“陽不入陰”不寐病機涵義探討?

楊 磊， 岳廣欣， 樊新榮， 梁 媛

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700)

1 結合營衛(wèi)循行——營衛(wèi)失常

“陽不入陰”不寐病機結合營衛(wèi)循行的涵義為營衛(wèi)失常?！饵S帝內經(jīng)》中諸多寤寐論述大多與營衛(wèi)循行相關。營衛(wèi)二氣的循行是人與自然相應的關鍵，人體睡眠節(jié)律的調節(jié)與營衛(wèi)二氣的循行息息相關[4]?！鹅`樞·邪客》曰：“天有晝夜，人有臥起?！碧斓赜袝円菇惶娴淖匀灰?guī)律，人體也有與之相應的寤寐節(jié)律。在人體正常的寤寐節(jié)律中，衛(wèi)氣(陽)同日，營血(陰)同月?！鹅`素節(jié)注類編》將營衛(wèi)功能類比于天上的日月，“營衛(wèi)之氣血會合，如日月合璧”[5]。衛(wèi)氣(陽)于夜與營血(陰)相交，陰陽相合，萬民皆臥。當營衛(wèi)不能相交，陰陽不和時可致不眠?！鹅`樞·邪客》提到衛(wèi)氣白天循行于陽，夜晚入循于陰。當衛(wèi)氣在各種病因因素影響下，于夜不能入陰，獨自滯留于陽時，即導致陰陽失衡、陽不入陰引發(fā)不寐。因此，明代醫(yī)家李中梓認為：“凡人之寤寐，由于衛(wèi)氣。[6]”

衛(wèi)氣在人體寤寐節(jié)律中起重要作用，其在人體不同部位的循行出入決定著人體的寤寐機制?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》曰：“平旦陰盡，陽氣出于目……循項下足太陽……下手太陽……下足少陽……以上循手少陽之分側……注足陽明……從耳下下手陽明……腎注入心，心注入肺，肺注入肝，肝注入脾?！毙l(wèi)氣白天依次按足太陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、手少陽經(jīng)、足陽明經(jīng)、手陽明經(jīng)的手足三陽經(jīng)及相應臟腑行于人體周身，夜晚按腎、心、肺、肝、脾的五行相克順序循于人體五臟。清代醫(yī)家熊笏認為：“衛(wèi)氣出入于經(jīng)絡則寤寐分”[7]，衛(wèi)氣白天行于陽經(jīng)為五官用；行于手經(jīng)為手用；行于足經(jīng)為足用；行于臟為“慧”(喜、怒、悲、恐、思)用；行于腑為飲食用。同樣，到了夜晚由于沒有五官之用，故不行于陽經(jīng)；沒有手足之用，故不行于手、足經(jīng)；沒有飲食之用，故不行于六腑。衛(wèi)氣只有按腎、心、肺、肝、脾的五行相克順序循于人體五臟，才能維持睡眠。

因此，《黃帝內經(jīng)》中“陽不入陰”不寐病機的相關論述多以營衛(wèi)循行為基，衛(wèi)氣白天行于手足三陽經(jīng)及相應臟腑，夜行五臟，營衛(wèi)正常循行則晝精夜暝。清代醫(yī)家汪文琦基于此思想，在《雜癥會心錄》中總結道：“不寐一證，責在營衛(wèi)之偏盛。[8]”營衛(wèi)失常成為“陽不入陰”不寐病機結合營衛(wèi)循行延伸出的不同內涵。

在臨床應用中調和營衛(wèi)是治療不寐的關鍵。如張仲景創(chuàng)立桂枝龍骨牡蠣湯治療失眠[9]成后世之宗；國醫(yī)大師王琦以調和營衛(wèi)為基，創(chuàng)“交合安魂湯”(夏枯草、清半夏、百合、蘇葉)交合陰陽[10]。李春香等采用針刺法調和營衛(wèi)治療失眠(百會、四神聰使衛(wèi)氣下行，足三里補生化之源使衛(wèi)氣充盈，風池、申脈為陽蹺脈要穴，針刺可使衛(wèi)氣順利入陰)，干預組治療效果明顯優(yōu)于對照組[11]。馬赟認為，結合營衛(wèi)二氣在晝夜不同時間的盛衰變化，可采用分時治療結合藥物輔助治療失眠。以桂枝湯為主方，通過調整桂枝、芍藥比例調和營衛(wèi)。如白天加大桂枝用量(桂枝加桂湯)，桂芍比例2∶1助衛(wèi)陽，加強能量代謝；夜間加大芍藥用量(桂枝加芍藥湯)，桂芍比例1∶2入營血、增營陰，延長衛(wèi)氣在陰分的運行調節(jié)睡眠[12]。

