關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形術(shù)在脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

佟磊 彭志偉 王云清 朱自強(qiáng)

脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）是治療早期或輕度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的成熟外科手術(shù)，這種保膝手術(shù)已經(jīng)被證實在膝骨關(guān)節(jié)炎的整體治療中具有十年以上的確切療效［1-2］。HTO 通常用于矯正膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形［3-5］，通過將負(fù)重軸移向外側(cè)間室，使得膝關(guān)節(jié)負(fù)荷被重新分配，從而緩解疼痛癥狀［6-8］。

但是，HTO 手術(shù)僅僅是關(guān)節(jié)外的矯形治療，忽略了對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷的處理［9-11］，損傷后松散的軟骨組織或纖維化軟骨碎片可能會引起機(jī)械刺激和滑膜炎癥，從而引發(fā)術(shù)后疼痛、機(jī)械癥狀和復(fù)發(fā)性積液等后遺癥［12-13］。所以，在HTO 手術(shù)中處理軟骨損傷是很有必要的，其方法有膝關(guān)節(jié)灌洗、軟骨成形術(shù)、微骨折術(shù)或自體軟骨細(xì)胞植入、同種異體骨軟骨移植或自體骨軟骨移植等。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來，關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形術(shù)逐漸成為治療軟骨損傷的主流方式［14-16］。

本文通過回顧性分析我院2018年5月至2020年5 月收治的39 例內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎病人，分別采用HTO 結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下軟骨行成形術(shù)及單獨HTO 手術(shù)治療，通過比較兩組病人手術(shù)前后的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）關(guān)節(jié)炎指數(shù)、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）和股脛角（femora tibial angle，F(xiàn)TA）以及兩組病人手術(shù)前后屈伸角度和屈曲達(dá)90°所用時間，評價兩種術(shù)式的療效差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜65 歲；②內(nèi)翻畸形位于脛骨側(cè)，且來自關(guān)節(jié)外；③內(nèi)翻畸形＜20°；④膝關(guān)節(jié)KL分期為Ⅲ期以內(nèi)；⑤外側(cè)軟骨和半月板功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)或周圍軟組織感染；②合并股骨側(cè)畸形；③膝關(guān)節(jié)交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷；④合并嚴(yán)重全身性疾?。ㄈ珉y控性高血糖及高血壓、重度骨質(zhì)疏松癥等）。

二、一般資料

共納入39例，其中18例在關(guān)節(jié)鏡下對損傷軟骨進(jìn)行成形的病人納入觀察組，另外21例未對軟骨損傷進(jìn)行處理的病人納入對照組。觀察組中男4例，女14例，年齡為（57.78±4.86）歲（49～65歲），身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（26.77±3.78）kg/m2；對照組中男6 例，女15 例，年齡為（59.95±3.31）歲（55～65 歲），BMI 為（26.03±3.67）kg/m2。兩組病例的性別、年齡、WOMAC 指數(shù)、VAS 評分、MPTA 和FTA 等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組病例術(shù)前的基本資料對比

三、手術(shù)方法

兩組病人均由同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)，在腰硬聯(lián)合麻醉下取平臥位，上止血帶后開始手術(shù)。觀察組病人麻醉后，常規(guī)綁止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，使用等離子刀將軟骨損傷部位進(jìn)行消融成形（圖1），對于損傷部位小、脫落有小片軟骨者，射頻汽化處理脫落的小片軟骨，使軟骨脫落表面修整平滑；對于軟骨損傷面積較大、損傷邊緣較為牢固的，僅處理軟骨淺層，采用射頻汽化術(shù)使其光滑；若軟骨損傷與骨內(nèi)結(jié)構(gòu)存在輕微分離導(dǎo)致?lián)p傷邊緣不牢固的，須先用髓核鉗或藍(lán)鉗等去除不穩(wěn)定的軟骨，再射頻汽化處理損傷邊緣，使關(guān)節(jié)面軟骨與骨交界面平整平滑。如有半月板損傷行半月板成形術(shù)。隨后行HTO，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取一長約6～8 cm楔形切口，顯露鵝足并向遠(yuǎn)端牽開，適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶前緣，用Hohmann 拉鉤沿脛骨后方緊貼骨面朝腓骨小頭方向插入，保護(hù)后方血管神經(jīng)，于鵝足邊緣朝向腓骨頭尖部和腓骨頭周徑之間打入導(dǎo)針，透視確定深達(dá)脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測量深度后平行打入第2枚導(dǎo)針，計算鋸片進(jìn)入深度后，在鋸片上標(biāo)記，緊貼2枚導(dǎo)針的下方進(jìn)行水平截骨，截骨完成后，改用小而窄的鋸片進(jìn)行前方的上行截骨，用撐開器撐開截骨間隙，達(dá)到計劃撐開高度后，放置下肢力線桿，透視下確定力線桿位于脛骨嵴外側(cè)斜坡處，Tomofix鎖定鋼板固定。對照組病人麻醉后，常規(guī)綁止血帶，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，如有半月板損傷行半月板成形術(shù)。HTO手術(shù)操作同觀察組。

