醫(yī)療保險基金運行存在問題及監(jiān)管對策分析

米蘭

醫(yī)療保險制度是一個國家或地區(qū)以保險為基本原則，為群眾解決防病、治病問題而對醫(yī)療保險基金進行籌集、分配和使用的制度，這是一種醫(yī)療保險事業(yè)的有效籌資機制，是社會保險制度的進步，可以促進社會的和諧，也是世界上目前應用相當普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。醫(yī)療保險制度自推行以來已經取得了很大的成就，讓國民的醫(yī)療健康得到了穩(wěn)定的保障，但同時醫(yī)療保險基金在運行當中也存在一些問題，本文主要探討我國醫(yī)療保險基金在運行過程中所存在的問題，并且針對這些問題，提出具有針對性、可行性的措施和意見，為推動醫(yī)療保險基金的運行管理制度進一步的健全和完善提供綿薄之力，進而為國家整體的醫(yī)療保險制度向更好的方向發(fā)展貢獻力量。

自上世紀五十年代開始，我國政府就逐步建立了全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險體系，經過幾十年的發(fā)展完善，到今天，醫(yī)療保險體系已經取得顯著的成績。醫(yī)療保險是我國社會保障體系的重要組成部分之一，醫(yī)療和諧也是構成社會和諧的一個重要部分。自改革以來，醫(yī)療保險已經成為一項可以有效保證國民醫(yī)療健康的惠民政策。但隨著改革深入，保險覆蓋面也在不斷擴大，醫(yī)療保險基金在實際運行中也出現了諸多問題，例如醫(yī)?；鸬墓芾碇贫炔粔蚪∪ζ浔O(jiān)管力度不夠嚴格、地方醫(yī)療水平差異、醫(yī)療機構藥品報價虛高等都是比較明顯的。醫(yī)療保險關系到了廣大人民群眾的切身利益，為了保證我國參保人員“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！?，醫(yī)療保險基金“收支平衡、安全運行”，更為了保證醫(yī)療保險制度的順利實施，改善醫(yī)療保險基金運行狀況勢在必行。

醫(yī)療保險基金運行概述標題

穩(wěn)定的資金來源和科學的管理手段，是保證醫(yī)療保險基金的安全性、完整性的基本條件，同時能可以讓基金實現保值增值，同時也可以保障參保人員的醫(yī)療保險待遇按時、足額支付。但在目前的醫(yī)療保險制度改革中，醫(yī)療保險基金的運行并不合理。多數參保人員的費用意識較差，對制度認識有偏差，錯把基本醫(yī)療保險誤認為是“公費醫(yī)療”，節(jié)約控制意識較差，在醫(yī)療保險基金有限的籌資水平下，參保人員的超額報銷費用很難得到滿足，容易產生消極效果，某些地區(qū)，甚至出現了醫(yī)患合謀騙保的情況。有的定點醫(yī)療機構管理水平有限，手工處方和計算機二次錄入的方式不規(guī)范，混用亂用，使得醫(yī)療保險基金流失嚴重。醫(yī)療保險制度自改革以來，參保職工的繳費意識差，時常有欠費現象，不能做到先盡義務后享權利，很多人還抱著少盡義務多享受、甚至不盡義務只享受的心態(tài)，而有病參保無病觀望的人員也是不在少數。對醫(yī)療保險制度本身沒有清晰的認識，導致在劃分權利義務時沒有清楚的概念，也就使得醫(yī)療保險基金無法得到有效監(jiān)管，造成資金嚴重流失。那么醫(yī)療保險基金在運行中具體存在哪些方面的問題呢？