2 結合臟腑辨證——心腎不交

“陽不入陰”不寐病機結合臟腑辨證的涵義為心腎不交。在《黃帝內經(jīng)》藏象學說的理論影響下，臨床診治逐漸偏向臟腑辨證，認識不寐多以臟腑角度入手，已較少論及營衛(wèi)[13]。孫思邈云：“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟。[14]”一般認為陽為火，陰為水，“陽不入陰”即水火失濟。在臟腑辨證中，心屬火，腎屬水，故“心腎不交”是“陽不入陰”不寐病機結合臟腑辨證的另一思想內涵。

《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“其始入于陰，常從足少陰注入腎，腎注入心?！痹凇饵S帝內經(jīng)》相關的衛(wèi)氣晝夜循行具體路徑中，衛(wèi)氣于夜從足少陰腎經(jīng)注入腎，然后依次按腎、心、肺、肝、脾的五行相克順序流注五臟，維持睡眠。以衛(wèi)氣從陽入陰的中樞節(jié)點來看，衛(wèi)氣是否順利入腎，及衛(wèi)氣是否順利從腎注心是寐與不寐的關鍵之一。因此《黃帝內經(jīng)》“陽不入陰”不寐論述的相關條文也在源頭上反映著心腎交合的重要性。有學者認為，不寐的主要病位為心腎二臟，心腎五行相克，腎水與心火相互克制維持二臟的正常生理功能；心腎經(jīng)絡互聯(lián)，腎經(jīng)支脈絡心注胸中，與手厥陰心包經(jīng)相交；心腎精神互用，心藏神，腎藏精，神全可益精，積精可全神；心腎陽氣互資，心賴腎陽溫煦，腎依心陽溫養(yǎng)；心腎精血互化，心血、腎精互相轉化是心腎相交的物質基礎[15]。

張仲景在《傷寒論》中首載治療心腎不交的黃連阿膠湯證，成為臨床不寐診治的經(jīng)典方。張仲景認為心火不能下入腎水，腎水不能上濟心火，水火不濟，陰陽不交，少陰熱化，故用黃連、黃芩苦寒直折，芍藥苦平降之，又添雞子黃補離中之氣，阿膠益坎中之精，諸藥配伍可使血肉有情之品交媾其水火，則水火既濟，陰陽相交。清代醫(yī)家陳士鐸認為腎陰不足，腎中無水，不能上濟于心時則心生燥火，心神受擾，故而不寐。陳士鐸據(jù)心腎二臟的關系提出了日不寐、夜不寐和日夜不能寐。當腎過寒時，水沉于下，不能上交于心，故日不寐；當心過熱時火炎于上，不能下交于腎，故夜不寐；當腎過寒、心過熱，心腎兩不相交時則日夜不寐，可用上下兩濟丹(人參、白術、熟地、肉桂、黃連)交通心腎，引濟陰陽[16]。

清代醫(yī)家馮兆張對基于“陽不入陰”的心腎不交證有獨到見解，認為《黃帝內經(jīng)》所言的“衛(wèi)氣不得入于陰”論述沒有全然道盡心腎不交的深刻內涵，“故不寐健忘兩癥……實多心神由乎腎虛也”[17]。夜晚入睡不能成寐(入睡困難)的主要原因為心虛，神不能歸舍于腎；而當腎虛，腎不能藏納心神時，也會使寐不能深沉、持久。青壯年因腎氣滿溢，藏納心神之力強盛，故睡眠沉熟且長；老年人年歲已至，陰氣自半，腎氣衰微，藏納心神之力漸弱，故睡眠不能持久、深沉。因此不寐之證總在“陽不入陰”，實則在乎腎氣(陰)是否強盛可以藏納心神(陽)。

清·羅國綱認同馮兆張“心神由乎腎虛”的心腎不交觀點，認為心虛無血養(yǎng)心，神不能歸潛入腎，故入睡困難難以成寐；腎虛不能藏納心神，故睡眠維持時間短，寐不能持續(xù)、沉久。因此基于腎氣強盛有別，年少者易睡且覺長，年老者難睡且覺短，治療總以補益腎水為宜。有學者認為，基于馮兆張的論述思想，心神是否歸于腎舍決定夜晚入睡的難易，腎舍能否藏納心神決定睡眠的深淺、長短。這為臨床辨證心腎不交型失眠但失眠狀態(tài)不同提供了一定的參考[18]。在心腎不交型不寐的具體辨證中，若主訴以入睡困難為主，為心虛不能入腎所致，故治療在交通心腎的同時，可酌情加大對心虛的調養(yǎng)；若主訴以睡眠維持時間短、早醒、易醒、睡眠較淺不深沉為主，為腎虛不能藏納心神為要，故組方用藥要補益腎氣，加大腎氣藏潛之力。

