分級心理護理模式在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用效果

吳婷婷 羅玲玲

廣西貴港市人民醫(yī)院 537100

乳腺癌在2020年的惡性腫瘤的數(shù)據(jù)報告中位居前列，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來乳腺癌的問題越發(fā)受到學(xué)界和廣大婦女的重視，從事相關(guān)研究的學(xué)者也在不斷提出乳腺癌防治的新方案，因而乳腺癌患者的預(yù)后相較20年前有極為顯著改善[2-3]。乳腺癌的治療以手術(shù)和新輔助化療治療為基礎(chǔ)，不過在手術(shù)治療后水腫發(fā)生率較高，繼而造成上肢功能障礙等并發(fā)癥[4]。鑒于上肢淋巴水腫在乳腺癌術(shù)后高發(fā)，已嚴重影響到患者預(yù)后，但上肢淋巴水腫的預(yù)防和治療當(dāng)前無統(tǒng)一的干預(yù)方案[5]。本文旨在探討分級心理護理模式改善患者術(shù)后上肢淋巴水腫的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1—12月收治的乳腺癌患者104例，采用雙盲隨機分組原則將患者分成兩組，各52例。對照組：年齡27～55歲，平均年齡(39.15±9.73)歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例；文化程度：初中及以下23例，高中20例，大專及以上9例；已婚42例，未婚10例。觀察組：年齡28～57歲，平均年齡(39.38±9.82)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；文化程度：初中及以下22例，高中22例，大專及以上8例；已婚43例，未婚9例。兩組患者一般資料對比均衡性好(P>0.05)。本次研究取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言中人倫要求。納入標(biāo)準：(1)女性；(2)行乳腺癌根治術(shù)治療；(3)本院首診患者；(4)知情同意參與研究。排除標(biāo)準：(1)復(fù)發(fā)性乳腺癌；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)存在嚴重精神疾病，難以正常交流和配合治療；(4)其他原因?qū)е碌纳现δ苷系K；(5)合并心、肝、腎功能障礙者。

1.2 方法 患者接受乳腺癌根治術(shù)治療，術(shù)后按照分組實施護理干預(yù)。

1.2.1 對照組予以患者常規(guī)護理干預(yù)，實施如下：(1)嚴格遵照醫(yī)囑予以患者鎮(zhèn)痛、抗感染等基礎(chǔ)性護理，同時予以康復(fù)干預(yù)。(2)皮膚護理，術(shù)后加強對患者術(shù)區(qū)及周圍皮膚的護理，注意干燥、清潔，避免牽拉、污染、損傷的發(fā)生。如皮膚出現(xiàn)擦傷、破損，則予以清潔、消毒，防止感染發(fā)生。(3)術(shù)側(cè)上肢管理，開展患者康復(fù)護理的健康宣教，使患者了解患側(cè)管理的重要性。要求患者定期清潔患肢，清潔注意水溫合理；日?；顒又斜苊鈮毫ΑD壓上肢，不能夠佩戴首飾，避免提重物。術(shù)后如需靜脈輸液治療，不能選擇在患側(cè)穿刺，同時每日溫敷穿刺周圍皮膚，避免紅腫、水腫。術(shù)后第1天開展常規(guī)康復(fù)按摩以促進淋巴液的回流，20min/次，1次/d。在上述被動康復(fù)運動的基礎(chǔ)上增加患者主動鍛煉，術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者活動患側(cè)上肢，進行腕部、肘部的翻轉(zhuǎn)，5min/次；第7天后可嘗試進行關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、上舉等活動。(4)生活指導(dǎo)，囑患者術(shù)后避免進行可能損傷皮膚的活動，避免桑拿。飲食上合理攝入維生素、蛋白質(zhì)，戒煙戒酒、禁食油膩、辛辣、刺激性食物。自主進行淋巴按摩，以從遠端到近端的原則，緩解淋巴水腫。(5)出院后與患者保持溝通，解答患者居家期間的疑慮，需要復(fù)診前提醒患者復(fù)診。

