TI-RADS分類聯(lián)合細針穿刺活檢術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

吳 墅，趙佳琦

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院超聲中心，上海 201203；2.海軍軍醫(yī)大學長征醫(yī)院超聲科，上海 200003)

細針穿刺活檢術(shù)(fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是目前臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最經(jīng)濟有效的檢查方法之一。Cibas等[1]建立的甲狀腺細胞病理Bethesda報告系統(tǒng)規(guī)范了FNAB檢測結(jié)果。但其報告系統(tǒng)對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)(BethesdaⅡ)建議隨訪；對意義未定的結(jié)節(jié)(BethesdaⅢ)建議重復穿刺。這樣的建議僅考慮細胞學結(jié)果，并未考慮甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征。細胞學結(jié)果顯示良性、意義未定、濾泡性病變的惡性風險度也并不一樣。即使穿刺結(jié)果顯示良性，F(xiàn)NAB穿刺也存在假陰性可能[2]。因此，對于超聲影像可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，與細胞學結(jié)果聯(lián)合評估，有助于改善FNAB診斷準確率。本研究基于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性超聲特征的甲狀腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類風險評估，超聲引導下細針穿刺活檢(ultrasound guided FNAB，US-FNAB)評估甲狀腺結(jié)節(jié)的濾泡細胞學特征，進一步探討FNAB聯(lián)合TI-RADS分類用于提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷可行性及應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析2018年8月—2021年3月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院超聲中心接受手術(shù)治療且經(jīng)組織病理學證實的111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者總計124個甲狀腺結(jié)節(jié)。全部結(jié)節(jié)術(shù)前均通過常規(guī)超聲檢查及FNAB檢測。其中男34例，女77例，年齡24～67歲，平均(46.25±1.48)歲，結(jié)節(jié)最大直徑0.3～8.0 cm，平均(11.43±0.92) cm。入組標準：(1) 結(jié)節(jié)經(jīng)普通超聲檢查懷疑至少有下列一個惡性特征：實性、低回聲、微鈣化、縱橫比大于1、邊緣不清晰；(2) 良性結(jié)節(jié)隨訪過程中體積1年內(nèi)增大>50%或出現(xiàn)上述惡性超聲特征，經(jīng)細針穿刺的甲狀腺結(jié)節(jié)；排除標準：(1) 術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查結(jié)果提示凝血功能異常者；(2) 術(shù)前服用阿司匹林等抗凝藥品，停藥不足1周者；(3) 年齡<16歲及>80 歲。

1.2 儀器與方法

選用Eaote Mylab60(深圳百勝醫(yī)療科技有限公司)彩色超聲診斷儀，探頭型號LA523，頻率5～13 MHz?；颊卟扇⊙雠P位，充分暴露頭頸，首先常規(guī)超聲檢查，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)至最佳成像質(zhì)量，觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、內(nèi)部回聲、鈣化、邊界、聲暈和縱橫比等情況，并記錄相應數(shù)據(jù)。隨后，超聲引導下穿刺選用25 G日本八光PTC穿刺針對結(jié)節(jié)多位點穿插提拉1～3針,取出抽吸物涂片2～6張，95%無水乙醇固定送檢。手術(shù)前所有結(jié)節(jié)均進行超聲檢查，確保病理取材與超聲圖像相匹配。

1.3 診斷標準

參考Kwak等[3]提出的TI-RADS分類方法和標準。5項可疑超聲惡性特征分別是縱橫比大于1、微鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則、實性結(jié)節(jié)。無可疑超聲惡性特征評判為3類，1個惡性超聲特征評判為4A類，2個惡性超聲特征評判為4B類。3～4個惡性超聲特征評判為4C類，5個惡性超聲特征評判為5類。所有結(jié)節(jié)均由兩位從事甲狀腺超聲診斷工作5年以上的主治醫(yī)師進行分析確認并且意見一致入組。分別取≥4A、≥4B及≥4C，作為陽性診斷界點，繪制ROC曲線，計算敏感度和特異度，獲得最佳約登指數(shù)。

細胞學診斷標準：主要參考甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)[1]，分為6類。Ⅰ：標本無法診斷或不滿意；Ⅱ：良性；Ⅲ：意義不明的細胞非典型性病變或濾泡性病變；Ⅳ：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ：可疑惡性；Ⅵ：惡性。所有細胞學結(jié)果均由從事甲狀腺病理診斷工作5年以上的主治醫(yī)師判讀，分別取≥Ⅱ、≥Ⅲ及≥Ⅴ作為陽性診斷界點，繪制ROC曲線，計算敏感度和特異度，獲得最佳約登指數(shù)。

