó)）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用交叉表卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間對(duì)比使用單因素方差分析（ANOVA）進(jìn)行處理，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，無(wú)失訪病例。靜息狀態(tài)下，術(shù)后4 h、12 h，A組VAS 評(píng)分均明顯低于B組和C組；術(shù)后4 h、12 h、24 h，A組、B組VAS評(píng)分均明顯低于C 組；術(shù)后48 h、6 d，A 組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。屈曲45°活動(dòng)狀態(tài)下，術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h時(shí)，A組和B組VAS評(píng)分均明顯低于C組；術(shù)后6 d，A組明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3、6個(gè)月三組病人在靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下，VAS 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、3。

表2 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別A組B組C組P1值（A&B）P2值（A&C）P3值（B&C）例數(shù)60 61 56---術(shù)前0.87±0.85 0.80±0.77 0.85±0.75 0.643 0.851 0.520術(shù)后4 h 1.77±0.74 2.26±1.00 3.28±1.71 0.025＜0.001＜0.001術(shù)后12 h 1.90±1.00 2.36±0.75 3.00±1.35 0.017＜0.001 0.001術(shù)后24 h 2.68±0.93 2.57±0.64 3.07±0.68 0.431 0.007 0.001術(shù)后48 h 2.57±0.95 2.66±0.63 2.93±0.68 0.524 0.012 0.056術(shù)后6 d 2.03±0.55 2.13±0.53 2.34±0.67 0.359 0.005 0.056術(shù)后1個(gè)月0.48±0.60 0.59±0.53 0.66±0.58 0.303 0.095 0.504術(shù)后3個(gè)月0.23±0.56 0.28±0.45 0.32±0.54 0.633 0.364 0.658術(shù)后6個(gè)月0.07±0.25 0.10±0.30 0.11±0.31 0.547 0.451 0.870

表3 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別A組B組C組P1值（A&B）P2值（A&C）P3值（B&C）例數(shù)60 61 56---術(shù)前2.28±1.62 2.21±1.33 2.34±1.41 0.784 0.336 0.217術(shù)后4 h 2.92±0.72 3.23±1.33 4.73±1.42 0.152＜0.001＜0.001術(shù)后12 h 2.83±0.83 3.16±0.99 4.45±1.44 0.102＜0.001＜0.001術(shù)后24 h 3.50±0.701 3.67±1.02 4.46±0.66 0.249＜0.001＜0.001術(shù)后48 h 3.48±1.00 3.82±0.94 4.27±0.92 0.055＜0.001 0.012術(shù)后6 d 2.87±0.85 3.21±0.86 3.36±0.64 0.018 0.001 0.329術(shù)后1個(gè)月1.62±0.74 1.73±0.79 1.80±0.88 0.410 0.213 0.659術(shù)后3個(gè)月0.53±0.79 0.74±0.60 0.63±0.65 0.103 0.473 0.376術(shù)后6個(gè)月0.28±0.61 0.34±0.68 0.34±0.70 0.614 0.650 0.968

術(shù)后24 h、48 h，A組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分優(yōu)于B 組和C 組；術(shù)后6 d，A 組優(yōu)于C 組；術(shù)后24 h，B組優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是術(shù)后48 h，B 組與C 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3、6 個(gè)月，三組病人膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表4 3組病人不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別A組B組C組P1值（A&B）P2值（A&C）P3值（B&C）例數(shù)60 61 56---術(shù)前62.17±8.86 62.06±10.40 63.88±8.10 0.929 0.319 0.277術(shù)后24 h 65.37±7.86 62.21±5.87 58.95±5.86 0.009 0.010 0.008術(shù)后48 h 70.13±8.24 66.25±6.66 65.03±6.20 0.003＜0.001 0.359術(shù)后6 d 73.91±7.43 71.37±6.98 70.39±7.91 0.062 0.012 0.475術(shù)后1個(gè)月85.98±4.09 84.26±7.31 84.30±6.26 0.119 0.136 0.971術(shù)后3個(gè)月93.15±3.78 92.81±5.94 92.41±4.13 0.702 0.402 0.641術(shù)后6個(gè)月95.45±3.55 94.68±4.57 94.50±4.15 0.310 0.215 0.805

術(shù)后3 d，A組鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于B組和C組，B組優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6 d，A組和B 組鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組和B 組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。A 組術(shù)后住院時(shí)間［（6.27±0.76）d］短于C組［（6.61±0.87）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組和B 組［（6.46±0.79）d］之間、B 組和C 組之間住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度對(duì)比（±s，分）

