胰腺癌術(shù)中門靜脈/腸系膜上靜脈重建材料的研究進(jìn)展*

任澍杰 王幸 傅翔 譚春路 綜述 劉續(xù)寶 審校

隨著外科研究的進(jìn)一步深入和外科技術(shù)的發(fā)展，在腹腔手術(shù)中，門靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）的修復(fù)重建手術(shù)應(yīng)用已經(jīng)越來越廣泛。在肝移植手術(shù)中，應(yīng)用PV/SMV修復(fù)重建技術(shù)，能有效解決血管缺失的困難，提高手術(shù)成功率。在腫瘤侵犯SMV/PV的手術(shù)中，同時(shí)聯(lián)合PV/SMV切除、重建，能有效擴(kuò)大腫瘤切除范圍，提高腫瘤切除率，改善患者的生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間[1-3]。目前國內(nèi)學(xué)者通常認(rèn)為，PV/SMV切除長度在0.5 cm內(nèi)時(shí)，可直接縫合；對(duì)于切除長度較長但仍小于4 cm時(shí)，可以配合節(jié)段切除，進(jìn)行端-端吻合；若切除長度超過4～5 cm時(shí)，直接采用端與端吻合張力過大，需要采用重建材料進(jìn)行吻合[4]。PV系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)，血流速度慢，血液黏稠易凝，重建失敗將嚴(yán)重影響肝臟血供，甚至引起肝功能衰竭。在PV/SMV修復(fù)重建中，對(duì)于血管重建材料的選擇是重建的關(guān)鍵點(diǎn)之一。目前，用于PV/SMV的修復(fù)重建材料主要包括自體靜脈、異體靜脈、肝圓韌帶、腹膜、人工材料等。本文將闡述并總結(jié)PV/SMV重建材料的現(xiàn)狀及發(fā)展方向。

1 自體靜脈

作為自身組織的自體靜脈有著其他材料不可比擬的優(yōu)點(diǎn)：取材方便、無免疫排斥反應(yīng)、易于連接、預(yù)后良好等。缺點(diǎn)為長度受限、對(duì)機(jī)體造成額外損傷、管徑不易匹配等（表1）。臨床工作中，作為重建材料可供選用的靜脈通常有大隱靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、左腎靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。

表1 不同種類的血管重建材料的優(yōu)缺點(diǎn)

1.1 大隱靜脈

大隱靜脈起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，經(jīng)內(nèi)踝前方至恥骨結(jié)節(jié)外下方，穿隱靜脈裂孔注入股靜脈。大隱靜脈與深靜脈通過穿靜脈相互交連，取用之后一般不會(huì)明顯影響下肢血液循環(huán)。Lee等[4]認(rèn)為，若PV/SMV的受累程度小于靜脈周長的1/3，則可橢圓形切除受累部分，并用大隱靜脈材料作為靜脈貼片修復(fù)；若受累范圍較大，超過周長1/3，則要考慮使用股靜脈插入移植。該研究在15例胰十二指腸切除術(shù)中使用了大隱靜脈貼片進(jìn)行PV/SMV修補(bǔ)，幾乎未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后也未出現(xiàn)傷口問題。Mitchell等[5]也在19例胰腺癌患者的胰十二指腸切除術(shù)中使用大隱靜脈作為貼片進(jìn)行門靜脈修補(bǔ)。在取用大隱靜脈進(jìn)行修補(bǔ)的患者中，無患者發(fā)生深靜脈血栓，重建后12個(gè)月通暢率為96%。張宇等[6]在1例離體肝切除、自體肝移植聯(lián)合復(fù)雜肝靜脈重建的泡型肝包蟲患者手術(shù)中使用約10 cm大隱靜脈作為重建材料修補(bǔ)門靜脈，術(shù)后恢復(fù)良好。但若大隱靜脈過細(xì)、有病變或經(jīng)歷過手術(shù)，則不宜使用。