1.2.2 觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予以患者分級心理護理管理：(1)術(shù)后健康宣教。進行一對一面對面的交流，使患者全面的了解乳腺癌術(shù)后的健康知識。(2)心理狀態(tài)分組。借助心理狀態(tài)評估工具對患者術(shù)后心理狀態(tài)進行評估，全面掌握患者心理狀態(tài)，依據(jù)患者的心理評估得分將患者分組。分組方式：Ⅰ級，心理狀態(tài)佳，無明顯負性情緒，SAS、SDS得分均≤20分；Ⅱ級，心理狀態(tài)一般，存在明顯的負性情緒，SAS、SDS得分21～50分；Ⅲ級，心理狀態(tài)不佳，存在嚴重負性情緒，SAS、SDS得分均≥51分。(3)分組實施分級心理護理。①Ⅰ級。a.護理人員舉止行為自然大方，精神飽滿地投入日常護理中，以積極情緒潛意識影響患者；b.在實施各項護理措施前，首先予以患者目光接觸和微笑，其次在護理操作前可采用輕拍肩膀、手背等方式鼓勵患者；c.為患者創(chuàng)建干凈、整潔的住院環(huán)境，囑家屬及探視人員保持安靜；d.注意觀察患者日常言語、行為等，如出現(xiàn)心理問題的跡象，及時與患者溝通；e.溝通過程中耐心傾聽患者的語言，過程中不斷給予鼓勵、共情的眼神。②在Ⅰ級護理基礎(chǔ)上，開展Ⅱ級護理干預(yù)。a.將患者納入團隊認知與行為訓(xùn)練小組中(人數(shù)控制在4～6人)，每周組織1～2次的團體活動，通過團隊共情的方式樹立積極面對疾病的信念。b.團隊活動中組織患者依次發(fā)言，囑患者全面表達自身的想法、對疾病的認知等，在患者發(fā)言完畢后由病友進行評價，組織者最后總結(jié)所有發(fā)言。c.指導(dǎo)團隊成員進行呼吸放松訓(xùn)練，包括腹式呼吸、漸進式肌肉放松干預(yù)等。d.積極尋求家屬的配合，指導(dǎo)家屬通過親情的力量與患者共渡難關(guān)。③在Ⅰ級、Ⅱ級護理基礎(chǔ)上予以患者Ⅲ級心理護理干預(yù)。尋求心理醫(yī)師會診，按照心理醫(yī)師心理干預(yù)處方實施心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)以功能鍛煉依從性調(diào)查問卷調(diào)查患者功能鍛煉依從性。問卷有20個條目，1～5分5級評分法，分為完全依從(90～100分)、基本依從(70～89分)、不依從(20～69分)。功能鍛煉依從性=(完全依從+基本依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)以焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)開展心理狀態(tài)評估，SAS界限分50分，SDS界限分53分，超出界限分患者視為存在焦慮癥、抑郁癥。(3)統(tǒng)計兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生情況，以皮尺測定患者肘窩周徑，以手術(shù)前的數(shù)據(jù)作為基線資料，術(shù)后超出2～3cm視為輕度水腫、3～5cm視為中度水腫、5cm以上視為重度水腫。(4)以乳腺癌生活質(zhì)量測量表對患者生活質(zhì)量進行評價，該量表有6個維度，各維度賦分0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越高，最終評分取各維度平均分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性對比 觀察組功能鍛煉依從性為98.08%，高于對照組的84.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.960，P=0.015<0.05)，見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉依從性對比[ n(%)]

2.2 兩組患者心理狀態(tài)情況對比 護理前兩組SAS、SDS評分對比差異不顯著(P>0.05)；護理后觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)情況對比分)

2.3 兩組患者上肢水腫發(fā)生情況對比 觀察組上肢淋巴水腫總發(fā)生率為13.46%，低于對照組的30.77%(χ2=4.522，P=0.033<0.05)，見表3。

