單胎孕婦孕前體重指數(shù)分類及孕期適宜增重范圍探討

賈 音，姜海利，王慧麗

(1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院，北京 100026)

孕前體重和孕期增重是反映母嬰結(jié)局的良好指標。目前，全世界沒有針對育齡期婦女的孕前BMI分類的推薦范圍，很多國家使用WHO推薦的成人BMI正常范圍(18.5～24.9 kg/m2)[1]。我國現(xiàn)有孕期增重相關(guān)研究一般采用中國肥胖問題工作組對成年人的BMI分類[2]，該分類推薦正常體重對應(yīng)的BMI為18.5～23.9 kg/m2。此范圍相對寬泛，且制定時未考慮到育齡期婦女的孕前BMI對妊娠結(jié)局的影響，因此，該分類不一定適合我國育齡期婦女。

孕期體重增長與母嬰的近期和遠期健康密切相關(guān)，孕期體重增長過快會顯著增加孕婦妊娠相關(guān)疾病以及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[3-4]。孕期體重的過度增長與妊高癥、妊娠糖尿病以及產(chǎn)后肥胖甚至遠期高血壓、糖尿病、代謝綜合征的發(fā)生都有關(guān)系[5-6]。目前，應(yīng)用最為廣泛的是2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(institute of medicine,IOM)提出的孕期增重的參考范圍[1]。由于人種、體格、飲食習(xí)慣等方面的差異[7]、東西方孕婦孕期面臨的經(jīng)濟和壓力水平等方面的差異、不同國家或地區(qū)孕前BMI分類的不同[8-9]以及在制定適宜增重范圍時主要考量的結(jié)局不同，IOM孕期增重推薦不一定適合所有國家和地區(qū)的孕產(chǎn)婦[10-12]。

本研究在大樣本人群隊列研究的基礎(chǔ)上，探討適合我國育齡婦女的孕前BMI分類及相應(yīng)的孕期增重的適宜范圍，為育齡期婦女的體重管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析2018年1月1日—2019年12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科住院的全部孕婦的臨床資料。

納入標準：(1) 在北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕婦；(2) 既往身體健康，無心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病史；(3) 單胎活產(chǎn)。排除標準：(1) 致死性畸形；(2) 死胎、死產(chǎn)；(3) 小于24周的妊娠；(4) 被診斷為妊娠期糖尿病的孕婦；(5) 孕婦身高、孕前體重或分娩前體重等信息缺失；(6) 胎兒胎齡、Apgar評分、出生體重或身長信息不詳。

研究期間全部孕婦為30 177例，根據(jù)本次研究納入及排除標準，最終16 977名孕婦納入本次研究，研究對象納入與排除的過程見圖1。

1.2 數(shù)據(jù)采集方法

通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取本研究所需相關(guān)資料?；€資料包括：孕婦的分娩年齡、身高、孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、胎次、分娩方式、新生兒出生體重和性別等。不良分娩結(jié)局包括妊娠期高血壓疾病、子癇前期、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒(small for gestational age,SGA)、大于胎齡兒(large for gestational age,LGA)、低體重兒(low birth weight,LBW)、巨大兒和產(chǎn)后出血。

1.3 研究設(shè)計及分組

在SPSS中用隨機數(shù)種子“1234567890”生成一列隨機數(shù)，將該列隨機數(shù)升序排列后，取第1～11 323 例為建立數(shù)據(jù)庫，用來計算孕前BMI分類和孕期適宜增重范圍；取第11 324～16 977例(共5 654例)，為驗證數(shù)據(jù)庫，用來驗證和評價本研究得出的孕前BMI分類和孕期增重范圍。

1.4 孕前BMI分類和孕期增重范圍的計算

百分位數(shù)法是將樣本數(shù)據(jù)從小到大進行排序，并統(tǒng)計其累計頻率，即累計百分位，累計百分位所對應(yīng)的數(shù)值就稱為這一百分位的百分位數(shù)，如處于P%位置的值稱第P百分位數(shù)。本研究以建立數(shù)據(jù)庫中具有良好妊娠結(jié)局的人群作為參考人群[13-14]，將參考人群孕前BMI的第25百分位數(shù)(P25)和第75百分位數(shù)(P75)作為分類的臨界點，將孕期增重的P25～P75作為孕期增重的適宜推薦范圍。