1.2 髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈

髂內(nèi)靜脈位置較深，位于髂內(nèi)動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)，貼骨盆側(cè)壁，在髂內(nèi)動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)上升，收集膀胱、直腸、子宮等器官的血液。髂外靜脈在腹股溝韌帶后方延續(xù)自股靜脈，沿骨盆上行。髂內(nèi)靜脈與髂外靜脈于骶髂關(guān)節(jié)前方匯合成髂總靜脈。髂靜脈一般無瓣膜，與PV/SMV的性質(zhì)相似，可考慮作為PV/SMV重建修復(fù)材料。Kaneoka等[7]在15例靜脈受累的胰頭腺癌患者的切除手術(shù)中使用了自體髂外靜脈移植，結(jié)果顯示在所有接受門靜脈切除術(shù)的患者中，因受累靜脈過長而接受髂外靜脈移植的患者的生存率和其他未接受移植的患者并無顯著性差異，表明髂外靜脈的作為PV/SMV重建材料的可行性。Hirono等[8]在10例接受胰腺切除術(shù)的患者中使用髂外靜脈作為材料進(jìn)行PV/SMV重建，術(shù)后有3例患者因髂外靜脈結(jié)扎引起了急性深靜脈血栓，在經(jīng)過3周抗凝治療后全部緩解；然而有1例患者在直到2年后因癌癥復(fù)發(fā)去世前都受到腳趾疼痛的困擾，說明取用髂外靜脈仍然會(huì)對(duì)下肢造成一定影響，還需進(jìn)一步的研究或者改用其他材料。

1.3 左腎靜脈

左腎靜脈收集腎臟及腎上腺靜脈的血液，匯入下腔靜脈。左腎靜脈是理想的PV/SMV重建材料，原因包括左腎靜脈的直徑與PV類似，左腎靜脈與PV/SMV解剖位置相近，無需在手術(shù)途中進(jìn)行額外的皮膚切口即可方便、快捷地獲取。切除左腎靜脈后，左性腺靜脈和左腎上腺靜脈仍可保持腎臟正常血流。左腎靜脈從下腔靜脈匯合處至腎上腺靜脈匯合處的一段可作為修復(fù)材料。Ohwada等[9]使用左腎靜脈對(duì)11例肝膽胰或其他腹部腫瘤切除的患者進(jìn)行PV/SMV重建，為了獲得更長的材料，舍棄左腎上腺靜脈，術(shù)后CT顯示移植物通暢。該研究中有2例患者出現(xiàn)PV血栓，可能與長時(shí)間的PV鉗夾有關(guān)。除了1例患者住院期間死于肝功能衰竭，其他患者手術(shù)后血清肌酐水平未變化。Yoshitomi等[10]用左腎靜脈作為重建材料進(jìn)行14例胰腺癌切除伴PV/SMV重建手術(shù)，雖然和僅需使用端-端吻合的PV/SMV修復(fù)患者相比，使用左腎靜脈移植患者的PV/SMV的鉗夾時(shí)間明顯較長，但術(shù)后對(duì)肝功能的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)兩組并無顯著性差異，這說明左腎靜脈可以安全、有效地作為PV/SMV重建材料使用。

1.4 頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈是顱內(nèi)乙狀竇的直接延續(xù)，起始于顱底的頸靜脈孔，在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)走行于頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈的外側(cè)，下降至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合為頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈具有與PM/SMV相似的直徑和較長的可取用長度，是理想的PV/SMV重建材料。同時(shí)，單側(cè)頸內(nèi)靜脈的切除或結(jié)扎并不會(huì)導(dǎo)致頭部靜脈回流不暢，因?yàn)橥瑐?cè)其他靜脈和對(duì)側(cè)的下行靜脈可以很好地代償[11]。在Hirono等[8]的研究中，有3例使用髂外靜脈作為材料的PV/SMV重建患者發(fā)生了急性深靜脈血栓，導(dǎo)致同側(cè)下肢水腫，因此在另外4例患者中改用頸內(nèi)靜脈進(jìn)行重建，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，超聲及CT顯示移植物通暢。