圖1 病人，男，57歲，因內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎入院，行關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形聯(lián)合HTO手術(shù)治療 a：關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形前可見軟骨面毛糙；b：術(shù)中使用等離子刀對損傷的軟骨進(jìn)行消融成形；c：關(guān)節(jié)鏡下軟骨成形術(shù)后可見軟骨表面變得光滑

四、觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

分析比較兩組病例術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時的WOMAC 指數(shù)、VAS 評分。統(tǒng)計兩組病例術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲到90°所用的天數(shù)以及術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的關(guān)節(jié)屈伸活動度。收集兩組病例術(shù)前、術(shù)后的下肢全長X線片并測量對比其MPTA和FTA。測量病人術(shù)前以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度和伸直角度進(jìn)行對比分析。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用GraphPad Prism 6 軟件（GraphPad 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析，MPTA、FTA 等計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗或Mann-Whitney 檢驗進(jìn)行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組隨訪（13.50±3.68）個月（9～24 個月），對照組隨訪（13.67±2.92）個月（9～20 個月），切口均一期愈合，未發(fā)生感染、再骨折、神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖2。

圖2 病人，男，61歲，患有合并膝內(nèi)翻的膝骨關(guān)節(jié)炎 a：病人術(shù)前下肢全長片，下肢內(nèi)翻畸形明顯；b、c：病人術(shù)前正側(cè)位X線片可見關(guān)節(jié)退變、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄；d：病人術(shù)后下肢全長片，力線矯正；e、f：病人術(shù)后正側(cè)位X線片，見脛骨內(nèi)側(cè)截骨線，內(nèi)固定在位

一、手術(shù)前后影像學(xué)改變

觀察組術(shù)后FTA 為171.2°±3.6°，較術(shù)前的179.0°±3.9°明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.381，P＜0.001，圖3 a）。對 照 組 術(shù) 后FTA 為170.0°±4.4°，也較術(shù)前的178.5°±4.4°明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.701，P＜0.001，圖3 b）。觀察組與對照組術(shù)前和術(shù)后的FTA進(jìn)行組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖3 c、d）。

圖3 兩組手術(shù)前后的FTA改變 a：觀察組手術(shù)前后FTA變化；b：對照組手術(shù)前后FTA變化；c：兩組術(shù)前FTA對比；d：兩組術(shù)后FTA對比

觀察組術(shù)后的MPTA 為90.2°±3.3°，較術(shù)前的82.3°±3.2°明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.319，P＜0.001，圖4 a）。對照組術(shù)后MPTA為90.8°±4.2°，也較術(shù)前的82.1°±3.0°明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.478，P＜0.001，圖4 b）。觀察組與對照組術(shù)前和術(shù)后的MPTA 進(jìn)行組間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖4 c、d）。

圖4 兩組手術(shù)前后的MPTA改變 a：觀察組手術(shù)前后MPTA變化；b：對照組手術(shù)前后MPTA變化；c：兩組術(shù)前MPTA對比；d：兩組術(shù)后MPTA對比

二、手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能改變

觀察組術(shù)后末次隨訪的WOMAC 指數(shù)為（9.28±5.46）分，較術(shù)前（59.17±15.50）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖5 a）。對照組術(shù)后的WOMAC 指數(shù)為（18.43±13.91）分，也較術(shù)前的（53.62±19.28）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖5b）。觀察組與對照組的術(shù)前WOMAC 指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖5 c）；但兩組的術(shù)后WOMAC 指數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖5 d）。

