• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    帶蒂肌瓣轉移治療下肢慢性創(chuàng)傷性骨髓炎療效觀察

    2022-06-09 05:30:52趙筱卓沈余明
    解放軍醫(yī)學院學報 2022年3期
    關鍵詞:肌瓣骨髓炎清創(chuàng)

    趙筱卓,沈余明

    北京積水潭醫(yī)院 燒傷科,北京 100035

    下肢創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的系統(tǒng)治療包括徹底的手術清創(chuàng)、創(chuàng)面的有效覆蓋、敏感抗生素序貫治療、全身功能的調節(jié)等。通過手術清創(chuàng)徹底去除感染壞死的骨組織是慢性骨髓炎治療的前提和關鍵。常用的Cierny-Mader 慢性骨髓炎分型(簡稱C-M 分型)中C-M Ⅱ型為表淺性骨髓炎,清創(chuàng)后僅表現(xiàn)為皮膚軟組織缺損,不涉及髓腔開放,可以筋膜皮瓣進行修復[1]。但C-M Ⅰ型髓內骨髓炎、C-M Ⅲ型局限性骨髓炎、C-M Ⅳ型彌漫性骨髓炎在徹底的清創(chuàng)后均會遺留深而立體的骨缺損無效腔,其中下肢骨具有管狀結構特征,清創(chuàng)后的空腔可深達整個髓腔。清創(chuàng)后無效腔沒有得到有效的填充可能是慢性骨髓炎感染反復發(fā)作原因。因此如何修復手術清創(chuàng)后無效腔,是下肢慢性骨髓炎治療的難點。下肢慢性骨髓炎骨缺損無效腔具有外口窄內里深的特點,單獨皮膚筋膜瓣(帶蒂、游離)的軟組織平展單薄,組織量少,立體性不佳,難以充分深入充填骨髓腔。而帶蒂肌肉組織因其組織量充足、血運豐富、可塑性強、轉移靈活,可作為慢性骨髓炎消除無效腔、控制感染的良好術式選擇[2-3]。因此如何因地制宜,依據患者病情、創(chuàng)面情況選擇合適的穿支肌瓣覆蓋創(chuàng)面,有效控制感染,是臨床工作中值得探討的問題。2014 - 2018 年筆者科室通過各種帶蒂肌瓣轉移的方法成功修復難愈性下肢慢性骨髓炎創(chuàng)面35 例,隨訪1~2 年無感染復發(fā),效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    1 資料 本研究為回顧性研究,經北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審批(倫理批件號:積倫科審字第201911-17 號)。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)檢索到2014 - 2018 年所有入院的下肢慢性骨髓炎連續(xù)性病例共計235 例,篩選后共納入35 例。納入標準:1)病程>6 周;2)年齡>14 周歲;3)以C-M分型標準進行分型,解剖分型為Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型,因Ⅱ型淺表型不涉及骨缺損無效腔管理,因此在本研究中未納入;4)C-M 宿主分型為A 型或B 型;5)入院后接受帶蒂肌瓣轉移手術修復創(chuàng)面;6)隨訪滿1 年。排除標準:1)急性骨髓炎;2)C-M 宿主分型C 型;3)未接受帶蒂肌瓣轉移手術;4)術后失訪。

    2 治療方法 1)一般治療:按照慢性骨髓炎治療原則進行常規(guī)治療。包括入院及時給予全身廣譜抗菌藥物,病原菌藥敏結果指導下及時調節(jié)為敏感抗生素。對全身情況不穩(wěn)定者積極調解內科情況,穩(wěn)定血糖。2)清創(chuàng):對于C-M 分型為Ⅰ型的慢性骨髓炎,需采用髓腔開槽引流徹底打開骨髓腔,徹底清潔髓腔及創(chuàng)面。對于C-M 分型為Ⅲ型、Ⅳ型慢性骨髓炎,需徹底去除壞死骨片,同時清理髓腔。3)肌瓣移植:清創(chuàng)后,根據無效腔部位選擇鄰近健康供肌形成帶蒂肌瓣填塞修復創(chuàng)面。如股骨骨髓炎可選擇股直肌、股內側肌、股外側肌、縫匠肌作為肌瓣作為供肌,脛骨骨髓炎可選擇脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌、腓骨短肌作為供肌,對于股骨遠端髓腔開放的病例,可采用股外側肌肌瓣聯(lián)合腓腸肌肌瓣共同修復。而對于較局限的無效腔,如果在鄰近供肌可探及明確肌肉穿支血管,可根據無效腔大小切取包含肌支血管的一段或一束肌肉形成穿支肌瓣,準確填塞修復無效腔。4)創(chuàng)面修復:消除無效腔后,依創(chuàng)面軟組織缺損范圍,選擇適當的閉合創(chuàng)面方式,如直接縫合、肌瓣上或創(chuàng)面植皮、局部皮瓣或島狀皮瓣覆蓋等。術畢妥善固定引流管,包扎術區(qū),避免敷料過緊。5)術后處理:應用敏感抗生素抗感染治療至術后2 周。之后口服抗生素序貫治療至術后6 周。引流量連續(xù)2 d 小于10 mL 即可拔除引流管。

