中藥保留灌腸對(duì)輔助生殖經(jīng)陰道超聲穿刺取卵術(shù)預(yù)處理的臨床觀(guān)察*

章小娟 趙 銳 陳 陽(yáng) 王 菁 孫 曌 夏小焱 周 瑾 胡 朋

1 海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南省?？谑?570206； 2 海南醫(yī)學(xué)院； 3 ?？谑腥嗣襻t(yī)院

輔助生殖技術(shù)為許多不孕不育家庭帶來(lái)福音，取卵是輔助生殖技術(shù)中體外受精—胚胎移植(IVF-ET)關(guān)鍵步驟之一，是體外受精胚胎培養(yǎng)基礎(chǔ)，取卵過(guò)程順利并達(dá)到預(yù)期取卵數(shù)量及卵泡質(zhì)量非常重要，甚至對(duì)輔助生殖成功率存在潛在影響[1-2]。隨著輔助生殖取卵技術(shù)日益成熟，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)下取卵是目前最主要的取卵方式，雖然整個(gè)手術(shù)持續(xù)時(shí)間10～15min，超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道卵泡穿刺相對(duì)安全，但部分患者盆腔臟器解剖位置有變異時(shí),導(dǎo)致超聲下卵巢顯示欠清，操作存在一定的不確定性，取卵時(shí)易傷及鄰近臟腑組織(如子宮、膀胱、輸尿管、腸管損傷)，或因需要反復(fù)多次穿刺損傷鄰近血管引起盆腔出血、感染等，上述并發(fā)癥發(fā)病率雖低[3]，但在一定程度上影響獲卵數(shù)量，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。然而，目前卵巢位置顯示欠清影響取卵時(shí)，常用方法是助手按壓患者腹部、換角度穿刺或穿過(guò)子宮，并無(wú)其他特殊處理方法，因此，取卵時(shí)如何采取有效措施預(yù)防是值得關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。為探索更安全有效且方便取卵措施，展開(kāi)了對(duì)IVF-ET和單精子卵胞漿顯微注射(ICSI)的不孕患者在經(jīng)陰道超聲穿刺取卵術(shù)前預(yù)處理的探索，前期研究中，采用經(jīng)口服藥物清潔腸道及清潔灌腸預(yù)處理，結(jié)果對(duì)取卵的過(guò)程積極影響并不理想，后期研究中，通過(guò)改良，在促排卵期，提前短時(shí)間予中藥保留灌腸方式預(yù)處理的情況下進(jìn)行取卵，發(fā)現(xiàn)對(duì)取卵結(jié)果有積極影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年1月行IVF-ET和ICSI的不孕患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵手術(shù)200例，隨機(jī)分為兩組，年齡、AFC、不孕年限、不孕原因等各100例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷及選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：女性未避孕，性生活正常而1 年未懷孕,可診斷為不孕(Sterility)[4]。 (2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行IVF-ET或ICSI治療，經(jīng)陰道超聲取卵手術(shù)者；②年齡22～40歲；③體重指數(shù)(BMI)在20～24者；④竇卵泡個(gè)數(shù)在5～20枚者；⑤在促排卵期間經(jīng)陰道B超顯示卵巢顯示欠清者；⑥愿意接受本項(xiàng)目治療且簽署知情同意書(shū)者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡超過(guò)40歲；③體重指數(shù)<20或>24者；④肛周皮膚破損、膿腫或感染等皮膚疾病者；⑤扳機(jī)日卵泡(直徑≥10mm)數(shù)量<5枚或>15枚者；⑥既往有盆腔手術(shù)史者；⑦合并嚴(yán)重心、肝、腎及出血性疾病者。