基金運行管理水平落后、監(jiān)管力度不夠

有些地方基層醫(yī)療機構工作人員沒有進行過專業(yè)的業(yè)務知識培訓，對醫(yī)療保險基金的運行規(guī)范沒有充分的認識和了解，對參保人員的基本情況也沒有清晰的掌握，所以在為參保人員辦理醫(yī)療保險相關手續(xù)時很容易出現問題。對于這些機構，我國在保險基金運行監(jiān)管體系上也不夠完善，沒有明確的監(jiān)管條款。同時法律上的監(jiān)管體系也不夠健全，沒有辦法對這些地方實施有效的監(jiān)管和處罰，再加上醫(yī)療機構和參保人員本身對醫(yī)療保險的認知不夠，出現了群眾利用監(jiān)管漏洞套取醫(yī)?；鸬默F象，甚至個別地方還出現了醫(yī)患合謀騙保的情況。

醫(yī)療保險基金缺少長期有效的籌資機制，整體保障水平有待提高

目前，我國的醫(yī)療保險基金籌資主要方式包括個人繳費、單位繳費和政府財政補貼。但由于我國各地區(qū)的經濟發(fā)展水平不同，醫(yī)療保障水平差異也很大，因此不同地區(qū)的群眾可用于醫(yī)療保險的資金狀況也大不一樣，這對于醫(yī)療保險制度的長期有效發(fā)展會產生諸多不利影響。當地醫(yī)療保險基金的籌資水平直接影響了群眾醫(yī)療保障水平，經濟水平相對落后的地區(qū)，無法保障基層群眾，尤其是那些家庭條件較差的群眾，他們的醫(yī)療健康沒有辦法得到有效保障。各地區(qū)醫(yī)療保險基金的不平衡，導致各地區(qū)醫(yī)療保障制度不能順利實施，最終導致的也是我國整體醫(yī)療保險制度無法均衡、持續(xù)地發(fā)展。

基層醫(yī)療機構專業(yè)人才不足，基層醫(yī)保政策的發(fā)展需求無法滿足

提高經濟水平，縮小地區(qū)發(fā)展的不平衡至關重要，同時，建設基層醫(yī)療人才隊伍也是保證各地區(qū)醫(yī)保制度順利實施的重要基礎。在實施醫(yī)保制度時，各地區(qū)人員，包括醫(yī)療機構和參保人員的保險意識和素質差異較大。很多基層地區(qū)由于沒有專業(yè)的技術人才支撐，導致這些地區(qū)的基層醫(yī)療建設水平相對較為落后。在這樣的情況下，醫(yī)保制度無法有效、順利地實施，基層地區(qū)的醫(yī)保政策無法與國家醫(yī)療保險制度的發(fā)展需求相匹配。

基層醫(yī)療機構藥價過高，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象

相對于普通中、大型醫(yī)院來說，有的地方醫(yī)療機構的藥品價格價位偏高。在國家醫(yī)療體制不夠完善的情況下，財政收入和自身運作經費沒有辦法滿足這些基層醫(yī)療機構的正常運行，因此這些地區(qū)的醫(yī)療機構會抬高藥品價格，出現“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象。過高價格的藥品價格無疑加重了基層人民群眾的就醫(yī)負擔，一定程度上會影響群眾的參保積極性。

醫(yī)療保險基金在實際運行中存在的問題不盡相同，各地區(qū)也會根據自己經濟發(fā)展水平和醫(yī)療水平的實際情況進行有針對性的扶持，進一步導致了地區(qū)之間的不平衡性。不同地區(qū)出現的問題也存在具有地區(qū)特點?，F針對以上醫(yī)療保險基金運行過程中存在的問題，提出以下幾點監(jiān)管對策供參考。

加強醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范資金制度運行，防止資金被挪用

醫(yī)療保險基金不能正常運行，主要原因是由于醫(yī)?；鸬牧魇?。因此，為了監(jiān)管基金的去向，應當完善對醫(yī)?；疬\行過程中的監(jiān)管體系?？梢圆捎梅傻氖侄?，立法確立醫(yī)療保險制度的重要性，有利于在實施過程中，保證參保人員和醫(yī)保機構各自依法行使自己的權利、履行自己的義務，以此加強對醫(yī)?；鹳Y金動向的監(jiān)管，注意嚴格審核醫(yī)?；鸬膿芨哆^程及使用途徑。在完善的法律法規(guī)條款下，以及國家輔助的外力推動下，可以更好地保證醫(yī)?；鸬暮侠磉\行。