    3 觀察指標 1)治療前病原學結果、抗 生素選擇;2)肌瓣選擇;3)治療前后C 反應蛋白(C reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)變化;4)治愈標準:患肢感染癥狀消失,無紅腫、疼痛、破潰等。

    4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 進行統(tǒng)計分析,正態(tài)分布計量數據以±s表示。非正態(tài)資料以Md(IQR)表示。正態(tài)分布數據組間比較采用成對樣本t檢驗,非正態(tài)分布的采用秩和檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    結果

    1 患者一般情況 35 例中,男29 例(82.86%),女6 例(17.14%),年 齡21 ~54(32.45±9.30)歲。3 例入院時檢查血糖異常,診斷為2 型糖尿病,1 例既往高血壓病史,口服藥物控制。創(chuàng)面部位:股骨骨髓炎12 例(34.29%),脛骨骨髓炎23 例(65.71%)。其中繼發(fā)于閉合傷形成慢性骨髓炎13 例(37.14%),繼發(fā)于開放傷22 例(62.86%)。病程6 周~ 2 年,中位時間6 個月?;继幗邮軒У偌“贽D移前接受不成功的手術次數1~5 次,平均2.35±0.23 次。入院前于當地醫(yī)院接受切開復位內固定術22 例次,清創(chuàng)縫合術26 例次,外固定架固定術8 例次,皮瓣轉移術12 例。結合入院診斷及術中情況以Cierny-Mader 慢性骨髓炎分型標準(后簡稱C-M 分型)進行解剖分型及宿主分型[1],其中Ⅰ型7 例,Ⅲ型 20 例,Ⅳ型8 例,A 宿主31 例,B 宿主4 例。見表1。

    2 肌瓣選擇及療效 其中股骨骨髓炎12 例,供瓣區(qū)選取部分或島狀股直肌肌瓣3 例,股外側肌3 例,縫匠肌2 例,股內側肌3 例,股外側肌聯(lián)合腓腸肌1 例。脛骨骨髓炎23 例,供瓣區(qū)選擇脛骨前肌8 例,腓腸肌3 例,腓骨短肌9 例,比目魚肌3 例。肌瓣轉移后的創(chuàng)面均一期修復,其中直接縫合13 例,聯(lián)合帶蒂筋膜皮瓣、局部皮瓣轉移修復覆蓋受區(qū)創(chuàng)面15 例,肌瓣上植皮修復創(chuàng)面7 例。35 例帶蒂肌瓣全部成活,引流管均在1 周內拔除。術后愈合時間(15.71±5.74) d。其中4 例皮瓣邊緣局部壞死,2 例皮瓣局部切口愈合延遲,5 例皮瓣供瓣區(qū)植皮部分壞死。經創(chuàng)面換藥后均未二次手術干預,經保守治療術后1 個月內愈合,見表1。隨訪1~2 年,隨訪期間內未發(fā)現(xiàn)感染復發(fā)。其中6 例C-M Ⅳ型患者接受了二期骨科手術重建治療。術后1 年時,28 例患肢可負重。

    表1 35 例下肢慢性骨髓炎患者臨床資料Tab.1 Clinical characteristic of the 35 patients with chronic osteomyelitis of lower extremities

    3 治療前后CRP 及ESR 比較 治療后1 周,患者CRP 及ESR 均顯著低于入院時水平(P<0.05)。見表2。

    表2 35 例患者入院及術后1 周CRP 含量及1 h ESR 情況Tab.2 Change of serum C-reactive protein and 1-hour ESR of the 35 patients at admission and 1 week after operation

    4 感染病原學 革蘭陽性球菌感染27例(77.14%),金黃色葡萄球菌22 例(62.86%),其中甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌7 例(25.93%),表皮葡萄球菌4 例(11.43%),糞腸球菌5 例(14.29%);革蘭陰性桿菌9 例(24.71%),銅綠假單胞菌8 例(22.86%),肺炎克雷白菌2 例(5.71%)?;旌暇腥韭?6.67%。見表3。

    表3 35 例慢性骨髓炎患者傷口感染病原菌分布Tab.3 Wound pathogens of the 35 patients with chronic osteomyelitis

    5 抗生素應用情況 靜脈抗生素使用平均時間(14.5±2.6) d,聯(lián)合用藥率31.43%,廣譜抗菌藥物應用率22.86%,包括碳青霉烯類、頭孢菌素類及萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。