1.3 治療方法 促排卵方案： 根據(jù)患者個(gè)體差異不同，分別常規(guī)予超長(zhǎng)方案、長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案等。同時(shí)予B超測(cè)卵泡發(fā)育情況。在至少2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)17mm肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000IU，36h后在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵。中藥保留灌腸：在促排期間，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，發(fā)現(xiàn)卵巢顯示欠清日開(kāi)始予中藥保留灌腸，連續(xù)灌腸5～7d，1次/d，直至HCG注射日。中藥保留灌腸處方及煎煮方法：路路通20g、通草10g、延胡索20g、大血藤15g、雞血藤20g、徐長(zhǎng)卿15g、皂角刺10g、桂枝10g、桔梗10g、川楝子10g 、厚樸10g。將上述藥物加水500ml，浸泡30min，然后煎煮30min，過(guò)濾取藥液150～200ml冷卻至38～42℃后倒入一次性腸道沖洗袋，關(guān)閉一次性腸道沖洗袋調(diào)速器備用。保留灌腸方法：將藥液一次性腸道沖洗袋掛在輸液架上，患者側(cè)臥位，屈曲雙膝，醫(yī)者雙手戴一次性外科手套，以棉簽蘸石蠟油潤(rùn)滑灌腸管下端插入端及肛門(mén)，將灌腸器緩慢插入肛門(mén)內(nèi)15～20cm，打開(kāi)調(diào)速器，緩慢注入中藥，灌腸液注入時(shí)間 2～5min，灌閉后叮囑患者平臥 30mins，藥液保留 2h以上,保留時(shí)間越長(zhǎng)越好。取卵術(shù)：所有患者注射HCG后36h內(nèi)行取卵術(shù)，均于取卵前30min采用雙氯芬酸鈉栓塞肛，鎮(zhèn)痛之后經(jīng)陰道B超下行取卵術(shù)。術(shù)前患者清潔腸道，排空膀胱，取膀胱截石位，對(duì)患者行常規(guī)消毒外陰及陰道后，將穿刺架安裝在B超探頭上，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下以取卵針于后穹窿穿刺，負(fù)壓狀態(tài)下(120～130kPa)逐個(gè)抽吸卵泡。手術(shù)時(shí)盡可能減少進(jìn)針穿刺次數(shù)，避免周?chē)M織及血管損傷，若卵巢位置高或者B超顯示欠清，助手可按壓患者腹部，使卵巢位置顯像清晰，利于穿刺，如按壓后卵巢位置仍不理想，取卵針可穿過(guò)子宮進(jìn)行取卵。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察取卵手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后24h并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、獲卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率。獲卵率=(獲卵數(shù)/HCG日直徑≥14mm卵泡數(shù))×100%，優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/胚胎數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組取卵手術(shù)時(shí)間比較 中藥保留灌腸組取卵時(shí)間為(8.89±1.15)min，短于對(duì)照組的(11.26±1.17)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.431，P<0.05)。

2.2 兩組患者獲卵數(shù)比較 中藥保留灌腸組獲卵率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.995，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者獲卵率比較

2.3 兩組患者取卵術(shù)中及術(shù)后24h并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 中藥保留灌腸組術(shù)中及術(shù)后24h未發(fā)生出血、臟器損傷、感染等并發(fā)癥。對(duì)照組有1例有少量出血，出血量約為80ml，經(jīng)簡(jiǎn)單陰道紗布填塞按壓可止血，另外有3例穿過(guò)子宮，無(wú)臟器損傷、感染等并發(fā)癥。

2.4 兩組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率比較 兩組優(yōu)質(zhì)胚胎率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.094，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者優(yōu)質(zhì)胚胎率比較

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，輔助生殖取卵術(shù)不良事件的發(fā)生主要與患者盆腔內(nèi)臟器解剖位置變異、粘連程度等因素有關(guān)，如盆腔臟器組織解剖結(jié)構(gòu)改變或盆腔粘連情況下，卵巢的位置異常，取卵穿刺針必須穿過(guò)陰道、子宮、膀胱、輸卵管等才能抵達(dá)卵巢進(jìn)行取卵，或多次穿過(guò)陰道穹窿部、卵巢，導(dǎo)致出血、臟器并發(fā)癥醫(yī)源性損傷等，因此，在取卵前B超卵巢位置顯示不清時(shí)，采取有效措施方便取卵，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥十分必要。

