頭皮針治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥的彌散張量成像研究

曹玉婷，劉夢(mèng)月，盛佑祥

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東深圳 518052）

頭皮針作為非藥物療法，在治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥方面具有顯著療效，目前已廣泛運(yùn)用于中風(fēng)后失語(yǔ)癥的臨床診療中[1-2]；同時(shí)，也有不少學(xué)者開始嘗試探討頭皮針治療失語(yǔ)癥的作用機(jī)制。有研究[3]表明，白質(zhì)纖維束作為不同腦區(qū)之間的神經(jīng)傳導(dǎo)，其損傷與失語(yǔ)癥的發(fā)生緊密相關(guān)。彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)是一種新的無(wú)創(chuàng)性探索大腦白質(zhì)纖維的走行、排列、方向、緊密度、髓鞘化等信息的磁共振功能成像技術(shù)[4]，已被用于探測(cè)特定區(qū)域白質(zhì)的微觀結(jié)構(gòu)特征以及確定特定區(qū)域白質(zhì)的特異性變性與語(yǔ)言缺陷嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性研究[5]。本研究運(yùn)用彌散張量成像技術(shù)探討頭皮針治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥的作用機(jī)制?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年11月至2021年1月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院和沙河醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的28例中風(fēng)后失語(yǔ)癥住院患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將28例患者隨機(jī)分為治療組13例與對(duì)照組15例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次發(fā)病，且符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中有關(guān)腦梗死或者腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中風(fēng)后失語(yǔ)表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、命名、復(fù)述、閱讀、書寫等6個(gè)方面的功能障礙[8]，經(jīng)西方失語(yǔ)成套量表測(cè)驗(yàn)（WAB）[9]檢查的失語(yǔ)商（AQ）＜93.8分；③年齡在18～80歲；④病程在2周～6個(gè)月；⑤病灶在左半球，右利手；⑥發(fā)病后未進(jìn)行言語(yǔ)障礙的頭皮針治療；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②病情危重，意識(shí)未清醒的患者；③病灶在右半球，屬于左利手的患者；④發(fā)病后已進(jìn)行過(guò)針對(duì)言語(yǔ)障礙的頭皮針治療的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)藥物治療 2組患者均按《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]及《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[11]給予常規(guī)藥物治療。

1.3.2 對(duì)照組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療。言語(yǔ)訓(xùn)練方法：按照常規(guī)方法進(jìn)行，重點(diǎn)在構(gòu)音訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練、文字表達(dá)訓(xùn)練及圖片命名訓(xùn)練方面[2]，每天治療1次，每次30 min。每周治療6次，連續(xù)治療2周。

1.3.3 治療組 在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合頭皮針治療。①言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練方法同對(duì)照組。②頭皮針治療方法：選取左側(cè)頂顳前斜線下2/5，頂顳前斜線上3/5與下2/5的交點(diǎn)為第一進(jìn)針點(diǎn)，頂顳前斜線下2/5的中點(diǎn)為第二進(jìn)針點(diǎn)，具體操作依據(jù)《針灸治療學(xué)》[12]進(jìn)行，針刺得氣后連接SDZ-Ⅱ型華佗牌電子針療儀，留針30 min，強(qiáng)度以患者能夠耐受為度。每天治療1次，每周治療6次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 行為學(xué)指標(biāo) 觀察2組患者治療前后西方失語(yǔ)成套量表測(cè)驗(yàn)（WAB）評(píng)分[13]和波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法（BDAE）評(píng)級(jí)[14]等行為學(xué)指標(biāo)的變化情況。