    6 典型病例 病例1:男性,41 歲,1 年前因外傷致右股骨閉合性骨折,于外院行切開復位內固定后繼發(fā)感染,手術行清創(chuàng)、內固定取出,創(chuàng)面仍有竇道遷延不愈,持續(xù)流膿。入院診斷:股骨遠端骨髓炎,C-M 分型Ⅲ型。手術清創(chuàng)后股骨下端部分骨質缺損形成空腔,以股外側肌肌瓣及腓腸肌肌瓣聯(lián)合填塞,供瓣區(qū)及創(chuàng)面均一期拉攏縫合,愈合良好。見圖1。

    圖1 男性,41 歲,右股骨閉合性骨折,切開復位內固定后繼發(fā)感染,股骨遠端骨髓炎,C-M 分型 Ⅲ型,以股外側肌肌瓣及腓腸肌肌瓣聯(lián)合填塞,供瓣區(qū)及創(chuàng)面均一期拉攏縫合,愈合良好A:右股骨下段竇道;B:術中去除壞死骨質、開放髓腔、徹底引流;C:設計股外側肌肌瓣及腓腸肌肌瓣;D:將肌瓣填塞髓腔并固定;E:供瓣區(qū)及切口一期縫合Fig.1 A 41-year-old male had a closed fracture of the right femur,then he was secondary to infection after undergoing open reduction and internal fixation.He was diagnosed with Cierny-Mader type Ⅲ chronic osteomyelitis of the distal femur.After debridement,some bone defects at the lower end of femur formed a cavity,which was filled with lateral femoral muscle flap and gastrocnemius muscle flap.The donor flap area and wound were closed and sutured primarily,and the healing was goodA:The right inferior femoral sinus at admission;B:A thorough debridement surgery was performed to remove necrotic tissue and open the infected medullary cavity;C:Lateral femoral muscle flap and gastrocnemius muscle flap were designed;D:The cavity was filled by muscle flaps;E:The wound and the donor site were repaired by primary suture

    病例2:男性,32 歲,6 個月前因車禍致左脛腓骨閉合骨折,于當地醫(yī)院行切開復位內固定手術后繼發(fā)感染,經數次清創(chuàng)、內固定取出、局部皮瓣轉移,仍遺留脛前皮膚缺損、脛骨骨折端外露。入院診斷:脛骨中段慢性骨髓炎,C-M 分型Ⅲ型,以部分脛骨前肌島狀穿支肌瓣進行修復無效腔,聯(lián)合局部皮瓣及游離植皮修復創(chuàng)面,愈合良好。見圖2。

    圖2 男性,32 歲,左脛腓骨閉合骨折,術后繼發(fā)感染,脛骨中段慢性骨髓炎,C-M 分型Ⅲ型,聯(lián)合局部皮瓣及游離植皮修復創(chuàng)面,愈合良好A:左小腿中段皮膚缺損、骨外露;B:清創(chuàng)后以部分脛骨前肌作為供肌形成島狀穿支肌瓣;C:以穿支肌瓣填塞清創(chuàng)后脛骨缺損;D:以局部皮瓣覆蓋肌瓣,供瓣區(qū)植皮修復Fig.2 A 32-year-old male had a closed fracture of the left tibia and fibula.He had secondary infection after open reduction and internal fixation.He was diagnosed with Cierny-Mader typeⅢ chronic osteomyelitis of the middled third of the tibia.The dead space was repaired with island perforator muscle flap formed by part of anterior tibial muscle,combined with local flap and free skin grafting,and the wound healed wellA:The patient had skin defect and bone exposure in the middle of the left leg at admission;B:After debridement,an island perforator muscle flap was formed from partial of anterior tibial muscle;C:The defection of the tibial was filled with the perforator muscle flap after debridement;D:The wound was covered with a local flap,and the flap donor site was covered by skin grafting

