保殘雙束重建技術(shù)在軍事訓(xùn)練致后交叉韌帶損傷中的應(yīng)用

金文銘 向杜磊 沈陽(yáng) 趙根 李涵 李寶 鄭佳 劉欣偉

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是限制膝關(guān)節(jié)脛骨后移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)［1-2］。近期的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PCL的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)中起協(xié)同作用，以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［3-4］。

隨著體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開(kāi)展，PCL 損傷率逐漸提高。流行病學(xué)研究表明，PCL 損傷在普通人群中的發(fā)病率為3%，在軍隊(duì)的發(fā)生率會(huì)明顯高于普通人群，且PCL損傷很少單獨(dú)發(fā)生，約95%的PCL撕裂與膝關(guān)節(jié)內(nèi)的其他組織結(jié)構(gòu)損傷一起發(fā)生。如果PCL損傷未行早期治療，膝關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能受限甚至退行性骨關(guān)節(jié)炎［5］。

PCL 重建的手術(shù)方式主要包括單束和雙束重建，雙束重建包含重建前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)。與單束重建相比，雙束重建能更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性［6］，將膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)到接近損傷前的水平。本研究通過(guò)觀察比較18 例病人手術(shù)前后的國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）評(píng)分、改良Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分等指標(biāo)，探討應(yīng)用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長(zhǎng)肌腱前半部分行雙束雙隧道重建PCL 的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI證實(shí)為PCL損傷，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性；②年齡＞18歲；③單側(cè)PCL損傷，且不合并其他韌帶損傷；④關(guān)節(jié)鏡下顯示PCL撕裂且留有殘端。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)韌帶損傷；②合并三度以上軟骨損傷或Outbrige 分級(jí)四級(jí)；③膝關(guān)節(jié)周?chē)钦刍虼嬖谘苌窠?jīng)損傷；④隨訪時(shí)間＜12個(gè)月或失訪。

二、一般資料

共 納 入2018 年12 月 至2020 年12 月 的18 例。選取的病例均為軍人，男14例，年齡為（28.5±5.2）歲（18～40 歲），體重為（75.2±8.7）kg；女4 例，年齡為（21.5±4.5）歲（15～34 歲），體重為（62.5±10.5）kg。PCL 合并半月板損傷6 例，合并外側(cè)副韌帶及后外側(cè)復(fù)合體損傷1 例。IKDC 評(píng)分為（61.37±8.49）分，改良Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（62.20±5.67）分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為95.83°±8.15°。

三、手術(shù)方式

全部病例采用全麻方式，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，術(shù)前再次檢查后抽屜試驗(yàn)及反Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性，先于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水40 mL擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊。分別取髕腱兩側(cè)入路常規(guī)插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、PCL、前交叉韌帶（ACL）、半月板等組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于合并半月板損傷予以半月板修復(fù)術(shù)6例。全部病例鏡下探查均存在殘端保留。

取自體半腱肌腱、股薄肌腱及腓骨長(zhǎng)肌腱的前半部分。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口長(zhǎng)約4 cm，逐層切開(kāi)，順利取出肌腱。修剪肌腱，剔除表面肌肉組織，取外踝上方10 cm作一長(zhǎng)約3 cm的外側(cè)切口，逐層分離后取腓骨長(zhǎng)肌腱前1/2，半腱肌腱對(duì)折做成三股后檢查肌腱直徑為7～8 mm，腓骨長(zhǎng)肌腱前半部分和股薄肌腱，對(duì)折后成四至五股，直徑為7～8 mm。肌腱兩端分別留置牽引線備用，選擇微鋼板袢備用（可調(diào)）。