1.5 股淺靜脈

股淺靜脈是腘靜脈的延伸，從下肢后方上行，與股深靜脈匯合為股總靜脈。股淺靜脈直徑適宜，若股深靜脈與大隱靜脈功能正常，切除股淺靜脈后能夠有效代償。有研究在腹膜后腫瘤的切除治療中使用股淺靜脈作為材料重建了下腔靜脈[12]，術(shù)后未發(fā)生長期的移植物閉塞，說明使用股淺靜脈作為靜脈移植物是有效的。Fleming等[13]在胰十二指腸切除術(shù)中切除了4～5 cm的股淺靜脈作為PV/SMV重建材料，術(shù)后有16例患者出現(xiàn)局限于股淺靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)端的血栓，3例患者出現(xiàn)近端深靜脈血栓并接受了抗凝治療，在術(shù)后的長期隨訪中，患者預(yù)后良好。在獲得的股淺靜脈材料中通常有2或3個(gè)瓣膜，但由于移植物的位置，瓣膜并不影響作用，故不需處理。

1.6 脾靜脈

脾靜脈在PV/SMV重建中的應(yīng)用已經(jīng)歷較長時(shí)間的研究與驗(yàn)證。Miyata等[14]在3例胰腺癌的患者中使用脾靜脈進(jìn)行血管重建，優(yōu)點(diǎn)是方便、快捷，腸系膜上動(dòng)脈暴露較好。這個(gè)方法可行之處在于不需要從別處獲取移植靜脈，因?yàn)槠㈧o脈緊鄰門靜脈，可以共用一個(gè)手術(shù)切口，并且有機(jī)會(huì)更多地暴露腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，可以使手術(shù)的切緣呈陰性。切除一段脾靜脈后可能引起區(qū)域性門靜脈高壓，可考慮將遠(yuǎn)端脾靜脈殘端與左腎靜脈吻合。

1.7 臍靜脈

從肝圓韌帶可以獲得殘余的臍靜脈，Stüben等[15]報(bào)道了4例使用臍靜脈作為血管重建材料的患者，在3例患者中，移植物被用于PV/SMV的重建。在另1例患者中，移植體被用來修復(fù)一個(gè)大的下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）缺損。所有的血管重建都是成功的，未發(fā)現(xiàn)出血或血栓形成。殘余臍靜脈是一種可靠的自體移植物，將該移植物作為IVC、PV、SMV重建的補(bǔ)片是可行的。

2 自體其他組織

2.1 腹膜補(bǔ)片

腹膜主要由間皮細(xì)胞構(gòu)成，結(jié)締組織支持形成膜狀組織。腹膜作為PV/SMV修復(fù)材料，易于獲得、大小幾乎不受限制、安全性佳、不易感染。腹膜修補(bǔ)靜脈后血栓發(fā)生率低，通暢率僅稍低于自體靜脈材料，且移植后腹膜材料表面可由內(nèi)皮細(xì)胞再生覆蓋[16]。有研究[17-19]使用腹膜在30例胰腺或肝臟惡性腫瘤的切除術(shù)中重建SMV，同時(shí)還使用腹膜另外重建肝靜脈與腔靜脈，術(shù)后除1例患者因?yàn)橛腋吻谐g(shù)后并發(fā)敗血癥而死亡以外，其余患者在隨訪中整體通暢率為96%，其中腹膜作為補(bǔ)片材料修復(fù)的通暢率為100%。

2.2 肝圓韌帶

胚胎時(shí)的左側(cè)臍靜脈在出生后逐漸閉鎖為肝圓韌帶。肝圓韌帶從臍行至臍切跡，經(jīng)鐮狀韌帶游離緣的兩層腹膜間隙，止于門脈左支與靜脈韌帶相連。肝圓韌帶解剖位置相近，取材方便，且對(duì)機(jī)體無明顯額外損傷。肝圓韌帶保留了血管壁的結(jié)構(gòu)，并且具有潛在間隙，可以再通后作為血管重建的材料。肝圓韌帶的可再通長度達(dá)到了7～10 cm，與PV/SMV長度之和相似，再通后的肝圓韌帶呈類圓錐形，直徑從遠(yuǎn)肝側(cè)至近肝側(cè)逐漸增大，各處直徑與PV/SMV直徑相似，說明肝圓韌帶具有可作為PV/SMV重建材料的形態(tài)基礎(chǔ)[20]。Cai等[21]在1例胰腺導(dǎo)管腺癌伴有PV/SMV受累的胰十二指腸切除術(shù)中使用肝圓韌帶重建PV與SMV，將肝圓韌帶與PV和SMV進(jìn)行吻合，術(shù)后CT血管造影顯示靜脈重建后通暢，患者未發(fā)生其他并發(fā)癥。

