集束化營養(yǎng)干預對胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)指標、免疫功能及生活質(zhì)量的影響△

李想，張靜蕾，張楠#，陳麗嫣，婁寧寧，石洋

1河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普外科，鄭州 450000

2鄭州大學臨床醫(yī)學系，鄭州 450000

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性手術(shù)是其首選的治療方法。由于胃癌屬于消耗性疾病，患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差，加之圍手術(shù)期禁食、手術(shù)應激等導致機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良可直接影響切口愈合，引起免疫功能降低，各種并發(fā)癥的發(fā)生風險增加，進而影響胃癌患者預后[1]。因此，胃癌根治術(shù)后給予科學的營養(yǎng)支持治療非常重要，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和預后具有積極意義[2]。集束化護理是近年來新興的一種護理理念，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，處理某種難治性疾病，以提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，改善護理結(jié)局[3]。有研究者將集束化護理應用于高齡胃癌患者中，發(fā)現(xiàn)其可減少護理不良事件，改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[4]，但其對患者免疫功能的影響尚未見報道。本研究探討了集束化營養(yǎng)干預對胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)指標、免疫功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2020年3月于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院實施胃癌根治術(shù)治療的100例胃癌患者。納入標準：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[5]中胃癌的診斷標準；②接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)；③術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為胃癌；④年齡為19～75歲。排除標準：①腫瘤晚期惡病質(zhì)；②合并嚴重的肝腎功能不全；③合并嚴重心衰（＞Ⅱ級）；④合并精神及認知功能障礙；⑤合并語言或溝通交流障礙；⑥中途退出研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為集束化組和常規(guī)組，每組50例，集束化組患者術(shù)后給予集束化營養(yǎng)干預，常規(guī)組患者術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)指導。集束化組中途退出研究2例，常規(guī)組中途退出研究4例。集束化組中，男27例，女21例；年齡 52～75歲，平均（63.6±5.4）歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；腫瘤位置：胃竇6例，賁門12例，胃體23例，胃底7例；受教育年限（8.3±2.9）年。常規(guī)組中，男30例，女16例；年齡48～75歲，平均（62.8±6.1）歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；腫瘤位置：胃竇4例，賁門11例，胃體25例，胃底6例；受教育年限（8.1±3.0）年。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

常規(guī)組患者術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)指導，術(shù)后早期經(jīng)靜脈給予腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。待患者可經(jīng)口進食后逐步給予流食、半流食、軟食。

集束化組患者術(shù)后給予集束化營養(yǎng)干預，成立集束化護理小組，護士長為組長，責任護士為組員，了解患者的各項檢查結(jié)果，評估患者的身體素質(zhì)和心理狀態(tài)。術(shù)前向患者介紹胃癌根治術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)前及術(shù)后注意事項、預期治療效果。改善院內(nèi)環(huán)境，增加借力扶手、防滑地毯、輪椅等設(shè)備，防止發(fā)生安全風險事件。術(shù)后待患者麻醉清醒后告知患者麻醉藥效后可能出現(xiàn)的疼痛，避免患者恐慌，疼痛劇烈者需及時報告，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。給予早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時加強安全管理，根據(jù)患者的體重指數(shù)、營養(yǎng)指標等計算每日熱量攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中及腸內(nèi)營養(yǎng)支持后30 min內(nèi)不吸痰。抬高床頭30°～45°以促進消化，減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。根據(jù)腸蠕動情況調(diào)整營養(yǎng)泵輸注速度。采用Y型膠布妥善固定胃管，以防發(fā)生意外脫管。留置胃管期間定時將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化以促進排痰。每3天召開一次集束化護理小組會議，總結(jié)集束化護理干預措施的實施情況，提出存在的問題，參考醫(yī)師建議提出改進措施，并立即實施。

1.3 觀察指標及檢測方法

比較干預前后兩組患者的營養(yǎng)學指標，包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），比較兩組患者的免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）。分別于干預前后抽取患者的外周靜脈血，3500 r/min離心10 min，取血清，采用特種蛋白免疫分析儀檢測ALB、PA、TRF、Hb水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測IgA、IgM、IgG水平。采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[6]評價干預前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表主要包括：①功能性項目，包括總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好；②癥狀性項目，包括疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學指標的比較

干預前，兩組患者的ALB、PA、TRF、Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均高于本組干預前，集束化組患者的Hb水平高于本組干預前，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者營養(yǎng)學指標的比較

2.2 免疫球蛋白水平的比較

干預前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表中功能性項目、癥狀性項目評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能評分均高于本組干預前，疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘評分均低于本組干預前，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規(guī)組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

胃癌的發(fā)病機制比較復雜，已有的研究發(fā)現(xiàn)，不良飲食習慣、幽門螺桿菌感染均是胃癌的危險因素，可促進胃黏膜上皮細胞惡變[7]。胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)不良導致的腫瘤逃逸、器官衰竭是引起胃癌患者死亡的重要原因[8]。胃癌根治術(shù)中需要重建消化道，導致患者的消化功能發(fā)生了改變，因此胃癌根治術(shù)后應重視營養(yǎng)護理[9]。但常規(guī)的護理干預對營養(yǎng)支持治療的輔助作用較差，護理人員往往是機械地執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑，干預效果并不理想[10]。

集束化護理是一種高效的護理模式，該模式下每一項護理操作均經(jīng)過臨床驗證能夠改善患者預后。集束化護理在臨床各個領(lǐng)域均有所應用，在提高護理質(zhì)量、改善患者滿意度方面具有積極作用[11]。閆朝玲[12]對高齡胃癌患者采用集束化營養(yǎng)干預，在提高術(shù)后安全防護及營養(yǎng)狀況方面具有積極影響。胃癌根治術(shù)后的營養(yǎng)支持治療直接影響患者預后，營養(yǎng)支持治療期間的護理工作十分重要。本研究結(jié)果顯示，干預后，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；干預后，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規(guī)組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明集束化營養(yǎng)干預在改善胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢，這與已有的臨床研究結(jié)果基本一致[13]。這是由于集束化護理通過術(shù)前評估患者的身體素質(zhì)和心理狀態(tài)以確定相應的干預措施。術(shù)前向患者介紹胃癌根治術(shù)的相關(guān)知識以改變患者的認知，使其更加積極地配合營養(yǎng)支持治療和護理。給予早期營養(yǎng)支持時加強安全管理，以減少護理安全事件。根據(jù)患者的體重指數(shù)、營養(yǎng)指標等計算每日熱量攝入以確保營養(yǎng)攝入量，抬高床頭、調(diào)整營養(yǎng)泵輸注速度以減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。妥善固定胃管以防發(fā)生意外脫管。留置胃管期間定時將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化以促進排痰，使患者留置胃管的相關(guān)并發(fā)癥減少。上述各項措施都可以幫助患者減輕痛苦，更好地改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

營養(yǎng)不良可導致機體免疫功能降低，而免疫功能降低會增加胃癌根治術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生風險，延遲切口愈合，嚴重者還可引起腫瘤逃逸，增加術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移風險[14]。IgA、IgM、IgG是反映機體體液免疫的重要指標，其水平降低提示免疫功能下降[15]。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明集束化營養(yǎng)干預措施可更好地改善胃癌根治術(shù)后患者的免疫功能，這與集束化營養(yǎng)干預可更好地糾正機體營養(yǎng)不良狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，集束化營養(yǎng)干預可改善胃癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的免疫功能和生活質(zhì)量。