良好妊娠結(jié)局的定義為：母親無妊娠期高血壓疾病、無妊娠期糖尿病、未發(fā)生胎膜早破及胎盤早剝，胎兒沒有早產(chǎn)和胎兒窘迫，新生兒體重在正常范圍內(nèi)(2 500～4 000 g)，沒有過大或者過小，且符合胎齡。

1.5 結(jié)局指標的定義

妊娠期高血壓疾病(以下簡稱妊高癥)指妊娠首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白檢測陰性[15]。子癇前期是指表現(xiàn)為妊娠20周后新發(fā)的高血壓，伴或不伴蛋白尿的累及全身多器官功能的一種妊娠期高血壓疾病[15]。產(chǎn)后出血指的是經(jīng)陰道分娩的孕婦在產(chǎn)后24 h內(nèi)出血≥500 mL，剖宮產(chǎn)的孕婦在產(chǎn)后24 h內(nèi)出血≥1 000 mL[16]。早產(chǎn)指妊娠<37周的分娩[17]。LBW指出生體重<2 500 g的活產(chǎn)新生兒[18]；巨大兒指出生體重≥4 000 g的活產(chǎn)新生兒[19]；SGA指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位數(shù)以下的新生兒；LGA指出生體重在同胎齡兒平均體重的第90百分位數(shù)以上的新生兒[20]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

用配對χ2檢驗評估不同標準下被分類為孕前正常體重的孕婦的不良結(jié)局檢出率。校正母親分娩年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、分娩孕周等混雜因素后，用多因素Logistic回歸模型比較不同孕期增重分類下不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，通過與IOM指南進行對比，對本研究推薦的孕期增重范圍進行再評價。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本特征

建立數(shù)據(jù)庫中納入孕婦分娩時的平均年齡為(32.0±3.9)歲，平均身高為(163.0±5.0) cm。納入孕婦的平均孕前BMI為(21.7±3.2) kg/m2，孕期增重為(14.3±4.9) kg，平均分娩孕周為(38.9±1.7)周；新生兒平均體重為(3 340.2±480.4) g，平均身長為(50.0±2.0) cm，其中男孩占51.7%，女孩占48.3%。

驗證數(shù)據(jù)庫中納入孕婦分娩時的平均年齡為(32.1±3.8)歲，平均身高為(163.0±5.0) cm。納入孕婦的平均孕前BMI為(21.6±3.1) kg/m2，孕期增重為(14.3±4.9) kg，平均分娩孕周為(38.9±1.7)周；新生兒平均體重為(3 349.4±480.4) g，平均身長為(50.0±2.0) cm，其中男孩占51.6%，女孩占48.4%。

用來計算適宜孕前BMI范圍和適宜增重范圍的建立數(shù)據(jù)和用來檢驗和評價的驗證數(shù)據(jù)庫的基本特征一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。兩個數(shù)據(jù)庫共16 977例孕婦妊娠結(jié)局及新生兒情況如表1所示。

表1 納入母嬰對的基本特征Tab.1 Basic characteristics of the included mother-infant pairs

2.2 適宜孕前BMI分類的探討

在建立數(shù)據(jù)庫中的11 323位孕婦中，具備良好妊娠結(jié)局者有7 792位，其孕前BMI的P25是19.2 kg/m2，P75是22.9 kg/m2。孕前低體重、正常體重和超重或肥胖對應(yīng)的BMI范圍分別是：<19.2、19.2～22.9和>22.9 kg/m2。

2.3 適宜孕前BMI分類的評價

在驗證數(shù)據(jù)庫中，比較3個標準下孕前BMI分類為正常體重的孕婦的不良分娩結(jié)局的檢出率。符合本研究分類為孕前正常體重孕婦的子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、LBW、巨大兒、SGA、LGA的檢出率均顯著低于在我國普通成人標準(18.5～23.9 kg/m2)和WHO標準下(18.5～25.0 kg/m2)的孕婦，見表2。

表2 不良分娩結(jié)局在不同方法下的檢出率比較Tab.2 Comparison of detection rates of adverse delivery outcomes under different methods

2.4 孕期增重適宜值探討

在建立數(shù)據(jù)庫具備良好妊娠結(jié)局的7 792位孕婦中，在本研究推薦的孕前體重分類下根據(jù)孕期增重水平的P25～P75，得出孕前低體重、正常體重、超重或肥胖的孕婦孕期適宜增重推薦范圍分別為12.0～17.0、11.5～17.0、10.0～16.0 kg，見表3。