    討論

    在高能量損傷如車禍傷、墜落傷中,下肢屬易受累部位[4]。下肢損傷包括皮膚肌肉軟組織損傷、骨關節(jié)損傷等。如肢體存在軟組織毀損嚴重、骨折端開放等情況,而早期未能及時以血運豐富的有活力組織覆蓋修復,導致骨質長時間暴露;或急于內固定,未徹底清創(chuàng)即簡單縫合閉合創(chuàng)面,都有可能導致骨感染、骨壞死的發(fā)生[5]。閉合骨折內固定手術繼發(fā)感染未得到及時控制,也會形成慢性骨髓炎,影響骨愈合[6-7]。有研究顯示下肢是最易發(fā)生創(chuàng)傷后骨髓炎的部位[4,8]。感染灶中的細菌破壞骨質,使骨組織液化壞死,最終導致局部骨質缺損,無效腔形成[5]。慢性骨髓炎手術清創(chuàng)后的修復過程中如不對無效腔進行處理,治愈率僅為54.5%,對無效腔進行管理可將治愈率提高至90%[9]。因此無效腔的管理是慢性骨髓炎手術治療的難點和重點,是降低骨髓炎復發(fā)的關鍵[10]。國內外均有較多文獻報道下肢骨髓炎清創(chuàng)后的創(chuàng)面修復方法,如帶蒂或游離單純筋膜皮瓣移植、肌皮瓣移植、游離腓骨移植、帶蒂或游離肌瓣移植、抗生素人工骨植入等[11-20]。其中肌瓣及肌皮瓣移植因具有抗感染能力強、組織相容性好、手術簡便等優(yōu)點,且對無效腔具有良好的填充能力,是下肢慢性骨髓炎軟組織修復的重要手段[21-22]。

    本研究針對以骨感染遺留無效腔為主要問題的下肢骨髓炎,以帶蒂肌瓣作為主要的修復手段。在帶蒂肌瓣基礎上,根據病灶情況自創(chuàng)帶蒂島狀肌瓣進行精準修復,療效較好。本組病例為一組特殊的下肢慢性骨髓炎病例,以皮膚缺損范圍較小、骨感染存在無效腔為主要臨床特點?;颊叩穆怨撬柩桌^發(fā)于開放性骨折或閉合骨折內固定術后,具有病程長、接受多次修復手術、感染難于控制的特點?;颊咴诔霈F(xiàn)骨感染后于當地醫(yī)院接受過數次不成功的清創(chuàng)或創(chuàng)面修復手術,皮膚缺損被數次手術修復,但骨質破壞嚴重,局部組織瘢痕化,局部血運不良,清創(chuàng)時可見細菌積聚于病損骨周圍及髓腔,經手術徹底清創(chuàng)后形成深部無效腔,如不對無效腔進行填充和修復,不能有效控制感染。

    在這類難愈性創(chuàng)面的處理中,筆者研究在全身情況評估、對癥治療、敏感抗生素使用、徹底清創(chuàng)的基礎上,采用各種帶蒂肌瓣轉移的方法修復不同解剖部位無效腔、覆蓋外露骨折端。對于供肌的選擇可根據骨缺損的位置,選取臨近的健康肌肉。對于股骨骨髓炎,根據骨缺損位置及損傷的范圍,可靈活選擇骨直肌、骨外側肌、骨內側肌、縫匠肌。對于股骨Ⅰ慢性骨髓炎開槽后較長的開放髓腔,也可選用兩個帶蒂肌瓣順行、逆行同時進行填塞修復。如典型病例1 所示,以股外側肌肌瓣及腓腸肌肌瓣同時修復股骨遠端開槽引流后的開放髓腔,因轉移的肌瓣均為按照骨缺損大小設計的部分肌瓣,移植后供瓣區(qū)及受區(qū)均無明顯組織臃腫,切口可一期拉攏縫合。對于脛骨骨髓炎,可根據缺損的部位靈活選用脛骨前肌、腓腸肌、比目魚肌、腓骨短肌。因僅單獨切取一束肌肉,保留大部分協(xié)同作用的肌肉,對肢體功能影響小。對于骨缺損較局限的病例,也可以利用下肢肌多為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型肌肉且具有節(jié)段性供血的小肌支血管的特點,切取一段或一部分肌束形成帶蒂島狀肌瓣,精準地修復創(chuàng)面。如病例2 所示,以部分脛骨前肌島狀穿支肌瓣修復脛骨中段慢性骨髓炎無效腔,切取肌瓣后脛骨前肌連續(xù)性仍得以保持,不影響足背屈活動。

    切取肌瓣時要注意在骨缺損鄰近部分選擇健康未受損的肌肉作為供肌,同時注意探查蒂部的肌支血管是否受損,局部是否存在挫傷及淤血,解剖結構是否清晰。轉移時要注意蒂部保持無張力,避免轉移途徑蒂部血管被骨緣、瘢痕組織嵌頓影響血運。肌瓣填塞入無效腔后,要注意對肌瓣妥善固定,可以用克氏針在骨緣鉆孔,再以可吸收線將肌瓣妥善固定于無效腔。