2.3 鐮狀韌帶

鐮狀韌帶下端與肝圓韌帶及臍切跡相連，上端向左右延展為冠狀韌帶，前緣與橫膈和腹壁相連。鐮狀韌帶具有和腹膜相似的優(yōu)點(diǎn)，如易于獲取、創(chuàng)傷小、取用大小幾乎無限制等。Shao等[22]在6例因膽總管、胰頭或胰腺壺腹部腫瘤而進(jìn)行的胰十二指腸切除術(shù)中使用自體鐮狀韌帶作為補(bǔ)片進(jìn)行SMV重建，在患者均未進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后抗凝的情況下，術(shù)后多次CT檢查顯示重建的SMV通暢率為100%。Yang等[23]為10例患者用鐮狀韌帶重建了PV/SMV，包括6例采用補(bǔ)片移植和4例采用血管移植。術(shù)后2周10例患者的靜脈都是通暢的。然而，術(shù)后2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)1例血管閉塞和3例狹窄，但未發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，并且術(shù)后2個(gè)月10例患者的肝功能均正常。當(dāng)缺少合適的血管替代物時(shí)，鐮狀韌帶也可以納入考慮。

3 同種異體靜脈

采用同種異體靜脈作為重建材料，其主要優(yōu)點(diǎn)是切除管徑與結(jié)構(gòu)與機(jī)體靜脈匹配較好，取用長度不受限制，相比取用自體移植物重建而言未進(jìn)行第二次手術(shù)傷害，避免吻合之后的張力、血管及吻合口狹窄，且可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

Mascoli等[24]在5例血管重建的患者中使用了同種異體靜脈，中位靜脈受累長度為3 cm，中位手術(shù)時(shí)間和中斷血流時(shí)間分別為385 min和27 min，術(shù)后效果良好，術(shù)后及隨訪期間未發(fā)生移植物感染、血栓形成或狹窄，這說明使用同種異體靜脈進(jìn)行PV/SMV重建是可行且有效的。Kleive等[25]亦使用冷藏尸體靜脈作為血管移植物，在45例胰腺切除術(shù)患者中進(jìn)行了SMV插入（37例）或血管移植物補(bǔ)片（8例）的PV/SMV重建，在手術(shù)結(jié)束后的30 d內(nèi)，41例患者的血供良好且無血栓形成的趨勢(shì)，有2例患者發(fā)生血栓，進(jìn)行了血栓切除術(shù)的再次手術(shù)，1例患者由于PV/SMV扭結(jié)進(jìn)行了再次手術(shù)，1例患者由于肝腎衰竭死亡，另外1例患者由于腦梗死亡。在術(shù)后30 d，37例患者進(jìn)行了1～3個(gè)月的低分子肝素治療，還有21例終身服用阿司匹林。但在12個(gè)月時(shí)，患者的累積通暢率約為52%，有約一半的患者出現(xiàn)了不同程度的狹窄。重建部位狹窄的最主要原因?yàn)榫植康膹?fù)發(fā)，但肉芽組織、纖維化和免疫反應(yīng)也有著不可忽視的作用。雖然可以采用各種處理方法降低同種異體靜脈的抗原性，但已有研究表明即使有免疫抑制的作用，同種異體靜脈也會(huì)激活[26]。

綜上所述，雖然使用同種異體靜脈有著可接受的手術(shù)療效和通暢度，但仍存在手術(shù)更加復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間更長、免疫排斥、耐久性不佳等問題，需要進(jìn)一步的研究。

