分腿式平臥位在復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)室體位護(hù)理中的應(yīng)用

魏 梅 范長杰 趙 鵬

河南省南陽市第二人民醫(yī)院 473000

復(fù)雜性腎結(jié)石是常見泌尿外科疾病，多以腎切開、體外震波碎石治療為主，近年隨臨床微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展與完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)在本病中應(yīng)用逐漸廣泛，能有效清除腎結(jié)石，恢復(fù)腎功能，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[1]。PCNL術(shù)中常用體位為俯臥位，在該體位下穿刺具有路徑短、操作空間大、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但隨手術(shù)時間延長，極易升高腹內(nèi)壓，引起生命體征變化，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。手術(shù)體位擺放是手術(shù)室護(hù)理重要技能操作，而患者手術(shù)體位安全舒適是手術(shù)室安全質(zhì)量管理目標(biāo)之一，改進(jìn)復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中體位勢在必行。在醫(yī)護(hù)一體化實(shí)踐中，本文嘗試將分腿式平臥位應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL中，并與俯臥位進(jìn)行對比，旨在分析其對體位相關(guān)并發(fā)癥、生命體征、護(hù)理滿意度等指標(biāo)影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2020年8月我院103例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按照入院順序分為對照組(n=51)和研究組(n=52)。研究組男30例，女22例；年齡41～80歲，平均年齡(62.58±7.74)歲；結(jié)石位置：左側(cè)27例，右側(cè)25例；結(jié)石類型：多發(fā)性腎結(jié)石14例，腎鑄造性結(jié)石17例，巨大結(jié)石10例，鹿角形結(jié)石11例。對照組男27例，女24例；年齡42～80歲，平均年齡(60.84±8.86)歲；結(jié)石位置：左側(cè)25例，右側(cè)26例；結(jié)石類型：多發(fā)性腎結(jié)石16例，腎鑄造性結(jié)石19例，巨大結(jié)石8例，鹿角形結(jié)石8例。2組一般資料(結(jié)石位置、年齡、結(jié)石類型、性別)均衡可比(P>0.05)，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查確診；均為單側(cè)結(jié)石；手術(shù)指征明確；患者家屬知情并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：過度肥胖；嚴(yán)重貧血；凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重并發(fā)癥；肝、心等臟器器質(zhì)性病變；近期接受重大手術(shù)治療；病歷資料不完整。

1.3 方法 2組均行PCNL，按照常規(guī)步驟施行手術(shù)，術(shù)后給予止痛、抗感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡等基礎(chǔ)治療。

1.3.1 研究組采取分腿式平臥位，具體步驟如下：(1)術(shù)前1d，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行訪視，借助IPAD展開PPT、視頻等多形式宣教，重點(diǎn)介紹手術(shù)體位擺放相關(guān)知識，取得患者配合；(2)手術(shù)當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士建立上肢動脈及靜脈通道，以雙腔氣管導(dǎo)管行全麻；(3)麻醉前，協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，頭枕硅膠頭圈，臀部平行于手術(shù)床背板下緣，巡回護(hù)士適當(dāng)搖高手術(shù)床背板30°，骶尾部墊軟墊，使用壓瘡預(yù)防貼；根據(jù)手術(shù)要求制作U型支手板，用魔術(shù)貼捆綁在普通支手板上，與患者肢體接觸的內(nèi)外面均襯以0.5cm軟墊，固定雙側(cè)上肢；醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)助患者分開兩側(cè)大腿并外展，健側(cè)下肢用腿架保持髖關(guān)節(jié)外展、曲髖、屈膝，墊高患側(cè)下肢，外展15°～25°，健側(cè)腰下墊軟墊，使患側(cè)腰部抬高10～20cm，足跟部放置膠墊保護(hù)，布單覆蓋雙小腿及大腿1/3，約束帶約束患者踝、膝關(guān)節(jié)上約2cm處，兩腿之間夾角為70°～90°；每隔30min按摩1次受壓部位，減少褥瘡發(fā)生；(4)體位擺放完成后，詢問患者舒適度，根據(jù)其反饋適當(dāng)調(diào)整姿勢，施行手術(shù)。