表5 3組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度對(duì)比（±s，分）

組別A組B組C組P1值（A&B）P2值（A&C）P3值（B&C）例數(shù)60 61 56---術(shù)后3 d 8.83±1.20 8.31±1.36 6.91±1.24 0.025＜0.001＜0.001術(shù)后6 d 8.52±1.11 8.39±1.42 7.48±1.13 0.583＜0.001＜0.001

消化道并發(fā)癥：A組有3例病人出現(xiàn)胃區(qū)不適及嘔吐；B組有3例病人出現(xiàn)胃區(qū)不適及嘔吐；C組有2例病人出現(xiàn)胃區(qū)不適及嘔吐；三組均未發(fā)現(xiàn)消化道出血病例。靜脈血栓出現(xiàn)情況：A組有5例病人出現(xiàn)肌間靜脈血栓，1 例出現(xiàn)肌間靜脈及腓靜脈血栓；B組有6例病人出現(xiàn)肌間靜脈血栓，1例出現(xiàn)脛后靜脈血栓；C組有6例病人出現(xiàn)肌間靜脈血栓，3例出現(xiàn)肌間靜脈及腓靜脈血栓。三組病人在消化道和靜脈血栓并發(fā)癥方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

近年來(lái)，人們對(duì)鎮(zhèn)痛的需求日益增加，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛成為醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。目前外科術(shù)后鎮(zhèn)痛主要參考世界衛(wèi)生組織的癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，主要是全身用藥，存在治療不充分，用藥非個(gè)體化，藥物作用部位及用藥量不精確等問(wèn)題。傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥增加術(shù)后出血概率，而多數(shù)阿片類鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛時(shí)間短，需反復(fù)用藥，不良反應(yīng)呈劑量依賴性等，都給術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提出新的挑戰(zhàn)。

一、靜脈鎮(zhèn)痛泵及椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)與不足

靜脈自控鎮(zhèn)痛泵雖然可以持續(xù)鎮(zhèn)痛，且可以根據(jù)個(gè)體需求調(diào)整用藥，但是鎮(zhèn)痛泵留置時(shí)間不能太長(zhǎng)，且費(fèi)用較高。麻醉后早期使用鎮(zhèn)痛泵，病人易出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭痛、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥［5-6］。本組研究中接受脛骨高位截骨的病人，年齡普遍較大，各組織器官的老化使機(jī)體疼痛敏感性增強(qiáng)，且心血管類疾病病人較多，血流動(dòng)力學(xué)較不穩(wěn)定，手術(shù)的安全性較低。傳統(tǒng)上手術(shù)常采用腰麻或腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，雖然短期的麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，但由于下肢交感神經(jīng)的節(jié)前纖維受到阻滯，容量血管和阻力血管被迫擴(kuò)張，引起其他相應(yīng)的神經(jīng)興奮，干擾了血流動(dòng)力學(xué)的變化，使得病人術(shù)后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、靜脈血栓等并發(fā)癥的可能性增加［7］。

二、超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布的精準(zhǔn)性

隱神經(jīng)阻滯在早期主要依靠解剖標(biāo)志及阻力消失法定位，這些盲探的方式有較高的失敗率，神經(jīng)刺激器輔助的外周神經(jīng)阻滯雖能通過(guò)觀察是否會(huì)引起所支配肌肉收縮以明確穿刺針與目標(biāo)神經(jīng)的關(guān)系［8］，但隱神經(jīng)為純感覺(jué)神經(jīng)，受刺激僅產(chǎn)生麻木感，這種方法不能得到廣泛應(yīng)用。股神經(jīng)高位阻滯雖然也可滿足對(duì)下肢前側(cè)手術(shù)的鎮(zhèn)痛，但對(duì)股四頭肌肌力影響很大，影響術(shù)后功能鍛煉。

超聲定位技術(shù)可為神經(jīng)阻滯操作者提供清晰的解剖圖像，為神經(jīng)阻滯精確定位，且藥物的擴(kuò)散過(guò)程可動(dòng)態(tài)觀察［9］，提高了神經(jīng)阻滯的成功率及鎮(zhèn)痛效果［10］，超聲引導(dǎo)的隱神經(jīng)阻滯多在大腿遠(yuǎn)端1/3 處采用縫匠肌下入路［4］，因?yàn)樵谶@個(gè)水平收肌管處最容易在超聲下找到隱神經(jīng)［11］。利多卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較短，而使用羅哌卡因行神經(jīng)阻滯，具有濃度低、容量高、阻滯效果確切、安全性高的特點(diǎn)［12］。

與傳統(tǒng)的椎管麻醉鎮(zhèn)痛方式相比，神經(jīng)阻滯可顯著降低對(duì)病人機(jī)體整體的影響與干擾，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［13］，其應(yīng)用價(jià)值在臂叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)已得到較廣泛證實(shí)，研究表明神經(jīng)阻滯可以獲得與硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果［14］。