表3 建立數(shù)據(jù)庫中孕期增重的百分位數(shù)分布Tab.3 Percentile distribution of weight gain during pregnancy (kg)

2.5 孕期增重范圍的評價

在驗證數(shù)據(jù)庫中，計算在百分位數(shù)法推薦的不同孕期增重分類下不良分娩結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果見表4。與增重適宜相比，增重過多增加了孕產(chǎn)婦妊高癥、子癇前期、剖宮產(chǎn)、LGA、巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，其OR值(95%CI)分別為1.898(1.548～2.327)、2.248(1.694～2.982)、1.346(1.170～1.548)、1.726(1.466～2.031)和1.769(1.398～2.237)；與增重適宜相比，增重不足增加了SGA(OR=1.455，95%CI：1.103～1.919)和LBW(OR=1.094，95%CI：1.024～1.695)的發(fā)生風(fēng)險，降低妊高癥、子癇前期、剖宮產(chǎn)、LGA、和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，其OR值(95%CI)分別為0.732(0.573～0.935)、0.679(0.469～0.984)、0.717(0.615～0.835)、0.708(0.581～0.862)和0.703(0.513～0.962)。

表4 百分位數(shù)法推薦的孕期增重與不良分娩結(jié)局發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系Tab.4 The risk of adverse pregnancy outcomes with insufficient and excessive GWGs compared to those with adequate GWGs in the recommended ranges proposed in this study

在驗證數(shù)據(jù)庫中，以本研究推薦的適宜孕期增重范圍為標準，則孕期增重不足、增重適宜和增重過多的比例分別為23.2%(1 310例)、51.2%(2 893例)和25.7%(1461例)，與根據(jù)IOM標準下孕期增重不足23.0%(1 300例)、增重適宜43.4%(2 455例)和增重過多33.6%(1 899例)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=95.822，P<0.001)。

3 討 論

婦女的孕前體重水平和孕期增重范圍是反映母嬰健康的重要指標。關(guān)于適宜的孕前BMI范圍和妊娠期增重范圍，尚未達成全球共識。本研究在北京婦產(chǎn)醫(yī)院大樣本數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，初步探討了我國育齡期婦女的孕前BMI分類及相應(yīng)的適宜孕期增重范圍，為我國婦女的圍產(chǎn)期保健提供了有價值的參考數(shù)據(jù)。

3.1 孕前適宜BMI的分類

孕前BMI體現(xiàn)的是女性的基礎(chǔ)營養(yǎng)水平，它與妊娠后母體和胎兒的健康狀況密切相關(guān)。研究顯示，孕前BMI過高會增加蛋白質(zhì)、三酰甘油的合成，增加孕婦發(fā)生妊高癥、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)以及分娩巨大兒等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，同時由于子宮過度膨大，子宮收縮力差，產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險增加[21-22]。孕前BMI過低的孕婦脂肪儲備不足，營養(yǎng)水平欠佳，微量營養(yǎng)素減少，從而會出現(xiàn)缺鐵、貧血、感染、妊娠期劇吐等狀況，進一步增加了分娩SGA和早產(chǎn)兒的風(fēng)險[23-25]。另外，還有有學(xué)者認為孕前BMI過低會導(dǎo)致受孕困難[26]。由此可見，孕前BMI與妊娠的成功、孕期并發(fā)癥和不良結(jié)局密切相關(guān)。

美國IOM指南孕期適宜增重的推薦是基于WHO的BMI分類標準，而日本和韓國的研究中，除了采用WHO的BMI分類以外，也有一些采用了本國國民的BMI分類，并基于這些BMI分類進行孕期適宜增重的研究[8,27-28]。我國既往研究和臨床實踐多采用WHO或正常中國成人的BMI參考值范圍[13-14,21-22]。2018年，我國孕前和孕期保健指南采用WHO孕前BMI分類標準[1]。由于育齡期的備孕婦女需要為胎兒的生長發(fā)育提供恰當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)儲備，無論是WHO的BMI分類，都是基于本國正常成人數(shù)據(jù)的BMI分類，對育齡期婦女的孕前營養(yǎng)指導(dǎo)均缺乏良好的針對性。目前針對孕前BMI適宜分類的相關(guān)研究較少，日本一項研究將孕產(chǎn)婦孕前BMI(17.0～27.4 kg/m2)分為5個級別，認為孕期適宜增重的范圍隨孕前BMI不同有較大變化，并把BMI>22.9 kg/m2定義為超重[29]。本研究將孕前體重分為3個級別，孕前BMI在19.2～22.9 kg/m2為孕前正常體重，與WHO以及正常中國成人的BMI分類相比，本研究孕前正常體重的范圍更窄，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更低。因此，該范圍可能更適用于我國育齡婦女備孕期的營養(yǎng)準備，對于孕前BMI過高或過低的孕產(chǎn)婦，在圍產(chǎn)期保健中應(yīng)及時對其進行健康宣教、體重管理，從而改善妊娠結(jié)局。

