纖支鏡引導(dǎo)插胃管在食管病變患者中的應(yīng)用

楊彩玲 覃秀梅 陳 丹

1 廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院，廣西南寧市 530021；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院

經(jīng)鼻插胃管是重要的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，食管病變患者常因吞咽苦難、腫瘤堵塞壓迫致食管狹窄等原因致使插胃管難度加大，插胃管失敗率增加[1]。傳統(tǒng)的留置胃管法易導(dǎo)致胃管盤繞咽后壁和口腔，誤入氣管，一次置管成功率較低，而反復(fù)多次插胃管易損傷鼻腔與咽喉部的黏膜，增加患者痛苦，甚至放棄腸內(nèi)營養(yǎng)治療[2-3]。纖支鏡具有可視、可彎曲、管腔小等特性，在纖支鏡引導(dǎo)下插胃管可大幅降低插胃管難度，尤其針對(duì)插胃管困難患者。為此，本文選取本院168例食管病變患者，探討纖支鏡引導(dǎo)插胃管在食管病變患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月我院收治的168例食管病變患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成常規(guī)組與研究組，各84例。常規(guī)組男52例，女32例；年齡60～78歲，平均年齡(65.27±6.38)歲；體重指數(shù)(BMI)20～27，平均BMI 23.16±3.20；食管病變60例，食管狹窄24例；其中處于清醒狀態(tài)48例，輕度昏迷狀態(tài)36例。研究組男50例，女34例；年齡61～79歲，平均年齡(65.62±6.27)歲；BMI 20～27，平均BMI 23.07±3.26；食管病變63例，食管狹窄21例；處于清醒狀態(tài)47例，輕度昏迷狀態(tài)37例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有插胃管操作均由取得相應(yīng)資質(zhì)的?？谱o(hù)士完成，插管前告知患者插胃管的必要性及配合方法，患者取仰臥位，常規(guī)鋪巾、檢查和清潔患者鼻孔，均選用16號(hào)硅膠胃管(江蘇華泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。常規(guī)組行常規(guī)胃管置入法，取出胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為55～60cm；使用石蠟油棉球滑潤胃管，沿選定鼻孔插入胃管，插入約15cm到達(dá)咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度，初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口腔中；將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出則確認(rèn)胃管到達(dá)胃內(nèi)，固定胃管于面頰部，胃管末端反折并使用紗布包好，完成插胃管操作。研究組行纖支鏡下胃管置入法：麻黃堿滴鼻液+利多卡因術(shù)前鼻腔局麻準(zhǔn)備，選用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn)， 型號(hào)ONLYCV-260SL)從一側(cè)鼻孔進(jìn)入，纖支鏡可彎部經(jīng)聲門外后方梨狀隱窩伸入食管約10cm，吸凈口咽部分泌物；取已涂抹石蠟油的胃管從另一側(cè)鼻腔插入咽喉部約10cm，經(jīng)纖支鏡觀察胃管頭部位置，如觀察到胃管頭部向氣管開口方向，利用纖支鏡可彎部輕推胃管頭部入食管口，在繼續(xù)插入胃管達(dá)到預(yù)設(shè)深度；如觀察到胃管頭端向食管口，則繼續(xù)推入胃管，直至足夠深度；然后同對(duì)照組方法確定胃管已置入胃內(nèi)。本文中有53例出現(xiàn)食管病變患者，由于插胃管阻塞感明顯，無法順利插入，采取導(dǎo)絲輔助胃管插入法，沿上述路徑插入纖支鏡，將導(dǎo)絲經(jīng)纖支鏡活檢孔置入，退鏡，使導(dǎo)絲留在食管內(nèi)，然后將胃管套于導(dǎo)絲上，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入預(yù)設(shè)深度，確認(rèn)插入胃內(nèi)后退出導(dǎo)絲，完成操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組插管時(shí)間及一次置管成功率，插管時(shí)間為手術(shù)操作開始至胃管確認(rèn)在胃內(nèi)期間時(shí)長；插管前連接心電監(jiān)護(hù)、無創(chuàng)血壓，觀察插管前、插管期間患者心率、血壓、氧飽和度(SPO2)變化；記錄患者插管時(shí)的不良反應(yīng)，包括胃管盤在口腔、誤入氣道、惡心嘔吐、一過性血壓升高等。