    無效腔修復后根據再創(chuàng)面情況選擇適合的皮膚軟組織修復方式。因帶蒂肌瓣僅掀起轉移肌束,不切取皮膚,且蒂部臃腫程度較肌皮瓣較輕,供瓣區(qū)通??梢灾苯永瓟n縫合。對于骨缺損較大或接受穿支肌瓣的病例,因帶蒂肌瓣或穿支肌瓣充分填塞于無效腔,局部無明顯臃腫,受區(qū)創(chuàng)面也可通過直接縫合一期覆蓋創(chuàng)面。本研究中有13 例患者通過直接縫合修復創(chuàng)面,僅遺留線性瘢痕,對外形影響較小。對于受區(qū)因肌肉覆蓋骨缺損難以直接拉攏縫合的情況,可設計局部皮瓣或帶蒂皮瓣轉移覆蓋肌瓣,也可直接在肌瓣上做斷層植皮覆蓋。因肌瓣被切口、皮瓣或植皮覆蓋,難以直接觀察血運,術后要密切觀察切口情況、植皮成活情況,如有切口張力大、異常滲出等情況,需盡早手術處理。

    帶蒂肌瓣轉移術因下肢供瓣肌肉表淺,解剖間隙清楚,血供可靠,不需吻合血管,手術操作較為簡單,成活率較高,手術時間多在2 h 內完成,蛛網膜下腔阻滯麻醉即可滿足手術需要。

    本研究存在樣本量小、隨訪時間較短的不足,具有一定局限性。我們將在今后的工作中,繼續(xù)進行隨訪工作,觀察遠期療效。

    綜上,本研究認為帶蒂肌瓣取用方便,應用靈活,抗感染能力強,且不需血管吻合,減少了手術難度及手術時間,對外形影響較小,可作為下肢慢性骨髓炎清創(chuàng)后無效腔管理的選擇之一。