表3 兩組患者上肢水腫發(fā)生情況對比[ n(%)]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比 護理前兩組患者生活質(zhì)量評分對比差異不顯著(P>0.05)；護理后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分對比分)

3 討論

開展乳腺癌根治術(shù)治療的乳腺癌患者，為保障手術(shù)治療效果，通常需行腋下淋巴結(jié)清掃[6]。此操作會造成淋巴管結(jié)構(gòu)受損，引起局部毛細血管功能障礙，使腋下淋巴回流功能受限，繼而發(fā)生淋巴引流的失衡[7]。大量組織液、蛋白質(zhì)在淋巴毛細血管組織間隙積聚，最終發(fā)生上肢淋巴水腫[8]?；谝陨显颍橄侔┗颊咝g(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)生率較高，對患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量有明顯的負面影響。但目前關(guān)于淋巴水腫的防治尚無統(tǒng)一的干預(yù)方案，因此本文從護理干預(yù)的角度著眼，采用積極有效的護理干預(yù)降低上肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險。

心理護理是近年來護理研究的熱點領(lǐng)域，臨床學(xué)者也逐漸認識到心理干預(yù)對疾病護理的整體影響[9]。據(jù)乳腺癌的發(fā)病研究顯示，心理因素是乳腺癌發(fā)病的危險因素之一；而在手術(shù)后良好的心理狀態(tài)也是良好預(yù)后的前提[10]。心理因素對患者預(yù)后有明顯的影響，負性情緒會極大地降低患者的生活質(zhì)量，繼而對睡眠質(zhì)量、氧化應(yīng)激反應(yīng)等產(chǎn)生影響，一定程度上增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，鑒于此有必要在乳腺癌術(shù)后開展心理護理干預(yù)。但是臨床目前心理護理針對性及應(yīng)用性較差，僅能夠達到疏導(dǎo)患者情緒的效果，對患者存在的不良情緒、心理障礙無法從源頭上改善。

分級心理護理是本院為提升心理干預(yù)效果采用的新模式，該模式要求將患者分組分級，以其實際心理狀態(tài)作為分組依據(jù)，實施不同層級的心理干預(yù)。在針對Ⅰ級患者的心理護理措施中以潛意識的心理暗示為主，通過為患者構(gòu)建理想的住院管理而保持良好的心理狀態(tài)；針對Ⅱ級的患者加入更多的主動心理干預(yù)，通過各種心理護理措施的綜合應(yīng)用繼而獲得更理想的心理干預(yù)效果；在Ⅲ級心理干預(yù)中則尋求心理專業(yè)醫(yī)師的幫助，以更為專業(yè)的心理干預(yù)方式獲得滿意的心理干預(yù)效果。本文將分級心理護理模式應(yīng)用于乳腺癌患者術(shù)后護理中取得了滿意的護理效果。首先通過分級心理護理，幫助患者穩(wěn)定情緒，盡可能削減負性情緒對心理狀態(tài)的影響，因此干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。其次分級心理護理在改善患者心理情緒的基礎(chǔ)上，使患者的功能鍛煉依從性大為改善，繼而保持更高的功能鍛煉依從性。良好的心理狀態(tài)、功能鍛煉依從性對提升護理效果有顯著的影響，為降低術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。本文中觀察組患者上肢淋巴水腫總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，這提示分級心理護理模式可有效降低上肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險，繼而達到減少其發(fā)生的目的。除此之外，分級心理護理還可提升患者生活質(zhì)量，這在兩組患者生活質(zhì)量評分對比中有體現(xiàn)。

綜上所述，分級心理護理在乳腺癌患者術(shù)后護理中有較高應(yīng)用價值，可幫助患者保持良好心態(tài)，減少上肢淋巴水腫的發(fā)生，繼而獲得理想的生活質(zhì)量。后續(xù)研究中還將繼續(xù)維持對患者的隨訪，探討分級心理護理的遠期影響。