3 結合魂魄學說——神魂不入精魄、魂不入肝

3.1 神魂不入精魄

“陽不入陰”不寐病機結合魂魄學說的涵義之一為神魂不入精魄。五臟蘊五神，形神為一體。在不寐臟腑辨證提出后，神主睡眠學說隨之而起。因臟腑藏神，故五臟對應之魂、魄、意、志、神與睡眠密切相關，其中尤以心神為重[19]。中醫(yī)學認為“陽神曰魂，陰神曰魄”[20]，萬物不越陰陽，主導生命活動的一身之神也有陰陽之分，其中偏陽性屬性者為魂，偏陰性屬性者為魄。陽魂與陰魄相互調節(jié)，共同參與睡眠調控?！峨y經(jīng)古義》曰：“神與精，對陰陽之體?；昱c魄，配血氣之因。故神精主體，魂魄主動。[21]”精化生為神，神精為人體生命活動的物質基礎。神化生魂魄，魂魄是人體生命活動的精神主控。故白天魂動主視聽、閱七竅；魄動主知痛癢，精氣運行周身。夜晚入寐后魂魄由動變靜，各入其舍，故不務視聽，不知痛癢，人體各功能較白天均下降，可見魂魄對人體生命活動的重要作用。

清代醫(yī)家黃元御結合陽魂陰魄一說具體闡述了“陽不入陰”不寐病機。其在《素問懸解》中提出：“神魂發(fā)越則人寤，精魄斂藏則人寐。[22]”他認為“陽”性發(fā)越，神魂也；“陰”性斂藏，精魄也。不寐責由神魂不能斂藏于精魄之中，即“陽不入陰”也。這是“陽不入陰”在魂魄學說下的思想涵義，是基于魂魄學說“陽不入陰”不寐病機的獨特詮釋。黃元御據(jù)此還解釋了多夢的原因，人體的虛實偏頗在白天清醒時不易被察覺，而在入夜后沒有嘈雜時較容易體現(xiàn)。當人體體內陰氣不足時陰虛不能抱陽，精魄(陰)無力接納神魂(陽)，神魂(陽)因此不能潛藏于精魄(陰)之中，即“陽不入陰”，神魂飛揚，浮蕩無所，故而不寐多夢，因此多夢的總病機為陰氣不足，陽氣有余。

3.2 魂不入肝

“陽不入陰”不寐病機結合魂魄學說的另一涵義為魂不入肝。在《黃帝內經(jīng)》不寐與魂魄的認識中，魂魄入夜不守其舍會導致亂夢連連，影響睡眠的深度導致不寐，因此魂魄入夜是否各歸其舍直接影響著睡眠的質量。清·唐容川認為，陽魂白天游歷在目，故能“視萬物別白黑”；晚上歸舍于肝，故能“夢寐恍惚，變幻游行”；當陽魂浮蕩在外，夜晚不得歸舍于肝時則引發(fā)不寐，治療可用二加龍骨湯加五味子、酸棗仁、阿膠斂其陽魂使其入肝[23]。馮兆張認為，肝木藏魂，肺金藏魄，正常情況下金克木，木火刑金，肺肝相互克制，魂魄兩相制約，故能升降相宜，入循有度[24]。若肝木受邪，疏泄失職，或肺金魄弱，不能制約肝魂，均可導致魂不入肝引發(fā)不寐[17]。

綜上，“陽不入陰”不寐病機結合魂魄學說的深層涵義為神(陽)魂不入精(陰)魄和魂不入肝。故治療上，重視魂魄藥的使用及適宜的斂魂至關重要。有學者認為，陽魂和陰魄的交替循環(huán)和動靜變化構成了寤寐機制，臨證加減中要重視魂魄運動，調和陰陽。如酸棗仁、白參安魂，百合、龍齒安魄，琥珀、龍眼強魄，生鐵落、磁石定魂魄，女貞子、白芝安魂魄等[25]。也有學者重視斂魂之用，遣方用藥多配伍磁石、龍骨、龍齒、珍珠母之品以鎮(zhèn)肝斂魂[26]。

4 結語

綜上所述，“陽不入陰”不寐病機涵義可為營衛(wèi)失常、心腎不交、神魂不入精魄及魂不入肝。通過探討總結“陽不入陰”不寐病機結合營衛(wèi)循行、臟腑辨證和魂魄學說等方面所延伸出的不同涵義，可進一步明確“陽不入陰”不寐病機的理論內涵，從而更加指導臨床。