1.3.2 對照組采取俯臥位，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者取俯臥位，雙臂自然屈曲置于頭兩側(cè)托舉板，頭置于軟枕上，偏向一側(cè)，雙小腿及腰部墊軟墊，腰部抬高約15cm。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石取凈率、體位擺放時間。(2)2組擺放前1min、擺放后1min、術(shù)畢平臥5min舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、心率(HR)。應(yīng)用徐州明正醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)XL-998A心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。(3)2組體位相關(guān)并發(fā)癥，包含皮膚壓紅、肌肉酸痛、壓力性損傷、體位性低血壓等。(4)2組護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)評估，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5個等級，將非常滿意及滿意納入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 研究組體位擺放時間短于對照組(P<0.05)，2組手術(shù)時間、住院時間、結(jié)石取凈率比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 生命體征 擺放前1min、擺放后1min、術(shù)畢平臥5min 2組HR比較，無顯著差異(P>0.05)，擺放后1min、術(shù)畢平臥5min研究組DBP、SBP高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生命體征對比

2.3 體位相關(guān)并發(fā)癥 研究組體位相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=5.580,P=0.018<0.05)。見表3。

表3 2組體位相關(guān)并發(fā)癥對比[ n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度 研究組護(hù)理總滿意度高于對照組(χ2=5.444，P=0.020<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度對比[ n(%)]

3 討論

目前，PCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，臨床認(rèn)可度高[4-5]。俯臥位是PCNL的標(biāo)準(zhǔn)體位，俯臥位下進(jìn)行碎石區(qū)域穿刺，能充分顯露術(shù)野，保證手術(shù)順利進(jìn)行，但近年研究發(fā)現(xiàn)該體位存在以下局限性：(1)需先取截石位逆行插導(dǎo)尿管，再調(diào)整為俯臥位，延長手術(shù)時間同時，增加醫(yī)務(wù)人員工作量；(2)反復(fù)更換或搬動體位會影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，增加心肺功能低下患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(3)胸腹受壓會限制肺部舒張，引起通氣不足，增加下腔靜脈回流阻力，降低血壓、血氧飽和度，影響呼吸、循環(huán)功能，加以俯臥位時患者面部朝下，不利于麻醉監(jiān)測，極易誘發(fā)血壓降低、呼吸道梗阻等并發(fā)癥[6-7]。

鑒于俯臥位在PCNL中局限性，越來越多學(xué)者嘗試以平臥位、側(cè)斜臥位、分腿式平臥位進(jìn)行PCNL治療，本文中主要采取分腿式平臥位，與俯臥位相比具有以下幾方面優(yōu)勢：(1)術(shù)中無須調(diào)整體位，簡化手術(shù)步驟同時，縮短手術(shù)時間；(2)清醒狀態(tài)下安置體位，不僅能節(jié)省醫(yī)務(wù)人員時間及體力，還能縮短體位擺放時間，減少過度牽拉、受壓所致神經(jīng)損傷，提高患者舒適度；(3)不會壓迫胸廓、膈肌，對呼吸、血液循環(huán)影響較小；(4)U型支手板采用弧形設(shè)計(jì)，符合人體解剖及人體力學(xué)原理應(yīng)用，能妥善固定雙上肢，避免約束帶固定不牢引起的雙上肢滑脫及約束帶固定牢固引起的皮膚壓紅、壓瘡等；(5)在受壓部位如踝、膝關(guān)節(jié)、腰部采取保護(hù)措施，有助于緩沖壓力，促進(jìn)受壓部位血液循環(huán)，減少皮膚壓紅、壓力性損傷等并發(fā)癥[8]。本文結(jié)果顯示，研究組僅出現(xiàn)1例肌肉酸痛，發(fā)生率為1.92%，明顯低于對照組，說明分腿式平臥位有利于降低復(fù)雜性腎結(jié)石患者體位相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率，縮短體位擺放時間。既往研究表明，體位改變所致血流動力學(xué)變化多于體位變動后1～3min內(nèi)趨于平穩(wěn)[9-10]。而本文擺放后1min 2組DBP、SBP均低于擺放前1min，與上述研究觀點(diǎn)存在一定出入，這可能與納入對象、體位不同有關(guān)，同時說明無論是何種體位均會對復(fù)雜性腎結(jié)石PCNL術(shù)中血壓帶來一定負(fù)面影響。同時發(fā)現(xiàn)擺放后1min研究組DBP、SBP高于對照組(P<0.05)，提示分腿式平臥位對復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)中血壓影響較小，考慮原因與該體位不會壓迫胸廓、膈肌有關(guān)。術(shù)畢平臥5min 2組DBP、SBP趨于擺放前1min，特別是研究組，說明分腿式平臥位所致生命體征改變均為一過性，并未產(chǎn)生長期影響。此外，本文中，研究組護(hù)理總滿意度高于對照組(P<0.05)，提示分腿式平臥位可提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者護(hù)理滿意度，營造和諧護(hù)患關(guān)系。

綜上可知，分腿式平臥位應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)室體位護(hù)理，可縮短體位擺放時間，減少體位相關(guān)并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度，且對生命體征影響較小。