清理殘端附近影響視野的滑膜組織，盡量保留殘端。建立后內(nèi)、后外輔助觀察入路，于脛骨結(jié)節(jié)切口內(nèi)側(cè)安裝定位鉤，與脛骨關(guān)節(jié)面成60°角，PCL 定位鉤抵于脛骨足印區(qū)定位，在導(dǎo)針引導(dǎo)下鉆向脛骨平臺(tái)，分別建立PCL 前外側(cè)骨隧道及后內(nèi)側(cè)骨隧道。于股骨解剖止點(diǎn)處定位，分別鉆取前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)股骨隧道，再次定位后，再分別鉆取PCL前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束脛骨隧道。然后適當(dāng)清理隧道后，將編織好的肌腱分別帶入骨隧道內(nèi)，牽引下自股骨內(nèi)髁處順利翻轉(zhuǎn)微鋼板固定肌腱股骨端。牽引脛骨隧道外口肌腱引導(dǎo)線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)后，于輕度屈曲位（30°位）持續(xù)行前抽屜試驗(yàn)下，應(yīng)用比隧道直徑大1 mm的25 mm長(zhǎng)界面螺釘（施樂(lè)輝公司，美國(guó)）擰入脛骨隧道內(nèi)固定肌腱，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入脛骨隧道內(nèi)，界面螺釘尾端與移植物末端平齊，再將拉出的韌帶線使用無(wú)結(jié)錨釘或可調(diào)袢鋼板再次固定，將保留的骨膜覆蓋脛骨側(cè)骨膜撕脫處，再次行后抽屜試驗(yàn)（-），反Lachman（-）。1 例存在后外側(cè)復(fù)合體損傷，但經(jīng)過(guò)PCL 雙束重建后，檢查撥盤(pán)試驗(yàn)和側(cè)方穩(wěn)定性明顯改善，因此我們選擇不重建后外側(cè)復(fù)合體。

切口內(nèi)留置引流管2枚（前方、后方），逐層縫合各層組織。無(wú)菌紗布包扎，右下肢伸直位支具外固定，術(shù)畢。術(shù)后4 周內(nèi)，使用PCL 支具伸直位固定，期間鍛煉肌肉力量，進(jìn)行踝泵和直腿抬高練習(xí)，給予抗凝治療，嚴(yán)格防治下肢血栓形成；術(shù)后2 周起，每周增加30°的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后4周起可拄雙拐輕微負(fù)重行走，術(shù)后12 周進(jìn)行慢跑，此時(shí)不進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后20周逐漸恢復(fù)術(shù)前競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為（90.7±5.7）min（80～120 min）。術(shù)后切口均一期愈合。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為（12.0±1.0）個(gè)月。1 例存在關(guān)節(jié)僵硬，1 例出現(xiàn)股四頭肌肌肉萎縮，經(jīng)加強(qiáng)康復(fù)鍛煉后好轉(zhuǎn)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 病人，男，21歲，左膝關(guān)節(jié)PCL損傷 a：術(shù)中鏡下顯示PCL損傷；b：術(shù)中制備移植肌腱束，從上至下依次為腓骨長(zhǎng)肌腱、半腱肌腱、股薄肌肌腱；c：獲取腓骨長(zhǎng)肌腱；d：建立脛骨兩骨隧道；e：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下建立股骨兩隧道；f：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡在后內(nèi)側(cè)入路觀察，后外側(cè)入路插入交換棒協(xié)助韌帶通過(guò)骨隧道；g：PCL雙束雙隧道重建完成；h：術(shù)后7 d MRI示重建韌帶位置良好；i、j：術(shù)后三維CT可見(jiàn)骨道位置滿意；k、l：術(shù)后X線片

術(shù) 后IKDC 評(píng) 分 為（84.67±3.67）分，改 良Lysholm 評(píng)分為（90.37±4.49）分，均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為83.5°±8.7°，末次隨訪時(shí)為115.3°±11.4°，末次隨訪的數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性1 例，反Lachman 試驗(yàn)陽(yáng)性1 例。術(shù)后MRI 及三維重建示重建PCL形態(tài)及位置滿意。

討 論

PCL 是膝關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)度最大的韌帶，由較大的前外側(cè)束和較小的后內(nèi)側(cè)束組成，而這兩束經(jīng)生物力學(xué)測(cè)試的平均失效載荷差異很大。Harner等［7］研究發(fā)現(xiàn)，前外側(cè)束的極限載荷為（1120±362）N，剛度為（120±37）N/mm，是后內(nèi)側(cè)束平均極限載荷（419±128）N的兩倍多（剛度57±22 N/mm）。因此，前外側(cè)束被認(rèn)為是脛骨后移和旋轉(zhuǎn)的主要限制因素，因此一直是傳統(tǒng)單束重建的重點(diǎn)。一些研究發(fā)現(xiàn)，雙束重建在生物力學(xué)方面優(yōu)于單束技術(shù)［8-9］。除此之外，幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在所有屈曲角度進(jìn)行術(shù)后松弛度檢查時(shí)，雙束重建后的臨床評(píng)分結(jié)果與單束重建相比，存在顯著改善［10-11］。

