單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的對(duì)比研究

張永倫，陳玉麗，鄭重慶

（潛江市中心醫(yī)院胸外科，湖北 潛江 433100）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是一種起源于支氣管黏膜、支氣管腺體、肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，占所有肺癌的85%。肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療NSCLC的常用術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的顯著優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛。三孔胸腔鏡手術(shù)是治療肺癌的常用術(shù)式，臨床經(jīng)驗(yàn)積累和成熟度較高，但手術(shù)需做3個(gè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等影響患者恢復(fù)，不利于術(shù)后化療的開(kāi)展[1]。單孔胸腔鏡手術(shù)得益于手術(shù)器械及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在達(dá)到與三孔胸腔鏡手術(shù)相同療效的同時(shí)將手術(shù)切口降低至1個(gè)，具有微創(chuàng)性?；诖?，本研究旨在比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)治療非NSCLC的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 7 月至 2020 年 7 月本院收治的82 例NSCLC 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)式的不同分為三孔組和單孔組，各41例。三孔組男21 例，女 20 例；年齡 50～74 歲，平均（61.46±7.24）歲；TNM 分期：Ⅰ期 26 例，Ⅱ期 15 例；病理類(lèi)型：鱗癌 18 例，腺癌 23 例；手術(shù)部位：左肺 16 例，右肺 25例。三孔組男 21 例，女 20 例；年齡 50～74 歲，平均（63.00±7.65）歲；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期 16 例；病理類(lèi)型：鱗癌17例，腺癌24例；手術(shù)部位：左肺15例，右肺26例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查確診為NSCLC；單側(cè)病灶，腫瘤直徑＜2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：NSCLC復(fù)發(fā)者；合并有遠(yuǎn)處胸膜轉(zhuǎn)移者；既往有胸腔鏡手術(shù)史者。

1.2 方法 兩組均實(shí)施全身麻醉，健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，均行解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性區(qū)域淋巴清掃術(shù)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)均為同一組成員。

三孔組：于患者腋前線第4～5 肋間做一長(zhǎng)約4 cm 的切口作為手術(shù)操作孔，于同側(cè)腋中線第7 或8 肋間處做一長(zhǎng)約2 cm 的切口作為手術(shù)觀察孔，于同側(cè)腋后線第8肋間處做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口作為輔助操作與切割縫合孔。

單孔組：于患者腋前線第4～5 肋間做一長(zhǎng)約4 cm的切口作為手術(shù)操作孔及觀察孔，置入胸腔鏡探查腫瘤位置及肺門(mén)解剖情況，楔形切除肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管，切除肺葉，清掃肺門(mén)淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)。術(shù)畢，清創(chuàng)、縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②肺功能：于手術(shù)前后，使用肺功能儀（德國(guó)格萊特，Spirostik Complete，國(guó)械注進(jìn)20152070890）檢測(cè)患者的第1秒用力呼氣流量/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、最大自主通氣量（maximum voluntary ventilation，MVV）。③于手術(shù)前后，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重[3]。④術(shù)后采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)患者的腫瘤標(biāo)志物[糖類(lèi)抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）]、炎癥指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]。⑤比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、肺不張、肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單孔組手術(shù)出血量、手術(shù)引流量均低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）手術(shù)出血量（ml）手術(shù)引流量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值178.59±28.75 183.87±26.68 0.862＞0.05 142.88±28.68 99.86±18.86 8.025＜0.05 566.47±89.16 465.94±99.18 4.827＜0.05 21.38±3.15 21.42±3.10 0.058＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后肺功能、NRS 評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后，兩組間FEV1/FVC、MVV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組FEV1/FVC、MVV 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，兩組NRS評(píng)分低于術(shù)后1 d，而術(shù)后1、3 d，單孔組NRS評(píng)分均低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后肺功能、NRS評(píng)分比較（）

表2 兩組手術(shù)前后肺功能、NRS評(píng)分比較（）

注：FEV1/FVC，第1秒用力呼氣流量/用力肺活量；MVV，最大自主通氣量；NRS，疼痛數(shù)字評(píng)分法。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05

組別三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值NRS評(píng)分（分）術(shù)后1 d 5.24±1.10 4.78±0.86 2.109＜0.05術(shù)后3 d 3.89±1.15b 3.19±0.98b 2.541＜0.05 FEV1/FVC（%）術(shù)前92.56±1.88 92.39±1.04 0.507＞0.05術(shù)后85.02±2.65a 85.71±1.75a 1.238＞0.05 MVV（L）術(shù)前98.59±3.13 98.52±2.52 0.112＞0.05術(shù)后90.68±2.66a 91.68±4.09a 1.035＞0.05