    猜你喜歡
    肌瓣骨髓炎清創(chuàng)
    Safety and feasibility of modified duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy during pancreatoduodenectomy:A retrospective cohort study
    一種多功能清創(chuàng)車設計與應用*
    骨髓炎的診治原則
    糖尿病足患者采用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負壓吸引治療的效果
    超聲清創(chuàng)對肛周膿腫術后創(chuàng)面的療效觀察
    小兒股骨頸血源性骨髓炎誤診1例
    VSD在治療急慢性骨髓炎中的應用
    臀大肌肌瓣聯(lián)合臀下動脈穿支皮瓣修復坐骨結節(jié)區(qū)褥瘡
    載萬古霉素硫酸鈣在骨髓炎治療中的應用
    賁門癌、食管癌切除術后食管-胃肌瓣胃腔內瓣膜式吻合術的測壓觀察
    下体分泌物呈黄色| 色视频在线一区二区三区| 大型av网站在线播放| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 久久影院123| 女警被强在线播放| 精品免费久久久久久久清纯 | 一区福利在线观看| 婷婷色av中文字幕| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲伊人久久精品综合| 人成视频在线观看免费观看| 在线精品无人区一区二区三| 国产亚洲精品第一综合不卡| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲精品久久午夜乱码| 一级毛片 在线播放| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 久久精品国产亚洲av涩爱| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 激情视频va一区二区三区| 国产免费一区二区三区四区乱码| 2018国产大陆天天弄谢| 一区在线观看完整版| 男女免费视频国产| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 老汉色∧v一级毛片| 免费日韩欧美在线观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 在线观看人妻少妇| 亚洲三区欧美一区| 亚洲精品国产av成人精品| 91老司机精品| 久久久久国产一级毛片高清牌| 91国产中文字幕| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国产在线观看jvid| 婷婷色av中文字幕| 成年人午夜在线观看视频| 中文字幕av电影在线播放| 国产精品免费大片| 日韩制服骚丝袜av| 最黄视频免费看| 久久亚洲国产成人精品v| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 九草在线视频观看| 久久久精品免费免费高清| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 色婷婷久久久亚洲欧美| www日本在线高清视频| 欧美性长视频在线观看| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 欧美激情高清一区二区三区| 嫁个100分男人电影在线观看 | 色播在线永久视频| 老司机深夜福利视频在线观看 | 97在线人人人人妻| 欧美97在线视频| 成在线人永久免费视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄| av天堂久久9| 精品少妇内射三级| 色视频在线一区二区三区| 亚洲精品国产av蜜桃| www.自偷自拍.com| 999精品在线视频| 免费看av在线观看网站| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产亚洲一区二区精品| 国产视频一区二区在线看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久久九九热精品免费| 超色免费av| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 这个男人来自地球电影免费观看| 大香蕉久久成人网| 国产一区二区激情短视频 | 免费看av在线观看网站| 男女午夜视频在线观看| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲成人免费电影在线观看 | 中文欧美无线码| 亚洲国产欧美一区二区综合| 日韩制服骚丝袜av| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 99国产综合亚洲精品| 成人亚洲欧美一区二区av| 免费看十八禁软件| 尾随美女入室| 美女国产高潮福利片在线看| 国产亚洲精品第一综合不卡| 岛国毛片在线播放| 亚洲视频免费观看视频| 十分钟在线观看高清视频www| 亚洲中文日韩欧美视频| 午夜两性在线视频| 色播在线永久视频| 精品一区二区三区av网在线观看 | 欧美大码av| 中国美女看黄片| 国产国语露脸激情在线看| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 女性被躁到高潮视频| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 天天影视国产精品| 丁香六月欧美| 日韩av免费高清视频| 日韩制服骚丝袜av| 69精品国产乱码久久久| 制服诱惑二区| 日本av免费视频播放| 一区二区三区精品91| 日韩制服骚丝袜av| 美女福利国产在线| www日本在线高清视频| 手机成人av网站| 亚洲天堂av无毛| 欧美黄色淫秽网站| 精品久久久精品久久久| 热99国产精品久久久久久7| 涩涩av久久男人的天堂| 精品少妇黑人巨大在线播放| 99国产综合亚洲精品| 一级,二级,三级黄色视频| 观看av在线不卡| 久9热在线精品视频| 一级毛片 在线播放| 99九九在线精品视频| 午夜精品国产一区二区电影| 国产日韩欧美视频二区| xxxhd国产人妻xxx| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 国产伦人伦偷精品视频| 人成视频在线观看免费观看| 波多野结衣一区麻豆| 男人操女人黄网站| 香蕉国产在线看| 日韩大码丰满熟妇| 久久鲁丝午夜福利片| 1024香蕉在线观看| av视频免费观看在线观看| 乱人伦中国视频| 韩国精品一区二区三区| 中文字幕制服av| 韩国精品一区二区三区| 日本五十路高清| 精品亚洲成a人片在线观看| 亚洲国产精品国产精品| 国产亚洲精品第一综合不卡| 国产一区有黄有色的免费视频| 午夜影院在线不卡| 日韩精品免费视频一区二区三区| 国产xxxxx性猛交| 欧美黑人精品巨大| 老熟女久久久| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 中文字幕制服av| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 999久久久国产精品视频| 久久精品国产a三级三级三级| 老熟女久久久| 欧美精品高潮呻吟av久久| 日本欧美视频一区| 午夜福利乱码中文字幕| 午夜福利一区二区在线看| 精品国产一区二区三区四区第35| 美女中出高潮动态图| 精品一品国产午夜福利视频| 考比视频在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 捣出白浆h1v1| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 91成人精品电影| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲专区国产一区二区| 国产视频一区二区在线看| 