建立健全醫(yī)療保險基金機構與地方定點醫(yī)療機構之間的銜接，共同保證醫(yī)療保險基金的使用質量

為避免各地區(qū)醫(yī)保基金使用質量的差異性，應該進一步完善基層地區(qū)醫(yī)?；鸬慕Y算方式，可以采用統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金審計制度，不斷加強醫(yī)療保險基金管理機構和地方定點醫(yī)療機構的聯(lián)系，保證醫(yī)保基金可以正確、規(guī)范地使用。建立科學、健全的醫(yī)療保險基金結算及支付管理機制，由各區(qū)縣財政局統(tǒng)一對醫(yī)療基金的收支進行監(jiān)管，具體到各監(jiān)督部門，分別履行相應的監(jiān)管義務。只有不斷完善醫(yī)?；鸬慕Y算支付管理機制，才能有效地實現對基金的使用規(guī)模和資金流向的全面把控。另外，健全的審計制度還可以有效的避免醫(yī)?；鸨粎⒈Ｈ藛T惡意套現和不合理使用。在對醫(yī)療保險基金運行過程實施監(jiān)管時，各部門應該各司其職，共同為醫(yī)保基金的安全運行提供有力的保障。

進一步提高醫(yī)療保險基金機構的建設和專業(yè)服務水平，為人民群眾營造一個良好的醫(yī)保環(huán)境

加強各地區(qū)基層醫(yī)療機構的醫(yī)保水平建設，加強對機構工作人員的素質和能力的培養(yǎng)。定期組織相關培訓，提高工作人員相應的業(yè)務能力和水平，尤其是審核結算部門的人員，要注重提升其專業(yè)能力。在提高人員業(yè)務水平能力的同時還應注意對其工作結果的監(jiān)管，從工作人員本身出發(fā)，從根本、主觀的因素上來解決醫(yī)療基金運行過程中的不合理性。在對管理人員要求提高的同時，可適當提高其薪資待遇，采用科學合理的辦法對人員的工作進行評估考核，以保證人員的工作質量和工作積極性。

深化醫(yī)療系統(tǒng)體制改革，重在減少、或杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象

由于各地區(qū)的醫(yī)療體制建立發(fā)展不平衡，整體醫(yī)療水平落后，才導致了國家對醫(yī)保基金的監(jiān)管困難，甚至地方醫(yī)療機構會自主地抬高藥品價格，從而出現“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象。國家醫(yī)療體制的改革，應該以減輕人民群眾的就醫(yī)負擔為主要目的，讓廣大群眾能在醫(yī)保政策中享受到實惠。也可以適當地從政府補貼比例等方面提高機構醫(yī)務工作者的技術勞務報酬，從經濟上提升醫(yī)務工作者待遇，以此來改善“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況，進而減輕群眾就醫(yī)負擔，改善醫(yī)療基金運行過程中的漏洞。

在經濟高速發(fā)展、人們生活水平逐漸提高的今天，大家對醫(yī)療保險制度的關注也越來越多，醫(yī)療保險基金的高效運行對社會保障制度的進一步發(fā)展也是有重要的意義。在醫(yī)療保險基金運行實踐中，徇私舞弊和資金浪費是永久性的話題，醫(yī)療保險基金的運行是否穩(wěn)定是受多方面因素共同作用影響的，根據各地不同的情況，或多或少存在的問題會有所差異，應該有針對性的對各地區(qū)所存在問題提出科學、合理的解決辦法，從各方面落實保障，加強對各部門的監(jiān)管力度，提高醫(yī)?；鸬氖褂寐?，為此國家需要給予大力的支持，才能夠讓整個醫(yī)療保險基金的監(jiān)管體系得到完善和加強。實現了對參保人員的醫(yī)療健康和利益保障，才能促進醫(yī)療保險制度的順利實施。

（泰安市泰山區(qū)醫(yī)療保障局）

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