2.3 兩組腫瘤標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CA125、CEA、CRP、PCT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CA125、CEA水平均低于術(shù)前，CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間CA125、CEA 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三孔組PCT水平高于術(shù)前，單孔組術(shù)前術(shù)后PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但單孔組CRP、PCT 水平均低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)比較（）

表3 兩組腫瘤標(biāo)志物、炎癥指標(biāo)比較（）

注：CA125，糖類(lèi)抗原125；CEA，癌胚抗原；CRP，C反應(yīng)蛋白；PCT，降鈣素原。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別三孔組（n=41）單孔組（n=41）t值P值術(shù)后0.91±0.25a 0.39±0.13 11.816＜0.05 CA125（U/ml）術(shù)前35.29±5.22 36.61±4.95 1.175＞0.05術(shù)后31.23±4.19a 30.31±4.85a 0.919＞0.05 CEA（μg/L）術(shù)前23.45±5.98 23.48±6.04 0.023＞0.05術(shù)后6.26±0.71a 6.18±0.69a 0.517＞0.05 CRP（mg/L）術(shù)前7.20±1.13 7.25±1.16 0.198＞0.05術(shù)后19.66±2.72a 11.24±1.99a 15.997＜0.05 PCT（μg/L）術(shù)前0.32±0.09 0.30±0.10 0.952＞0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單孔組并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）低于三孔組（26.84%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是肺癌的主要類(lèi)型，占所有肺癌的85%。NSCLC早期無(wú)典型癥狀，多以咳嗽等非特異性癥狀為主，近年來(lái)隨著國(guó)民健康意識(shí)水平的提高及診療技術(shù)的發(fā)展，NSCLC的早期篩查、診斷可原控制原發(fā)癥狀及癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，提高臨床治愈率和延長(zhǎng)生存時(shí)間。胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療NSCLC 的主要術(shù)式，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，具有明顯的微創(chuàng)性和快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)[2]。但隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展和深入，臨床對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)性要求越來(lái)越高。腫瘤患者術(shù)后的快速康復(fù)護(hù)理，能縮短患者的放化療前等待時(shí)間，有助于殺滅手術(shù)未清理微小病灶，提高臨床療效。

CA125、CEA 為廣譜腫瘤標(biāo)志物，能反映手術(shù)治療NSCLC 的效果，F(xiàn)EV1/FVC、MVV 是評(píng)價(jià)肺功能的常用指標(biāo)，NSCLC外科手術(shù)治療大多為肺葉切除，會(huì)一定程度損傷患者的肺功能，因此，在保障療效的前提下最大程度地保護(hù)患者的肺功能，對(duì)預(yù)后具有重要意義[4-5]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后，兩組FEV1/FVC、MVV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組CA125、CEA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的臨床療效一致。分析原因?yàn)?，單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)在胸腔鏡儀器與技術(shù)的支持下能夠清晰地顯示病灶深部組織結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作的精確性，同時(shí)，主操作孔位于腋前線第4～5肋間，能增加處理肺門(mén)、縱隔等結(jié)構(gòu)空間，降低對(duì)肺組織的損傷[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)出血量、手術(shù)引流量均低于三孔組（P＜0.05）；術(shù)后1 、3 d，單孔組NRS 評(píng)分低于三孔組，且術(shù)后單孔組CRP、PCT 水平均低于三孔組（P＜0.05）。說(shuō)明與三孔胸腔鏡手術(shù)比較，單孔胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 患者的創(chuàng)傷小，疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度輕。分析原因?yàn)?，三孔胸腔鏡手術(shù)需做3個(gè)切口，切口經(jīng)過(guò)背闊肌、前鋸肌、大圓肌等肌群，肌肉的供血豐富，術(shù)后滲血較嚴(yán)重，引流量較多，單孔胸腔鏡手術(shù)的操作創(chuàng)口數(shù)量較三孔胸腔鏡手術(shù)少，能夠減少創(chuàng)口對(duì)肌肉層的損傷，減少創(chuàng)面滲血，從而降低手術(shù)出血量、手術(shù)引流量。同時(shí)單孔胸腔鏡手術(shù)術(shù)中無(wú)需置入套管針（trocar），能夠避免對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫，從而減輕患者的疼痛，起到降低炎癥反應(yīng)的作用[9-11]。

本研究結(jié)果還顯示，單孔組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.87%）低于三孔組（26.82%）（P＜0.05），與李東濤等[12]研究結(jié)果一致，說(shuō)明與三孔胸腔鏡手術(shù)比較，單孔胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡手術(shù)治療NSCLC 的效果一致，但單孔胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。