1.4.2 彌散張量成像（DTI）參數(shù) 隨機(jī)選取治療組10例和對(duì)照組11例患者行DTI檢查。使用德國(guó)西門子3.0T磁共振儀（SIEMENS，MAGNETOM skyra，3.0T）掃描以獲取原始圖像，采用該設(shè)備自帶的工作站syngo.via軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在弓狀纖維束走行路徑病灶周圍放置感興趣區(qū)（ROI），根據(jù)既往文獻(xiàn)研究[15]，將ROI1設(shè)定在放射冠層面的上縱束的后頂葉部，ROI2設(shè)定在基底節(jié)層面的后顳葉部，將兩個(gè)ROI建立并列關(guān)系，然后追蹤兩個(gè)ROI之間的纖維束，構(gòu)建出弓狀纖維束的重建圖像；本試驗(yàn)ROI面積選取為32 mm2，重復(fù)測(cè)量3次，通過(guò)計(jì)算取得平均值。觀察2組患者治療前后的各向異性分?jǐn)?shù)（FA）和表觀彌散系數(shù)（ADC）等DTI參數(shù)的變化情況。

1.4.3 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[16]，根據(jù)治療前后WAB評(píng)分的變化情況評(píng)價(jià)療效，采用尼莫地平法：療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?；救褐委熀蠡颊咄伦?、發(fā)音均無(wú)明顯錯(cuò)誤，語(yǔ)言交流較流暢，言語(yǔ)功能恢復(fù)正常，療效指數(shù)＞90%；顯效：治療后患者吐字較清晰，能進(jìn)行大部分交流，言語(yǔ)功能明顯好轉(zhuǎn)，46%＜療效指數(shù)≤90%；有效：治療后患者吐字相對(duì)清晰，能進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，言語(yǔ)功能改善，但仍有明顯言語(yǔ)障礙，18%＜療效指數(shù)≤46%；無(wú)效：患者發(fā)音不清、無(wú)法進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，言語(yǔ)功能未見改善，療效指數(shù)≤18%?？傆行?（基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后WAB評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的WAB評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的WAB評(píng)分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對(duì)WAB評(píng)分的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后西方失語(yǔ)成套量表測(cè)驗(yàn)（WAB）評(píng)分比較Table 1 Comparison of Western Aphasia Battery（WAB）scores in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后西方失語(yǔ)成套量表測(cè)驗(yàn)（WAB）評(píng)分比較Table 1 Comparison of Western Aphasia Battery（WAB）scores in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例13 15治療前61.28±12.93 63.41±11.67治療后81.73±9.72①76.83±9.80①差值20.45±9.15②13.42±3.48

2.2 2組患者治療前后BDAE分級(jí)比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BDAE分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的BDAE分級(jí)均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對(duì)BDAE分級(jí)的的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后FA值比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者DTI參數(shù)FA值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者DTI參數(shù)FA值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對(duì)DTI參數(shù)FA值的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后ADC值比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者DTI參數(shù)ADC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者DTI參數(shù)ADC值均較治療前下降（P＜0.05），且治療組對(duì)DTI參數(shù)ADC值的下降作用略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后波士頓診斷性失語(yǔ)檢查法（BDAE）分級(jí)比較Table 2 Comparison of Boston Diagnostic Aphasia Test（BDAE）grading in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment [例（%）]

表3 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后各向異性分?jǐn)?shù)（FA）值比較Table 3 Comparison of fractionalanisotropy（FA）values in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s）

表3 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后各向異性分?jǐn)?shù)（FA）值比較Table 3 Comparison of fractionalanisotropy（FA）values in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例10 11治療前0.143±0.027 0.139±0.032治療后0.267±0.037①②0.230±0.036①

表4 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后表觀彌散系數(shù)（ADC）值比較Table 4 Comparison of apparent diffusion coefficient（ADC）values in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s）

表4 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者治療前后表觀彌散系數(shù)（ADC）值比較Table 4 Comparison of apparent diffusion coefficient（ADC）values in the two groups of post-stroke aphasia patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例10 11治療前1.092±0.150 1.070±0.139治療后0.985±0.160①1.012±0.135①

2.5 2組患者臨床療效比較表5結(jié)果顯示：治療2周后，治療組的總有效率為92.3%（12/13），對(duì)照組為60.0%（9/15），組間比較（經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)），治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinicalefficacy of the two groups of post-stroke aphasia patients [例（%）]