4 人工材料

人工材料有著生物材料無法比擬的優(yōu)勢(shì)，如可批量生產(chǎn)、易于運(yùn)輸和保存、可塑性好、來源廣泛等。同時(shí)，人工材料的缺陷也很明顯，如價(jià)格較高、生物相容性較差、通暢率不及生物材料、易形成血栓、易引發(fā)感染等。研究證明相比使用自體材料，人工材料的長期通暢率明顯較低，且使用人工材料更可能引起血栓形成[27]。但人工材料的缺陷可以通過完善、仔細(xì)的手術(shù)和術(shù)后管理克服。在所有人工材料中，聚四氟乙烯（PTFE）由于其良好的應(yīng)用效果被廣泛使用。PTFE表面光滑，相比其他材料不易引起血栓，且穩(wěn)定性佳，在體內(nèi)不易變質(zhì)。除了PTFE以外，還有聚氨酯、聚對(duì)苯二甲酸酯、生物混合型人工血管、組織工程型人工血管等材料[28]。

Liao等[29]在34例接受靜脈切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)的患者中使用了PTFE置入修復(fù)PV/SMV。與其余42例接受同樣手術(shù)，但因靜脈受累長度較短僅吻合了切除血管的患者相比，術(shù)后30 d內(nèi)的并發(fā)癥率和死亡率無顯著性差異，手術(shù)12個(gè)月后的累積通暢率與3年內(nèi)的生存率亦無顯著性差異。在接受PTFE移植的患者中，30 d內(nèi)僅有1例患者發(fā)生血栓形成，30 d后5例患者發(fā)生血栓形成，但同時(shí)未接受移植的患者中亦有5例出現(xiàn)了血栓形成。Stauffer等[30]在28例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者中使用PTFE補(bǔ)片為1例患者進(jìn)行PV/SMV修復(fù)，為9例患者使用PTFE材料置入移植，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生感染。28例的患者中出現(xiàn)了6例門靜脈血栓形成，其中僅1例接受PTFE移植。田霧等[31]在1例胰頭癌合并PV/SMV受侵的患者手術(shù)中使用人造血管作為移植物重建了門靜脈、腸系膜上靜脈與脾靜脈的匯合部，術(shù)后1個(gè)月上腹部CTA顯示人造血管通暢性良好，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)肝功能良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

Eftimie等[32]為1例患者用Gore-tex重建了PV/SMV，CT檢查發(fā)現(xiàn)一個(gè)60 mm×55 mm的腫塊，該腫塊位于胰頭附近，注射造影劑后，腫塊中心與靜脈結(jié)構(gòu)強(qiáng)度相同，可見明顯的血管受累和瘤內(nèi)出血跡象。腫塊邊緣可見多處微鈣化。腫瘤團(tuán)塊與門靜脈及脾門合流處緊密接觸，周圍受壓變窄。該研究在急診下行擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)，靜脈重建后，行術(shù)中多普勒超聲，以確定血液通過靜脈移植物到肝臟的流速。結(jié)果顯示靜脈血流充足，術(shù)后并發(fā)癥較少，只有輕微胰瘺。該研究證實(shí)了急診胰十二指腸切除術(shù)靜脈切除和重建的可行性，可挽救因胰頭部惡性腫瘤導(dǎo)致的急性大出血患者的生命。

5 結(jié)語

綜上所述，PV/SMV重建材料的選擇應(yīng)該綜合考慮耐久性、匹配度、抗血栓形成等特點(diǎn)。目前，使用自體組織和人工材料是PV/SMV重建材料的兩大趨勢(shì)，與同種異體靜脈相比起來在通暢度、療效上無明顯優(yōu)勢(shì)，并存在免疫排斥、耐久不足、獲取不易等缺點(diǎn)。自體靜脈是重建材料的首選，在長期效果和抗血栓等方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，但也有著造成額外損傷和長度、口徑受限等缺點(diǎn)。同時(shí)，其他自體組織也表現(xiàn)出其作為重建材料的優(yōu)點(diǎn)。人工材料同時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)和缺陷，未來的研發(fā)可能會(huì)使其進(jìn)一步完善，對(duì)PV/SMV重建修復(fù)材料的研究還需進(jìn)一步深入。