經(jīng)尿道前列腺等離子解剖性剜除術(shù)的臨床應(yīng)用

康厚彬 何秉勛 朱智虎

關(guān)鍵詞： ?良性前列腺增生;等離子體雙極切割系統(tǒng);前列腺剜除術(shù)

【中圖分類號(hào)】 ?R697+.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--02

【Abstract】 ? Objective To evaluate the clinical ?safety and ?efficacy of ?transurethral plasma kineik enucleation of prostate（TPKEP） for benign prostatic hyperplasia（BPH）. Method From May 2014 to April 2019，in the Second ?People’s Hospital of Liangshan 469 patients with BPH were performed with transurethral plasma kineik enucleation of prostate， collect basic situation， the perioperative patients， preoperative postoperative micturition change of indicators and complications such as data， analysis and evaluation the efficacy and safety.Result 469 operations were successful， operation time （82.50±41.26） （41-137） min， remove glands （96.4±64.72） （32-154.6 g）， intraoperative blood loss （64.3±54.7） （12.6-206.5）， the international prostate symptom score （IPSS） decreased from （27.2±2.4） to （5.6± 0.4）， the quality of life score （Q0L） ?decreased from（4.3±0.6） to （1.9±0.8 ）， maximum urinary flow rate （Qmax） increase from （6.8± 1.6） ml/s to （18.7±2.4） ?ml/s， residual urine volume （RUV） decreased from （285.6±18.7）ml to （22.3±4.6）ml，The postoperative bladder irrigation time from 12 to 24 hours， catheterization time 3-5 days， hospitalization time 4-6 days， no blood transfusion and hyponatremia， no perioperative death， postoperative follow-up of 1 month， no haematuria and urinary incontinence occurred. Conclusion The transurethral plasma kineik enucleation of prostate of benign prostatic hyperplasia is a safe， effective， with less bleeding， removal of hyperplasia gland completely， fewer complications， etc， has a good clinical value.

【Key words】benign prostatic hyperplasis; gyrusúQplasma kinetic system; transurethral plasmakinetic enucleation of prostate

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見病、多發(fā)病，也是影響老年男性生活質(zhì)量的常見原因之一，其臨床表現(xiàn)主要為尿急、尿頻、尿淋漓或不盡、尿程變短、尿無力、進(jìn)行性排尿困難等。目前BPH的治療方式主要為藥物和手術(shù)治療兩大方案，手術(shù)方式也比較多，如恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)（TVP）、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）、經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)（TPKP）、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TPKEP）、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HOLEP）等。目前，TURP是公認(rèn)的手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，隨著器械和操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)已有取代TURP治療BPH的趨勢，也是目前BPH手術(shù)治療探索的熱點(diǎn)和方向。在以前的報(bào)道中均提到BPH行剜除術(shù)后膀胱頸攣縮、逆向射精、性功能障礙等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，且暫時(shí)性性尿失禁發(fā)生率偏高【1】。為了探索更符合BPH解剖學(xué)特征和并發(fā)癥更少、更安全的手術(shù)方式，自2013年5月至2018年 4月，我們應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（TPKEP）治療良性前列腺增生癥（ BPH）469例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組469例，均按TURP的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)甄別納入，年齡51～89歲，平均70歲，患者主要癥狀：尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多、尿線細(xì)、排尿躊躇、排尿困難、小便不能自行解出及尿流中斷等，病程6個(gè)月～17年，平均8.5年;其中有尿潴留史397例，合并尿路感染144例，合并膀胱結(jié)石87例，合并腹股溝疝27例，合并上尿路積水伴腎功能損害21例，合并痔瘡8例。術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)、血液學(xué)、血清前列腺特異性抗原（PSA）、超聲測前列腺體積并計(jì)算重量（最大左右徑×前后徑×上下徑×0.52）、最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）等檢查。

1.3 ?醫(yī)療器械 英國Gyrus或國產(chǎn)美創(chuàng)全套雙極等離子體汽化設(shè)備，選用環(huán)狀電極或鏟狀電極，等離子體發(fā)生器輸出功率由所選用電極自動(dòng)設(shè)置參數(shù)，汽化切割功率160 W～180W，電凝功率80 W。以生理鹽水作膀胱沖洗液，沖洗液平面距手術(shù)臺(tái)40～80cm。