中藥保留灌腸是指中藥液直接通過(guò)灌腸器送入直腸或結(jié)腸，使藥物通過(guò)腸道黏膜吸收入血，以發(fā)揮藥物的局部治療或全身治療的作用，常用于治療腸道附近的臟腑及組織(如盆腔、腹腔以及腸道局部)炎癥、感染、包塊性等疾病。由于女性生理特點(diǎn)，子宮、輸卵管及卵巢均深入盆腔，子宮前鄰膀胱，后鄰直腸，由于直腸具有豐富的靜脈叢且壁薄，且子宮和直腸陰道靜脈叢相吻合，中藥保留灌腸使藥物透過(guò)腸黏膜、腸壁及腸道周?chē)S富的靜脈及淋巴叢傳輸，直接作用于盆腔靶器官，藥物濃度高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，生物利用度高，療效比片、丸、栓、湯劑更好[7-8]。

本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中藥保留灌腸組在手術(shù)時(shí)間、獲卵率明顯更優(yōu)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明取卵前術(shù)予中藥保留灌腸臨床預(yù)處理，可減少對(duì)取卵手術(shù)時(shí)間，增加獲卵數(shù)，更方便取卵。在手術(shù)并發(fā)癥方面，中藥保留灌腸組未發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組取卵的發(fā)生不良事件4例，均因卵巢位置顯示不清，其中1例有少量出血，為輸卵管性不孕患者2次穿過(guò)陰道穹窿部，由于B超探頭擠壓陰道壁導(dǎo)致陰道黏膜損傷出血。3例取卵穿過(guò)子宮者，1例為輸卵管性不孕，右側(cè)輸卵管上舉，2例為子宮內(nèi)膜異位癥，均未造成明顯的臟器損傷。

中藥保留灌腸對(duì)取卵過(guò)程的積極影響，其可能的作用機(jī)制是：(1)本文中納入100例不孕患者，其中約70%屬于輸卵管性不孕及子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管表現(xiàn)出通而不暢、粘連甚至堵塞，或伴有輸卵管積水、盆腔積液、盆腔粘連等異常情況，臨床研究證明[9]，中藥保留灌腸能改善盆腔局部炎性環(huán)境，改善盆腔血液流變學(xué)，消除組織積液，促進(jìn)組織炎癥吸收，促使增生粘連的結(jié)締組織軟化，對(duì)有輕微盆腔粘連者具有減輕或松解粘連作用[10-11]，因此，在一定程度上改善盆腔臟器的活動(dòng)度。(2)本文中灌腸處方為協(xié)定方，方中路路通有通經(jīng)活絡(luò)利水之效，也是國(guó)醫(yī)大師許潤(rùn)三治療輸卵管性不孕常用藥；通草可通經(jīng)利水，《別錄》云：“散癰腫諸結(jié)不消”；大血藤、雞血藤能活血止痛，舒筋活絡(luò)；延胡索、川楝子可活血行氣止痛；皂角刺能解毒消腫；徐長(zhǎng)卿可祛風(fēng)化濕；厚樸可燥濕消痰，下氣除滿(mǎn)；桂枝性溫，以助活血行氣推動(dòng)之力；桔梗提宣肺氣，全方具有理氣活血、通絡(luò)止痛功效，重在理氣及調(diào)節(jié)腹部盆腔局部氣機(jī)。(3)中藥保留灌腸，藥液保留在直腸里面，通過(guò)灌腸液對(duì)腸道黏膜的刺激，可刺激腸道蠕動(dòng)，增加盆腔臟器的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，增加卵巢活動(dòng)性的可能。

目前，中藥保留灌腸在輔助生殖主要運(yùn)用在治療子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、改善子宮內(nèi)膜容受性等方面，本文在取卵前予中藥保留灌腸，方便取卵，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣，但現(xiàn)有將中藥保留灌腸運(yùn)用于取卵術(shù)圍手術(shù)期臨床資料報(bào)道少，且其機(jī)制研究尚屬空白，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行研究探討，將中醫(yī)藥深入輔助生殖超排卵期、取卵術(shù)、胚胎移植等各節(jié)點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化輔助生殖各環(huán)節(jié)質(zhì)量，中西合璧，為備孕艱難的女性及輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域注入新的活力。