二者聯(lián)合診斷標準：兩種檢查方法診斷陽性或任一種方法診斷為陽性即診斷為陽性，兩種檢查方法均為陰性則診斷為陰性。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件。以外科手術(shù)組織病理結(jié)果為金標準，計數(shù)資料采用χ2檢驗。用Medcalc軟件繪制超聲TI-RADS、FNAB及二者聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的受試者操作特性ROC曲線，獲得最優(yōu)界值，曲線下面積比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果

111例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共124個甲狀腺結(jié)節(jié)病灶，均經(jīng)組織病理證實，其中37個良性結(jié)節(jié)(29.8%)，最大直徑0.3～8.0 cm，平均(1.16±1.03) cm，確診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20個，橋本甲狀腺炎6個，濾泡增生5個，甲狀腺腺瘤4個，局部纖維增生2個；其中87個惡性結(jié)節(jié)(70.2%)，最大直徑0.4～3.5 cm，平均(10.23±0.87) cm，確診為甲狀腺乳頭狀癌42個，微小乳頭狀癌42個，髓樣癌2個，濾泡癌1個。

2.2 常規(guī)TI-RADS分類與Bethesda報告系統(tǒng)診斷結(jié)果

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS分類與Bethesda報告系統(tǒng)結(jié)果見表1。對照外科手術(shù)組織病理結(jié)果，各分類之間惡性百分率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 常規(guī)TI-RADS分類與FNAB檢測聯(lián)合診斷結(jié)果

TI-RADS與FNAB、FNAB與二者聯(lián)合ROC曲線下面積比較，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=2.827，P=0.004<0.05；Z=1.925，P=0.008<0.05)；TI-RADS與二者聯(lián)合ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.154，P=0.248>0.05)。分別取TI-RADS分類≥4A、≥4B及≥4C作為診斷臨界點，獲得約登指數(shù)分別為0.220、0.427和0.137，最大約登指數(shù)為0.427，TI-RADS最佳界值為≥4B。分別取Bethesda報告系統(tǒng)≥Ⅱ、≥Ⅲ及≥Ⅴ作為診斷臨界點，獲得約登指數(shù)分別為0.069、0.305和0.715，最大約登指數(shù)為0.715，Bethesda報告系統(tǒng)最佳界值為≥Ⅴ。

關(guān)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的TI-RADS分類、FNAB檢測獨立診斷及聯(lián)合診斷效能比較結(jié)果見表2。結(jié)果表明，F(xiàn)NAB與二者聯(lián)合診斷敏感度、準確率和陰性預測值均優(yōu)于TI-RADS分類，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

TI-RADS分類、FNAB檢測及二者聯(lián)合對TI-RADS各分類準確率比較見表3。TI-RADS分類、FNAB檢測及二者聯(lián)合對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的ROC曲線下面積分別為0.767、0.855和0.818(圖1)。TI-RADS 4A類結(jié)節(jié)若聯(lián)合FNAB檢測，診斷準確率優(yōu)于單獨采用TI-RADS分類方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(典型病例超聲圖見圖2)。

表3 TI-RADS分類、FNAB檢測及二者聯(lián)合對TI-RADS各分類準確率比較Tab.3 Comparison of accuracy of TI-RADS classification,FNAB detection and their combination

圖1 TI-RADS分類、FNAB檢測、二者聯(lián)合診斷ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of TI-RADS classification,FNAB detection and combined diagnosis

圖2 1例組織病理證實為甲狀腺乳頭狀癌超聲聲像圖Fig.2 Ultrasonogram of a case of thyroid papillary carcinoma confirmed by histopathologyA為橫切，B為縱切，C為彩色多普勒圖像；常規(guī)超聲聲像圖顯示結(jié)節(jié)呈混合性回聲，邊緣暈環(huán)不清，周邊血流豐富，未見微鈣化，縱橫比<1；有一個惡性特征，TI-RADS判為4A類，TI-RADS分類判斷為良性結(jié)節(jié);FNAB病理細胞學報告為考慮乳頭狀癌，Bethesda報告系統(tǒng)判為可疑惡性的BethesdaⅤ類，F(xiàn)NAB判斷為惡性結(jié)節(jié)；組織病理證實為乳頭狀癌，符合Bethesda報告系統(tǒng)

圖3 1例組織病理證實為甲狀腺微小乳頭狀癌超聲聲像圖Fig.3 Ultrasonogram of a case of thyroid micro papillary carcinoma confirmed by histopathologyA為縱切，B為橫切，C為彩色多普勒圖像；常規(guī)超聲聲像圖顯示結(jié)節(jié)呈實性低回聲，邊界不清，血流不豐富，未見微鈣化，縱橫比≥1；有三個惡性特征，TI-RADS判為4C類，TI-RADS分類判斷為惡性結(jié)節(jié);FNAB病理細胞學報告為見少量異型細胞，Bethesda報告系統(tǒng)判為意義不明的BethesdaⅢ類，F(xiàn)NAB判斷為良結(jié)節(jié)；組織病理理證實為微小乳頭狀癌，符合TI-RADS分類