1.4 手術(shù)方法 首先對并發(fā)膀胱結(jié)石者用氣壓彈道或鈥激光碎石取石，再行前列腺剜除。在精阜的近端分別于5點(diǎn)或7點(diǎn)位置用前列腺等離子鏡鞘或鏟狀電極向側(cè)方推擠側(cè)葉找到外科包膜，找到外科包膜后繼續(xù)在包膜淺面沿包膜和增生腺體之間的界面剝離，擴(kuò)大剝離面，同法剜起另一側(cè)葉尖部前列腺組織;再沿左右兩側(cè)葉尖部外科包膜界面向6點(diǎn)位置剝離中葉，直至精阜近端的中葉呈一蒂狀或條帶狀，并于精阜近端0.5cm處切斷中葉;繼續(xù)沿包膜淺面和腺體之間的界面向前向上剝離增生的中葉，經(jīng)膀胱頸6點(diǎn)位置穿破粘膜進(jìn)入膀胱，并向兩側(cè)擴(kuò)大剝離間隙;如果前列腺中葉較大，則改為分別經(jīng)左右側(cè)葉膀胱頸3點(diǎn)或9點(diǎn)附近穿出粘膜進(jìn)入膀胱，再向下向內(nèi)剝離，直至完全剜起中葉;再分別沿左右側(cè)葉膀胱頸3點(diǎn)或9點(diǎn)穿破處向上向內(nèi)繼續(xù)剜起增生的前葉，直至膀胱頸12 點(diǎn)處相交匯;1800翻轉(zhuǎn)電切鏡，于前列腺尖部12點(diǎn)位置逆行切斷尿道粘膜，完全剜起前列腺。利用電切環(huán)將剜起的前列腺組織切割粉碎后用沖洗器沖吸出標(biāo)本，或者將剜起的腺體推入膀胱內(nèi)，換用組織粉碎器粉碎吸出。修整創(chuàng)面，充分止血后留置三腔導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗12～24小時(shí)。

1.5 ?術(shù)中記錄前列腺剜除時(shí)間、組織粉碎時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后所有患者急查血生化和血常規(guī)、術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)觀察血紅蛋白變化、記錄拔除尿管時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月，分別行Qmax 測定、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、RUV測定和復(fù)查PSA，評(píng)估手術(shù)療效。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)中前列腺剜除時(shí)間和利用電切環(huán)粉碎剜起的前列腺組織時(shí)間基本相近，部分較大體積前列腺的剜除時(shí)間短于粉碎時(shí)間，其余手術(shù)相關(guān)參數(shù)見表1。

術(shù)后隨訪時(shí)間常規(guī)為1個(gè)月，少部分患者隨訪6個(gè)月，部分患者術(shù)后拔出導(dǎo)尿管后排尿初期有短期尿道刺激癥狀和少許終末血尿;部分病人早期有暫時(shí)性尿失禁發(fā)生，經(jīng)過一段時(shí)間的提肛鍛煉后均痊愈，無永久性尿失禁發(fā)生;術(shù)后發(fā)生尿道狹窄7例，經(jīng)尿道擴(kuò)張后均治愈;32例術(shù)前有性生活患者，術(shù)后勃起功能正成，2例患者有逆向射精情況發(fā)生;術(shù)后血生化檢查均在正常范圍;術(shù)后1個(gè)月PSA較術(shù)前明顯下降，排尿功能術(shù)前術(shù)后變化見表2。

BPH作為老年男性的常見病，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常見病因，嚴(yán)重影響著老年男性的生活質(zhì)量和身體健康[2]。手術(shù)是治療BPH最有效的方式，曾經(jīng)全世界公認(rèn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。2009年劉春曉[5]根據(jù)開放手術(shù)原理創(chuàng)新性的采用了經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUEP），根據(jù)其不斷總結(jié)，提出TUEP對于電切設(shè)備限制不大，單或雙極均可施行，但雙極電切設(shè)備的安全系數(shù)安全性更大，特別是對大體積前列腺更有明顯的優(yōu)勢【6，7】，也有人提出可以把TUEP作為將尿道治療大體積BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。TUPKEP關(guān)鍵的第一步是找到正確的外科包膜平面【9】，從精阜附近的5點(diǎn)或7點(diǎn)位開始，找到增生隆起的側(cè)葉腺體和尿道嵴形成的一條淺溝標(biāo)志，這個(gè)位置腺體增生最薄弱，外科包膜形成較好，容易推開腺體找到外科包膜。第二步是中葉和膀胱頸的剜除，先剜完中葉再剜側(cè)葉或是先剜完側(cè)葉再剜中葉，需要根據(jù)中葉的大小來決定，中葉過大，膀胱頸后唇抬得過高時(shí)，如果經(jīng)6點(diǎn)位置強(qiáng)行剜除就很可能造成膀胱頸的損傷或進(jìn)入突入膀胱的腺體內(nèi)造成腺體剜除不徹底;膀胱頸6點(diǎn)位置為TUEP包膜穿孔的高發(fā)位置【10】，

總之，TUPKEP在臨床應(yīng)用中我們認(rèn)為其更符合BPH的解剖學(xué)特點(diǎn)，病人適應(yīng)癥廣、術(shù)后恢復(fù)快、療效好、安全性高、并發(fā)癥更少、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。因此我們認(rèn)為，TUPKEP是經(jīng)尿道治療前列腺增生癥（BPH）的理想方法之一，具有良好的臨床應(yīng)用前景，特別值得在基層醫(yī)院臨床推廣。

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通訊作者：康厚彬，

作者簡介：康厚彬，男，1975年8月出生，四川會(huì)理人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士