圖5 兩組病人手術(shù)前后的WOMAC 指數(shù)改變 a：觀察組手術(shù)前后WOMAC 指數(shù)變化；b：對照組手術(shù)前后WOMAC 指數(shù)變化；c：兩組術(shù)前WOMAC指數(shù)對比；d：兩組術(shù)后WOMAC指數(shù)對比

觀察組術(shù)后末次隨訪的VAS 評分為（0.889±0.502）分，較術(shù)前的（7.194±1.792）分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.475，P＜0.001，圖6 a）。對照組術(shù)后的VAS 評分為（1.476±0.680）分，也較術(shù)前的（6.452±2.495）分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖6 b）。觀察組與對照組的術(shù)前VAS對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖6 c）。而觀察組的術(shù)后VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，圖6 d）。

圖6 兩組病人手術(shù)前后VAS評分的改變 a：觀察組手術(shù)前后VAS評分變化；b：對照組手術(shù)前后VAS評分變化；c：觀察組和對照組術(shù)前VAS評分對比；d：觀察組和對照組術(shù)后VAS評分對比

三、術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能狀態(tài)

觀察組術(shù)后末次隨訪的伸直角度為-5.389°±1.335°，較術(shù)前的-2.556°±1.294°明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.974，P＜0.001，圖7 a）。對照組術(shù)后的伸直角度為-2.905°±1.480°，較術(shù)前的-2.143°±1.711°無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖7 b）。觀察組與對照組的術(shù)前伸直角度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖7 c）。而觀察組與對照組的術(shù)后伸直角度相比明顯增大（t=5.465，P＜0.001，圖7 d）。

圖7 兩組病人手術(shù)前后伸直角度的改變 a：觀察組手術(shù)前后伸直角度變化；b：對照組手術(shù)前后伸直角度變化；c：觀察組和對照組術(shù)前伸直角度對比；d：觀察組和對照組術(shù)后伸直角度對比

觀察組術(shù)后末次隨訪的屈曲角度為141.6°±5.9°，較術(shù)前的128.7°±8.1°明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.506，P＜0.001，圖8 a）。對照組術(shù)后屈曲角度為129.6°±5.6°，較術(shù)前的128.4°±5.8°無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖8 b）。觀察組與對照組的術(shù)前屈曲角度對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖8c）。而觀察組與對照組的術(shù)后屈曲角度相比明顯增大（t=6.477，P＜0.001，圖8 d）。

圖8 兩組病人手術(shù)前后屈曲角度的改變 a：觀察組手術(shù)前后屈曲角度變化；b：對照組手術(shù)前后屈曲角度變化；c：觀察組和對照組術(shù)前屈曲角度對比；d：觀察組和對照組術(shù)后屈曲角度對比

觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°的時間為（3.72±1.64）d，明顯少于對照組的（6.14±2.59）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.415，P＜0.01，圖9）

圖9 觀察組和對照組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°時的天數(shù)比較

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種累及骨、軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的疾病，其基本病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜增生、進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞、周圍骨贅形成等，多累及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室。隨著保膝理念的提出，針對內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎病人，目前越來越多學(xué)者采用HTO進(jìn)行治療，其通過糾正下肢的機(jī)械軸來卸載內(nèi)側(cè)間室的壓力，加載至非病變的外側(cè)間室，從而減輕臨床疼痛癥狀［17-19］。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，許多學(xué)者開始將關(guān)節(jié)鏡清理技術(shù)和HTO 聯(lián)合起來治療伴有內(nèi)翻畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎病人，取得了較滿意的療效［20-21］，但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)多用于處理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、半月板退變及游離體等，往往忽略了關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療。