3 討論

針灸治療失語(yǔ)在中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍中早有記載，《針灸甲乙經(jīng)·寒氣客于厭發(fā)喑不能言第二》言：“暴喑氣硬，刺扶突與舌本出血。喑不能言，刺腦戶……舌緩，喑不能言，刺喑門……暴喑不能言，支溝主之。喑不能言，合谷及涌泉、陽(yáng)交主之?！敝酗L(fēng)后失語(yǔ)，其病位在腦，與腦絡(luò)不通、竅閉神匿、神不導(dǎo)氣有關(guān)。頭針是在經(jīng)絡(luò)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合了大腦皮質(zhì)功能投影定位形成的一種針刺療法。本研究依據(jù)《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案》[17]及相關(guān)研究[18]選取的頭針穴位為頂顳前斜線。中醫(yī)認(rèn)為“五臟六腑之精氣皆上注于頭”，頭部為人體經(jīng)絡(luò)氣血匯聚之所，因此，針刺頭皮特定區(qū)域能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、醒腦開竅、調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)的作用[19]。

目前，對(duì)頭針治療中風(fēng)后失語(yǔ)癥的療效機(jī)制的研究，主要包括生物機(jī)制研究、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)研究等[20]。神經(jīng)信息在大腦中有條不紊的傳遞構(gòu)成了語(yǔ)言的重要組成部分，白質(zhì)纖維是神經(jīng)信息網(wǎng)絡(luò)中的道路，構(gòu)建起了彼此之間的神經(jīng)連接[21]。白質(zhì)纖維中與語(yǔ)言功能最相關(guān)的是弓狀纖維束[22]。Schlaug G等[23]的研究結(jié)果提示患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)與弓狀纖維束重塑相關(guān)；Bonilha L等[24]的研究證實(shí)了弓狀纖維束的完整性在言語(yǔ)功能恢復(fù)中起關(guān)鍵作用。因此，本研究將弓狀纖維作為研究對(duì)象，觀察頭皮針治療前后其形態(tài)學(xué)上的變化情況。

在DTI的技術(shù)參數(shù)中，各向異性分?jǐn)?shù)（FA）是水分子各向異性成分與整個(gè)彌散張量形成的比值，通過(guò)FA值可以推斷大腦白質(zhì)纖維束內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的排列情況以及組織結(jié)構(gòu)的完整性，了解大腦發(fā)生中風(fēng)后病灶部位白質(zhì)纖維束的破壞情況[25]。表觀彌散系數(shù)（ADC）主要衡量組織中水分子的彌散運(yùn)動(dòng)。研究表明，在腦卒中發(fā)生急性早期，ADC值降低；之后，由于細(xì)胞膜的完整性受損，同時(shí)血管與大腦組織中水分子較前上升，ADC值升高[15]。故而可以通過(guò)對(duì)患側(cè)大腦ADC的檢測(cè)來(lái)了解大腦組織及白質(zhì)纖維束的受損情況，了解大腦受損病灶部位水腫、損傷及修復(fù)情況。

在本研究中，2組患者治療后言語(yǔ)功能均有不同程度的改善，并且頭皮針聯(lián)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練較單純言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練具有更好的臨床療效，說(shuō)明頭皮針對(duì)于中風(fēng)后失語(yǔ)癥患者具有明顯的治療作用。同時(shí)，2組患者治療后患側(cè)大腦FA值均有不同程度的提高，而ADC值均有不同程度的下降，表明頭皮針和言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練均能促進(jìn)患側(cè)受損弓狀纖維束的修復(fù)，使病灶部位水腫減輕，細(xì)胞膜完整性加強(qiáng)，神經(jīng)傳導(dǎo)隨之增強(qiáng)，從而改善了患者的言語(yǔ)功能。

綜上所述，頭皮針可以更好地改善患者的言語(yǔ)功能，這可能與其促進(jìn)弓狀纖維修復(fù)有關(guān)。但由于本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。