国产精品一二三区在线看| 黄色 视频免费看| 久久99精品国语久久久| av福利片在线| 日韩制服骚丝袜av| 国产精品人妻久久久影院| 十分钟在线观看高清视频www| 2018国产大陆天天弄谢| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 日韩中文字幕视频在线看片| 国产精品欧美亚洲77777| 久久午夜综合久久蜜桃| 黄片播放在线免费| 午夜福利视频精品| 精品久久久精品久久久| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲图色成人| 在线观看一区二区三区激情| 两个人免费观看高清视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 久久久亚洲精品成人影院| 波多野结衣一区麻豆| 两人在一起打扑克的视频| 久久久国产一区二区| 黄片播放在线免费| 午夜91福利影院| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产精品久久久久久精品古装| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 亚洲精品一二三| 午夜福利免费观看在线| 精品国产乱码久久久久久男人| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲人成电影免费在线| 日韩大片免费观看网站| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国精品久久久久久国模美| 2021少妇久久久久久久久久久| 手机成人av网站| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲av在线观看美女高潮| 男人添女人高潮全过程视频| 国产日韩欧美在线精品| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 精品一区二区三卡| 亚洲,欧美,日韩| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 麻豆av在线久日| 亚洲人成电影免费在线| 一区二区三区四区激情视频| 亚洲av片天天在线观看| 狂野欧美激情性bbbbbb| 婷婷色av中文字幕| 欧美精品高潮呻吟av久久| 男女无遮挡免费网站观看| 久久毛片免费看一区二区三区| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 免费人妻精品一区二区三区视频| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 国产精品三级大全| 久久精品久久精品一区二区三区| 在现免费观看毛片| 亚洲国产成人一精品久久久| 午夜影院在线不卡| 国产在线视频一区二区| 精品免费久久久久久久清纯 | 免费看十八禁软件| 色婷婷av一区二区三区视频| 中文字幕最新亚洲高清| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| xxxhd国产人妻xxx| 最近手机中文字幕大全| 欧美日韩黄片免| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产成人精品久久二区二区91| 美女主播在线视频| 国产精品欧美亚洲77777| 精品卡一卡二卡四卡免费| 亚洲成人免费电影在线观看 | 欧美激情极品国产一区二区三区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 宅男免费午夜| 日本a在线网址| 国产精品一国产av| www.精华液| 精品久久久精品久久久| 国产一级毛片在线| 精品视频人人做人人爽| 成人亚洲精品一区在线观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产精品亚洲av一区麻豆| 亚洲,一卡二卡三卡| 一级黄色大片毛片| 免费黄频网站在线观看国产| 99国产精品免费福利视频| 大型av网站在线播放| 久久这里只有精品19| 丰满迷人的少妇在线观看| 一本久久精品| 国产高清视频在线播放一区 | 久热这里只有精品99| 叶爱在线成人免费视频播放| 后天国语完整版免费观看| 亚洲欧洲日产国产| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 晚上一个人看的免费电影| 欧美黑人精品巨大| 黄频高清免费视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 制服人妻中文乱码| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲少妇的诱惑av| 99国产精品免费福利视频| 色精品久久人妻99蜜桃| 少妇的丰满在线观看| 国产成人精品久久二区二区免费| 亚洲精品中文字幕在线视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美xxⅹ黑人| 桃花免费在线播放| xxxhd国产人妻xxx| 天堂俺去俺来也www色官网| 午夜福利乱码中文字幕| 男女之事视频高清在线观看 | 黄色怎么调成土黄色| 一级a爱视频在线免费观看| 国产日韩欧美在线精品| 国产在线免费精品| 十八禁人妻一区二区| 国产精品三级大全| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲成人国产一区在线观看 | 中文字幕av电影在线播放| 亚洲中文字幕日韩| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲人成77777在线视频| 操出白浆在线播放| xxxhd国产人妻xxx| 在线观看www视频免费| 免费看不卡的av| 亚洲天堂av无毛| 午夜福利视频精品| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 天天添夜夜摸| 久久久精品94久久精品| 中文字幕制服av| 母亲3免费完整高清在线观看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 日韩欧美一区视频在线观看| 精品国产一区二区久久| 亚洲精品成人av观看孕妇| 人体艺术视频欧美日本| 青青草视频在线视频观看| 国产一区有黄有色的免费视频| 国产精品一国产av| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 岛国毛片在线播放| 美女扒开内裤让男人捅视频| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 精品福利永久在线观看| 好男人视频免费观看在线| 久久天堂一区二区三区四区| 女人精品久久久久毛片| 婷婷色av中文字幕| 在线观看免费视频网站a站| 国产欧美日韩精品亚洲av| av片东京热男人的天堂| 曰老女人黄片| 在线精品无人区一区二区三| 日韩伦理黄色片| 老司机影院成人| 午夜福利视频在线观看免费| 中文字幕人妻丝袜制服| 99久久精品国产亚洲精品| 午夜91福利影院| 在线观看人妻少妇| 久久人妻熟女aⅴ| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 女性被躁到高潮视频| 青春草视频在线免费观看| 黄频高清免费视频| 高清av免费在线| 午夜激情av网站| 久久久欧美国产精品| 大香蕉久久成人网| 午夜免费鲁丝| 国产爽快片一区二区三区| 午夜福利在线免费观看网站| 桃花免费在线播放| 日本欧美国产在线视频| 成年动漫av网址| 日韩大码丰满熟妇| 黄色a级毛片大全视频| 晚上一个人看的免费电影| 女人久久www免费人成看片| 又大又黄又爽视频免费| 午夜日韩欧美国产| 国产亚洲精品第一综合不卡| 国产亚洲精品久久久久5区| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲人成网站在线观看播放| 免费人妻精品一区二区三区视频| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 