3 討 論

TI-RADS首先由Horvath等[4]于2009年提出。2011年，Kwak等[3]根據(jù)可疑超聲特征的數(shù)目確定惡性腫瘤的風險，開發(fā)更為實用的Kwak TI-RADS分類系統(tǒng)。研究發(fā)現(xiàn)，Kwak TI-RADS分類總體實際惡性百分比與理論惡性百分比之間有很高的吻合度，且操作簡便實用，故本研究采用Kwak TI-RADS分類系統(tǒng)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，TI-RADS分類對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準確率68.5%，尤其是TI-RADS 4A類結(jié)節(jié)準確度僅為40.8%，因此對于TI-RADS4類結(jié)節(jié)的惡性風險評估，TI-RADS分類仍具有較大的不確定性。詹維偉等[7]認為TI-RADS檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別，也有相同的結(jié)論。由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖較復雜，僅僅依靠TI-RADS分類診斷有偏差。本研究通過比較TI-RADS各亞類聯(lián)合FNAB檢測研究顯示，TI-RADS 4A類甲狀腺結(jié)節(jié)聯(lián)合FNAB診斷準確率優(yōu)于單獨采用TI-RADS分類方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對TI-RADS 3、4A、4C類結(jié)節(jié)的診斷準確率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

據(jù)報道，超聲引導下FNAB診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度58%～100%，特異度為47.2%～100%[8-9]。本研究結(jié)果顯示分別為85.0%和86.4%，其結(jié)果與文獻相一致。但在FNAB操作和病理診斷的過程中，由于受多種因素影響，F(xiàn)NAB易出現(xiàn)假陰性及假陽性[10]。在本研究中，有13例假陰性，病理診斷為10個微小乳頭狀癌，3個乳頭狀癌。其中9例假陰性結(jié)節(jié)屬于細胞意義不明非典型性病變(Bethesda Ⅲ類)，導致誤判。還有5例假陽性，病理診斷為3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、1例腺瘤樣甲狀腺腫和1例橋本甲狀腺炎。5例假陽性可能與病理醫(yī)生過度診斷有關(guān)。因此單純的FNAB高度依賴穿刺標本是否滿意這一因素，還與超聲醫(yī)生穿刺技術(shù)及病理學專家診斷有關(guān)，使FNAB在甲狀腺惡性腫瘤的診斷中受到限制[11]。

已有文獻[8]報道單獨用FNAB檢測可能存在假陰性和假陽性，從而降低了FNAB診斷準確率，若與TI-RADS兩者聯(lián)合應用，ROC曲線下面積大于FNAB及TI-RADS單獨應用，差異有統(tǒng)計學意義，這與本研究結(jié)果基本相符。在本研究中，9例假陰性結(jié)節(jié)屬于Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，9個假陰性結(jié)節(jié)中有7個TI-RADS 4B，1個TI-RADS 4C與手術(shù)病理結(jié)果的惡性結(jié)果相符，僅1個因超聲惡性征象不明顯而被分到偏低TI-RADS 4A類。因此與TI-RADS分類聯(lián)合，可使FNAB診斷的假陰性結(jié)節(jié)減少，從而有助于提高FNAB檢測方法的準確率。在TI-RADS 3類中也有1例結(jié)節(jié)呈假陰性，回顧該結(jié)節(jié)二維超聲特征，顯示為混合性，大小約為26 mm×15 mm，不伴鈣化，被歸為3類；而FNAB穿刺為個別濾泡細胞，未見惡性征象，也被歸為良性結(jié)節(jié)。然而最終病理組織蠟片顯示有直徑僅0.1 mm的微小癌，考慮可能由于癌灶小，F(xiàn)NAB未成功獲取穿刺目標樣本，造成了FNAB漏診。因此對于FNAB檢測陰性結(jié)節(jié)，特別是TI-RADS 4B、4C類的甲狀腺結(jié)節(jié)應聯(lián)合TI-RADS分類進行綜合判讀[12]，即使屬于TI-RADS 3類也不能完全排除惡性可能。

綜上所述，TI-RADS分類系統(tǒng)和FNAB檢查，對明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)均具有一定的診斷價值，特別是TI-RADS聯(lián)合FNAB能顯著提高TI-RADS 4A類甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準確率，F(xiàn)NAB聯(lián)合TI-RADS分類能有效降低FNAB穿刺假陰性結(jié)節(jié)數(shù)量，從而進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準確率。因為樣本量有限，本研究存在一定的局限性。在今后的研究中，應注意加大TI-RADS 3類及4C類結(jié)節(jié)的樣本量，減少研究結(jié)果的偏倚。