2 結(jié)果

2.1 兩組插胃管時(shí)間及一次置管成功率比較 常規(guī)組一次置管成功率為89.29%(75/84)，9例插胃管失敗者均行纖支鏡引導(dǎo)下成功插胃管，平均插胃管耗時(shí)(751.29±203.40)s；研究組一次置管成功率為100.00%(84/84)，平均插胃管耗時(shí)(106.50±15.28)s；兩組一次置管成功率(χ2=9.509，P=0.002)、平均插胃管耗時(shí)(t=12.543，P<0.001)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組插管期間血壓、心率、SPO2變化比較 插胃管前兩組心率、血壓及SPO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；插胃管期間兩組心率、血壓均升高，SPO2下降，但研究組變化幅度明顯小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組插胃管期間心率、血壓及SPO2比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，兩組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組插胃管期間不良反應(yīng)比較[ n(%)]

3 討論

大多數(shù)食管病變患者表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，長期進(jìn)食困難加之疾病本身的消耗，易導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良和低蛋白血癥[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)可改食管病變患者營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，并能增強(qiáng)增強(qiáng)免疫力[5-6]。經(jīng)鼻留置胃管是最常用腸內(nèi)營養(yǎng)方法，但傳統(tǒng)的盲插法要求患者配合吞咽，對(duì)于存在解剖結(jié)構(gòu)異常和吞咽困難的食管病變患者，其使用受到較大限制[7]。隨著可視化操作的應(yīng)用逐漸普及，可有效避免喉部暴露時(shí)的過度上提用力，從而減小對(duì)咽部、喉部黏膜的機(jī)械損傷，減輕患者痛苦，提升一次置管成功率[8]。

纖支鏡在臨床診斷和治療中應(yīng)用廣泛，其鏡體外徑小，可彎曲部可靈活調(diào)節(jié)方向，方便觀察咽喉、氣管解剖結(jié)構(gòu)，可在直視下進(jìn)行胃管置入操作[9]。本文結(jié)果顯示，研究組平均插胃管耗時(shí)明顯短于常規(guī)組，且一次置管成功率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)，提示纖支鏡下胃管插管可縮短放置胃管時(shí)間，提升一次置管成功率，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10-11]。筆者分析原因?yàn)?，纖支鏡提供的良好腔內(nèi)視野，可使整個(gè)置管操作在直視下完成，尤其在胃管到達(dá)咽喉部時(shí)，可明確觀察到胃管方向及深度，判斷是否插入氣道，并在誤插時(shí)予以及時(shí)糾正，提高置管成功率；而對(duì)于無法配合吞咽動(dòng)作患者，借助纖支鏡導(dǎo)入導(dǎo)絲，胃管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，從而成功置入胃管。此外，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，插胃管期間研究組心率、血壓、SPO2變化幅度明顯小于常規(guī)組，且惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，表明纖支鏡引導(dǎo)下插胃管對(duì)患者刺激較小，可減輕心血管反應(yīng)、嘔吐反應(yīng)。最大限度減輕患者的痛苦，提升患者舒適度也是插胃管護(hù)理中的重點(diǎn)內(nèi)容，插胃管作為侵入性操作，會(huì)引起大腦意識(shí)排異應(yīng)激，同時(shí)鼻腔與眼部黏膜神經(jīng)分布豐富，對(duì)胃管極為敏感，易引起惡心嘔吐、心率、血壓升高等刺激性反應(yīng)[12-13]。纖支鏡引導(dǎo)下插胃管可通過提供良好的腔內(nèi)視野提升一次性置管成功率，減少反復(fù)插管對(duì)鼻腔、咽部黏膜的損傷，避免胃管誤入氣道引起的嗆咳和呼吸困難，降低惡心嘔吐發(fā)生率[14]；并能減輕患者因反復(fù)插管、不良反應(yīng)產(chǎn)生的緊張、恐慌心理，引起腎素—血管緊張素—醛固酮軸分泌活動(dòng)，從而減輕對(duì)心率、血壓及血氧飽和度的影響[15]。

但在纖支鏡引導(dǎo)插胃管時(shí)，應(yīng)注意：(1)插管前應(yīng)使用負(fù)壓吸引器充分抽吸鼻腔與咽喉部的分泌物，保持良好的纖支鏡視野；(2)操作者應(yīng)加強(qiáng)咽喉部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度，清晰辨別聲門、食管入口，保證一次置管成功率；(3)纖支鏡操作應(yīng)特別注意動(dòng)作輕柔，避免觸碰會(huì)厭，且纖支鏡進(jìn)入食管盡量保持在10cm以內(nèi)；(4)操作中應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，保持氣道暢通。

綜上所述， 纖支鏡引導(dǎo)下插胃管可縮短插胃管時(shí)間，提升一次性置管成功率，降低惡心嘔吐發(fā)生率，對(duì)患者刺激性較小，值得臨床推廣。