欧美日韩亚洲高清精品| 老司机影院毛片| av又黄又爽大尺度在线免费看| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产午夜精品一二区理论片| 成人手机av| 精品高清国产在线一区| av在线老鸭窝| 永久免费av网站大全| 中国国产av一级| 中文字幕制服av| 久久中文字幕一级| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 麻豆乱淫一区二区| 九草在线视频观看| 国产97色在线日韩免费| 久久久久网色| 国产伦理片在线播放av一区| 麻豆国产av国片精品| 国产免费一区二区三区四区乱码| 亚洲第一av免费看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲国产精品国产精品| 国产成人精品久久二区二区91| 久久久久精品国产欧美久久久 | 国产视频首页在线观看| 国产成人欧美| 香蕉丝袜av| 激情五月婷婷亚洲| 欧美日韩亚洲高清精品| 欧美激情高清一区二区三区| 欧美国产精品一级二级三级| 老汉色∧v一级毛片| 人体艺术视频欧美日本| 男女边吃奶边做爰视频| 国产一级毛片在线| 久久中文字幕一级| av一本久久久久| 亚洲专区中文字幕在线| 51午夜福利影视在线观看| 中国国产av一级| 亚洲av在线观看美女高潮| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 午夜免费观看性视频| 亚洲美女黄色视频免费看| av国产久精品久网站免费入址| 国产免费又黄又爽又色| 亚洲成国产人片在线观看| 五月天丁香电影| 蜜桃在线观看..| 久久这里只有精品19| 手机成人av网站| 在线天堂中文资源库| 国产一区亚洲一区在线观看| 激情视频va一区二区三区| 九草在线视频观看| 国产男人的电影天堂91| 久久精品久久久久久久性| 人体艺术视频欧美日本| 久久影院123| 91成人精品电影| 国产精品国产三级专区第一集| 亚洲av片天天在线观看| 考比视频在线观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 午夜免费鲁丝| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 久久久久久久久久久久大奶| 亚洲色图综合在线观看| 美女午夜性视频免费| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 超碰成人久久| 老汉色av国产亚洲站长工具| 亚洲国产欧美在线一区| 国产成人欧美| 国产福利在线免费观看视频| av在线播放精品| 国产淫语在线视频| 99热国产这里只有精品6| 9热在线视频观看99| 国产欧美亚洲国产| 美女扒开内裤让男人捅视频| 成年av动漫网址| 亚洲精品自拍成人| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 深夜精品福利| 久久午夜综合久久蜜桃| h视频一区二区三区| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 国产精品久久久久久精品电影小说| 久久鲁丝午夜福利片| 国产精品三级大全| av天堂在线播放| 欧美精品一区二区免费开放| 在现免费观看毛片| 国产一区二区激情短视频 | 国产精品国产三级专区第一集| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 国产97色在线日韩免费| 性色av一级| cao死你这个sao货| 久久国产亚洲av麻豆专区| 午夜免费男女啪啪视频观看| 操美女的视频在线观看| 亚洲精品中文字幕在线视频| 无限看片的www在线观看| a级片在线免费高清观看视频| 女人精品久久久久毛片| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 一级片免费观看大全| 99久久综合免费| 国产成人一区二区在线| 午夜激情久久久久久久| 老熟女久久久| 日本av免费视频播放| 97人妻天天添夜夜摸| 午夜福利在线免费观看网站| 久久久久久久久免费视频了| 成年动漫av网址| 桃花免费在线播放| 少妇粗大呻吟视频| 又大又爽又粗| 欧美性长视频在线观看| 国产精品一区二区在线观看99| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 日韩电影二区| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产精品久久久久久精品古装| 电影成人av| 国产精品久久久久成人av| 成人免费观看视频高清| 久久国产精品人妻蜜桃| 久久亚洲精品不卡| 爱豆传媒免费全集在线观看| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 又大又爽又粗| 老司机在亚洲福利影院| 国产熟女欧美一区二区| 99国产精品99久久久久| www.999成人在线观看| 国产高清国产精品国产三级| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| e午夜精品久久久久久久| 晚上一个人看的免费电影| 久久久亚洲精品成人影院| 免费日韩欧美在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲男人天堂网一区| 一级毛片电影观看| 一区福利在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 久久久国产欧美日韩av| 老司机午夜十八禁免费视频| 三上悠亚av全集在线观看| 国产精品国产三级专区第一集| 欧美精品亚洲一区二区| 精品国产乱码久久久久久男人| 午夜日韩欧美国产| 国产亚洲欧美在线一区二区| 看免费av毛片| 在线精品无人区一区二区三| 丰满迷人的少妇在线观看| 久久天堂一区二区三区四区| 国产亚洲欧美精品永久| 国产日韩欧美在线精品| 99久久精品国产亚洲精品| 丝瓜视频免费看黄片| 黄色片一级片一级黄色片| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 后天国语完整版免费观看| 性色av一级| 国产精品成人在线| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久99精品国语久久久| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久热爱精品视频在线9| 一级片免费观看大全| 97人妻天天添夜夜摸| 国产精品 国内视频| 国产片特级美女逼逼视频| 国产免费福利视频在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| av在线播放精品| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 欧美精品av麻豆av| 另类亚洲欧美激情| 国产视频首页在线观看| 国产一卡二卡三卡精品| 中国国产av一级| 人妻一区二区av| 日本av手机在线免费观看| 老汉色av国产亚洲站长工具| 久久精品久久精品一区二区三区| 久久久久精品人妻al黑| 亚洲色图综合在线观看| 成人免费观看视频高清| 99久久99久久久精品蜜桃| 黄色一级大片看看| 丝袜美足系列| 黑丝袜美女国产一区| 美国免费a级毛片| 亚洲欧美精品自产自拍| a级毛片黄视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 亚洲欧美激情在线| 两性夫妻黄色片| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 日韩伦理黄色片| av天堂在线播放| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产真人三级小视频在线观看| 午夜激情久久久久久久| 80岁老熟妇乱子伦牲交| av一本久久久久| 久久久精品免费免费高清| 久久影院123|