3.2 孕期適宜體重增加的范圍

妊娠期是女性特殊而重要的生理階段，孕期增重是體現(xiàn)婦女孕期營養(yǎng)水平的重要指標之一，增重過多或過少均不利于獲得良好的妊娠結(jié)局。孕婦增重過多會引起膽固醇、血脂和炎癥標志物的升高，進而增加妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[30-31]，增重不足會導(dǎo)致孕婦貧血，從而導(dǎo)致子宮胎盤單位血流減少，進而增加孕婦分娩LBW、SGA和早產(chǎn)兒的風(fēng)險[32]。目前在世界范圍內(nèi)，適宜的孕期增重一直存在爭議。雖然IOM在2009年修訂的關(guān)于孕期增重的指南在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，但是很多國家都在嘗試建立適合自身情況的孕期適宜增重標準，如韓國、新加坡、瑞典、日本等[26,33-34]。

我國也有一些學(xué)者采用百分位數(shù)法對我國孕婦的適宜增重范圍進行探討[15,35-36]。對于孕前正常體重孕婦而言，本研究孕期增重與趙彩虹等[36]研究結(jié)果一致，但是與王文鵬等[35]和王杰等[14]的研究結(jié)果存在差異，然而，經(jīng)過驗證，超過或低于本研究推薦的孕期適宜增重，均增加相關(guān)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。分析原因：(1) 先前研究是直接在我國或者WHO的成人BMI標準上進行孕期增重范圍的探討，而本研究首先探討了適宜的孕前BMI分類范圍，然后在此基礎(chǔ)上進行孕期適宜增重范圍的探索，這增加了結(jié)果的合理性；(2) 先前研究樣本量相對較小，并且研究時間較早，目前孕婦的營養(yǎng)水平和醫(yī)療水平均有較大改變，這也可能是本研究與其結(jié)果存在一定差異的原因。與IOM的推薦范圍相比，在本研究的增重標準下，存在更高比例的孕期增重適宜人群(51.2%與43.4%)，更低比例的孕期增重過多人群(25.7%與33.6%)，而孕婦增重不足的人群比例相似(23.2%與23.0%)，因此，本研究推薦的孕期增重范圍可能更有助于我國孕產(chǎn)婦孕期體重控制與管理。

3.3 本研究的優(yōu)勢和局限性

本研究采用建立數(shù)據(jù)庫和驗證數(shù)據(jù)庫的研究設(shè)計，采用驗證數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)來驗證建立數(shù)據(jù)庫給出的參考值范圍，這增加了研究結(jié)果的可信度。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。首先，孕婦的孕前BMI是依據(jù)早孕期登記的身高與孕婦自述的孕前體重計算而來，存在回憶偏倚的可能性。其次，本研究結(jié)果中孕前低體重或正常體重的孕婦的增重范圍區(qū)分不大，這是百分位數(shù)法的特點所致，百分位數(shù)法是計算正常參考值范圍的常用方法之一，但是它傾向于涵蓋所有良好的妊娠結(jié)局，得到的范圍略寬，而適宜增重范圍的建立有待多種方法的進一步探索和整合。因此，在以后的研究和臨床實踐中，可以采用不同的統(tǒng)計研究方法，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，進一步探索適宜的孕期增重范圍。

綜上所述，本研究探討了適宜的孕前BMI和孕期增重范圍，有利于在圍產(chǎn)期保健中，對備孕婦女及孕產(chǎn)婦進行合理的體重管理和營養(yǎng)指導(dǎo)，以期最大限度降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，促進母嬰健康。