早期的軟骨損傷表現(xiàn)為軟骨的分層、纖維化和龜裂，隨著病變的進(jìn)展，會產(chǎn)生軟骨碎片，這些碎片產(chǎn)生機(jī)械性和化學(xué)性刺激，進(jìn)一步損傷周圍健康的軟骨組織，軟骨損傷處的關(guān)節(jié)面會變得高低不平，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎癥狀的進(jìn)一步加重，因此，對損傷的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行早期治療是必要的，而軟骨成形術(shù)被認(rèn)為是治療軟骨損傷的有效方法［22-25］。英國國家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）2014 年指南也明確了軟骨成形在治療軟骨損傷中的作用［26］，研究表明，軟骨成形術(shù)可以獲得更加光滑的軟骨表面［27-28］，同時降低軟骨通透性，維持軟骨結(jié)構(gòu)特性［29-30］。我們的研究結(jié)果表明，在HTO 手術(shù)的同時，膝關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行軟骨成形術(shù)的觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于未進(jìn)行軟骨成形的對照組，觀察組病人術(shù)后WOMAC 指數(shù)及VAS 評分顯著低于對照組病人，觀察組術(shù)后末次隨訪時的屈伸角度明顯優(yōu)于未進(jìn)行軟骨成形的對照組，并且觀察組病人屈曲達(dá)90°所用時間也明顯少于對照組。

軟骨成形手術(shù)方法主要有電燒、激光、機(jī)械刨削、等離子刀技術(shù)四種。電燒技術(shù)在處理軟骨損傷時，溫度需要達(dá)到400℃～600℃，這樣的溫度會留下熱壞死帶，壞死帶的周邊有細(xì)胞熱損傷。激光技術(shù)有一定的優(yōu)越性，修整后的關(guān)節(jié)表面平整，疼痛和關(guān)節(jié)滲液減少，但有研究表明，由于激光的局部溫度過高，仍然會產(chǎn)生熱壞死帶。因此，目前臨床多采用機(jī)械刨削、等離子刀兩種技術(shù)進(jìn)行軟骨成形手術(shù)，但是，采用機(jī)械刨削系統(tǒng)處理軟骨損傷，修整后的關(guān)節(jié)面不平整，導(dǎo)致進(jìn)一步的關(guān)節(jié)磨損，Stein等［31］發(fā)現(xiàn)，機(jī)械刨削處理后的軟骨表面有不同程度的纖維化，軟骨細(xì)胞核有輕度到中度的致密化改變，并且有中度的細(xì)胞漿嗜伊紅性物質(zhì)濃縮。等離子的溫度僅有60 ℃～80 ℃，具有工作溫度低、局部組織熱損傷小等顯著優(yōu)點，因此被認(rèn)為是軟骨成形手術(shù)的最佳方法。王黎明等［32］研究認(rèn)為，采用等離子刀進(jìn)行軟骨成形術(shù)組的臨床療效明顯優(yōu)于機(jī)械刨削組，主要是因為：①局部溫度低，熱損傷小；②去除的軟骨量少，對周圍正常軟骨組織損傷小。在Piper 等［16］的臨床研究中，證實了在治療三級以下軟骨損傷中使用等離子消融刀進(jìn)行軟骨成形術(shù)的肯定療效。在一項隨機(jī)對照臨床研究中，比較了半月板切除術(shù)中分別使用射頻消融和機(jī)械刨削刀進(jìn)行軟骨成形術(shù)［15］，射頻消融組較機(jī)械刨削刀組膝關(guān)節(jié)活動度改善明顯，再次手術(shù)率低。Voloshin 等［33］在射頻消融軟骨成形術(shù)后2 年進(jìn)行了二次關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)（88%）病變沒有進(jìn)展的跡象，56%在完全或部分填充后出現(xiàn)改善。

本研究將關(guān)節(jié)鏡下等離子軟骨成形術(shù)應(yīng)用在HTO手術(shù)中大大提升了臨床療效，術(shù)后能夠獲得更加平滑的軟骨表面，減少術(shù)后疼痛、機(jī)械癥狀和復(fù)發(fā)性積液等后遺癥狀，使得病人更加順利地進(jìn)行功能鍛煉，與不處理軟骨損傷的HTO 手術(shù)相比，能在病人術(shù)后康復(fù)過程中獲得更好的功能狀態(tài)，使得HTO術(shù)后的病人更加順利地重返運動。本研究的局限性在于樣本量太少，隨訪時間較短，且僅收集了術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的X 線片及功能評分，缺乏術(shù)后不同時間點的療效分析。另外，在影像學(xué)資料中，術(shù)后未通過MRI對軟骨恢復(fù)情況進(jìn)行評估，僅通過功能來評價有效性，還是有所欠缺。