高選擇性的隱神經(jīng)阻滯對(duì)股四頭肌肌力影響很?。?5］，便于病人早期活動(dòng)，可以預(yù)見(jiàn)隱神經(jīng)阻滯在臨床上將會(huì)得到越來(lái)越多的應(yīng)用普及。本研究中脛骨高位截骨切口正好為隱神經(jīng)支配區(qū)域，但隱神經(jīng)較細(xì)小，無(wú)明顯且固定的體表定位標(biāo)志。超聲引導(dǎo)下行隱神經(jīng)阻滯可以提高阻滯的成功率及鎮(zhèn)痛效果，降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

良好的精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛有利于改善病人的就醫(yī)體驗(yàn)，便于病人功能鍛煉，也有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

三、帕瑞昔布鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

帕瑞昔布鈉是強(qiáng)效特異性環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑戊地昔布的前體藥物［16］，作為一種COX-2選擇性的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，具有良好鎮(zhèn)痛作用，相對(duì)于非選擇性非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，還可以減少胃腸道、凝血功能及腎功能的不良反應(yīng)，在胃腸及肝膽外科已有較多的應(yīng)用［17］，在骨科的髖、膝關(guān)節(jié)置換中也開(kāi)始有應(yīng)用報(bào)道［18-19］，但未查見(jiàn)有應(yīng)用于脛骨高位截骨的報(bào)道。單次靜注帕瑞昔布鈉40 mg后，約10 min起效，并于2 h內(nèi)達(dá)到最大效果，止痛時(shí)間6～12 h，甚至更長(zhǎng)［20］，常規(guī)給藥每天2次，術(shù)后應(yīng)用可以明顯減輕手術(shù)后疼痛和阿片類藥物的使用量。

四、隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)

脛骨高位截骨術(shù)后疼痛因素有切口的疼痛，肌腱、韌帶、骨組織損傷產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥，局部血腫、積液引起的不適。單純應(yīng)用中樞性或非甾體類消炎藥物，效果不佳。

隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，符合多模式鎮(zhèn)痛原則。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減少，相應(yīng)的副作用也隨之降低，不同藥物之間的作用相加或協(xié)同，從而使效應(yīng)/副作用比達(dá)到最大。本組研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 d內(nèi)，隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，其VAS評(píng)分以及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評(píng)分均明顯優(yōu)于單純使用鎮(zhèn)痛泵組。帕瑞昔布不僅鎮(zhèn)痛，還有消除炎癥作用。隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鎮(zhèn)痛使得病人術(shù)后早期疼痛輕，功能康復(fù)快。且總體用藥少，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛花費(fèi)相對(duì)較低。

五、術(shù)中微創(chuàng)操作對(duì)術(shù)后疼痛的影響

減輕疼痛的措施，當(dāng)然不能局限于使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)中微創(chuàng)操作也能起到很大的作用，有時(shí)甚至起到關(guān)鍵性的作用。術(shù)中注意順著隱神經(jīng)走行作切口，減輕對(duì)隱神的損傷，這樣就可以降低術(shù)后切口疼痛及周圍麻木；另外在鵝足肌腱上緣（關(guān)節(jié)面下約3～4 cm）作截骨，避免損失鵝足肌腱，以減輕術(shù)后活動(dòng)時(shí)鵝足肌腱牽拉所致的疼痛。

六、長(zhǎng)效的神經(jīng)阻滯藥物與長(zhǎng)效COX-2選擇性非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用前景

目前常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物代謝半衰期均較短，羅哌卡因神經(jīng)阻滯有效鎮(zhèn)痛時(shí)間也就9～17 h［21］，若是隱神經(jīng)阻滯藥物有效鎮(zhèn)痛時(shí)間能達(dá)到48 h以上，則完全可以達(dá)到和替代鎮(zhèn)痛泵的效果，這樣可以降低鎮(zhèn)痛費(fèi)用，也能降低鎮(zhèn)痛泵帶來(lái)的不良反應(yīng)。若是COX-2選擇性的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間能進(jìn)一步延長(zhǎng)，可以明顯降低非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥用量和給藥頻次。

七、小結(jié)

本研究使用超聲定位行隱神經(jīng)阻滯降低了操作難度，提高阻滯效果，聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛可顯著提高鎮(zhèn)痛效果，降低藥物不良反應(yīng)，縮短病人住院時(shí)間，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，提高整體治療效果。本研究所采用的方法較簡(jiǎn)單，所需研究費(fèi)用較低，便于推廣，產(chǎn)生良好的社會(huì)效益。當(dāng)然本研究仍存在不足，病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短，故有待進(jìn)一步積累病例并做長(zhǎng)期隨訪觀察。