有證據(jù)表明，保留交叉韌帶斷裂的殘端，不僅可以提高術(shù)后重建韌帶的穩(wěn)定性，還可以增加本體感覺(jué)的恢復(fù)［12］。一般來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)周?chē)捻g帶內(nèi)含有機(jī)械感受器，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供有關(guān)關(guān)節(jié)位置和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的信息［13］。這種本體感覺(jué)的喪失可能會(huì)抑制關(guān)節(jié)中的保護(hù)性反射，最終導(dǎo)致退行性改變。與ACL 相比，對(duì)PCL 本體感覺(jué)的研究仍然明顯不足。在少數(shù)幾個(gè)專門(mén)關(guān)注PCL的研究中，F(xiàn)ranchi等［14］通過(guò)組織學(xué)分析證明，PCL 擁有一個(gè)神經(jīng)元和機(jī)械感受器網(wǎng)絡(luò)，占韌帶總面積的1%。并且PCL 比ACL具有更好的滑膜覆蓋、血液循環(huán)和愈合潛力［15］，并且筆者認(rèn)為在移植物愈合時(shí)，殘留纖維發(fā)生攣縮，會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同時(shí)殘留物會(huì)在隧道口形成一個(gè)襯墊作用，減少隧道口緣對(duì)移植物的切割作用。

本研究中，我們采用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長(zhǎng)肌腱前半部分雙束雙隧道保殘重建PCL療效滿意。軍事訓(xùn)練的科目和內(nèi)容與體育愛(ài)好者、專業(yè)體育運(yùn)動(dòng)從業(yè)人員存在明顯不同，且均為青年病例。希望我們的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芙o予同行們一些啟發(fā)：①考慮PCL 重建移植物強(qiáng)度的衰減問(wèn)題，采用股薄肌腱聯(lián)合腓骨長(zhǎng)肌腱前半編織成五股、半腱肌肌腱編織成三股雙束重建PCL，兩束直徑一般可以達(dá)到14～16 mm，長(zhǎng)度和強(qiáng)度足夠，基本可以實(shí)現(xiàn)超強(qiáng)重建，脛骨隧道再使用長(zhǎng)度為25 mm 界面螺釘固定，保證螺釘在隧道內(nèi)充分?jǐn)D壓移植物，且不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔（筆者沒(méi)有選擇更多的股數(shù)，是考慮移植物在隧道內(nèi)的距離過(guò)短，界面螺釘有效積壓距離存在減少的風(fēng)險(xiǎn)，界面螺釘與二次固定的距離會(huì)增加，會(huì)增加蹦極效應(yīng)等不確定的危險(xiǎn)因素。簡(jiǎn)而言之，我們希望移植物在脛骨側(cè)隧道內(nèi)盡可能做到“又粗又長(zhǎng)”，有效減少PCL 強(qiáng)度衰減）；②有殘束盡量保留，既可以保留一部分的本體感覺(jué)，也可以當(dāng)作一個(gè)襯墊，從而盡量減少“殺手角”切割重建的移植物；③建立后外側(cè)入路行PCL雙束重建可以使用交換棒通過(guò)后外側(cè)入路協(xié)助牽引，有利于判斷脛骨側(cè)隧道建立的位置，避免過(guò)度偏外或過(guò)度偏內(nèi)，插入刨刀協(xié)助清理后縱膈，充分顯露膝關(guān)節(jié)后方視野；④對(duì)于股骨側(cè)的固定采用可調(diào)袢的方式，使得鋼板緊貼股骨皮質(zhì)，脛骨側(cè)我們采用界面螺釘固定韌帶，且再次使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入脛骨隧道內(nèi)界面螺釘尾端于移植物末端平齊，再將拉出的韌帶線使用無(wú)結(jié)錨釘或可調(diào)袢鋼板再次加強(qiáng)固定并且強(qiáng)度牢靠；⑤脛骨側(cè)隧道建立的同時(shí)，建議適用小刮勺保護(hù)，避免損傷膝后方的血管及神經(jīng)。

本文只介紹PCL 雙束重建的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，未對(duì)保殘重建和本體感覺(jué)恢復(fù)作術(shù)后的隨訪和相應(yīng)的功能評(píng)分，對(duì)保殘的討論只是建立在理論基礎(chǔ)上的推測(cè)，因此后續(xù)仍然需要更多的病例、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用自體半腱肌腱、股薄肌腱聯(lián)合腓骨長(zhǎng)肌腱前半部分雙束雙隧道保殘重建PCL的手術(shù)方式可行，且療效滿意。