快速康復外科干預對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者近遠期預后的影響

黃莉，李全營，唐紅娜

河南大學淮河醫(yī)院普外科，河南 開封 475000

結(jié)直腸癌是發(fā)生在結(jié)腸或直腸的腫瘤，好發(fā)于40歲以上中老年人群，患者后期會出現(xiàn)大便性狀改變、便血、腹痛等癥狀，近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢，已嚴重威脅居民生命健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，多項研究顯示，結(jié)直腸癌根治術可為患者帶來短期或長期生存獲益，但手術創(chuàng)傷及疾病本身可對患者造成心理及生理上的創(chuàng)傷應激，不利于患者恢復[3-4]。隨著臨床新技術及新方法的不斷發(fā)展，手術創(chuàng)傷小、根治效果較好、術后恢復快的外科治療已成為結(jié)直腸外科醫(yī)師的追求[5]。快速康復外科是通過一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化的圍手術期處理措施，可有效緩解手術患者的心理及生理創(chuàng)傷應激，促進患者胃腸功能恢復、減少術后疼痛、促進術后康復，已廣泛應用于臨床[6]。但目前關于快速康復外科干預對結(jié)直腸癌影響的研究多局限于短期評估，關于遠期影響的研究較少。本研究探討快速康復外科干預在結(jié)直腸癌患者中的近遠期效果，旨在為臨床相關治療提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月河南大學淮河醫(yī)院收治的結(jié)直腸癌患者。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診為結(jié)直腸癌[7]；②均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療，術前未進行化療或放療；③無手術禁忌證；④認知功能、精神狀況正常，能配合治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并免疫系統(tǒng)疾病，凝血功能異常；②合并胃食管反流；③術前24 h內(nèi)服用過影響腸道分泌及排空的藥物。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入80例結(jié)直腸癌患者，均給予腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療，根據(jù)圍手術期干預方式的不同分為觀察組和對照組，每組40例，對照組患者圍手術期給予常規(guī)護理干預，觀察組患者圍手術期給予快速康復外科干預。對照組中男23例，女17例；年齡（52.45±8.89）歲；體重指數(shù)（22.78±1.11）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸17例，直腸23例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。觀察組中男22例，女18例；年齡（53.34±9.04）歲；體重指數(shù)（22.34±1.07）kg/m2；腫瘤部位：結(jié)腸 18例，直腸 22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均口服磷酸鈉鹽導瀉，分2次服用，每次45 ml，第1次術前1天晚7：00口服，第2次于術前3 h口服，采用750 ml以上的溫水稀釋。做好腸道準備，并預防性使用抗生素。術中做好保溫措施，減少術中出血量，術中目標補液量控制＜3000 ml，血糖＜12 mmol/L。術后24 h內(nèi)控制口服及靜脈輸注攝入＜40 ml/kg，血糖＜12 mmol/L，每天非氮源能量攝入25～30 kcal/kg，術后采取硬膜外鎮(zhèn)痛。對照組患者圍手術期給予常規(guī)護理干預，術前與患者積極溝通，緩解患者術前心理壓力，幫助患者積極配合各項術前準備。術前10 h開始禁飲禁食，留置鼻胃管，氣管插管全身麻醉，不限制腹腔引流管放置方式。術后疼痛根據(jù)患者病情按需給藥，遵循階梯鎮(zhèn)痛原則。術后肛門排氣后拔除胃管，開始進食，由流質(zhì)飲食逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，并根據(jù)患者意愿進行下床活動。

觀察組患者圍手術期給予快速康復外科干預，術前強化健康教育?；颊咝g前1天無渣飲食，術前8 h開始禁食，術前2 h口服5%葡萄糖250 ml。術前不放置胃管，常規(guī)放置腹腔引流管。術中將腹腔沖洗液的溫度控制在37℃，注意保溫，根據(jù)患者尿量及失血量予以適當?shù)妮斠毫浚瑲夤懿骞苋砺樽砺?lián)合硬膜外麻醉。術后留置自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，患者生命體征穩(wěn)定后拔除深靜脈插管，下床活動時拔除導尿管。術后6～12 h開始進食，根據(jù)患者腸道恢復情況逐漸加量并過渡至半固體食物，過渡飲食期間可將55.8 g腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑加入至200 ml溫開水中配置為250 ml營養(yǎng)液，熱量1 kcal/ml，食用量遵醫(yī)囑或營養(yǎng)師醫(yī)囑，依患者耐受性而定，并逐漸添加半流食，食用量根據(jù)患者耐受程度決定。術后囑患者下床活動。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腸壁屏障功能指標，包括脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）、D-乳酸（D-lactate，D-LAC）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）。②術后1、2、3、5天，采取疼痛數(shù)字評分法[8]評估兩組患者的疼痛程度，總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術中補液量、首次排氣時間、首次排便時間、半流質(zhì)飲食時間、住院時間。④干預后5天，采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精力、精神健康、社會功能、情感職能8個維度，每個維度總分100分，評分與生活質(zhì)量呈正比。⑤比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸麻痹、吻合口瘺或狹窄、造瘺口狹窄或回縮、肺部感染、尿路感染。⑥干預后對所有患者進行為期2年的隨訪，每個季度采用電話隨訪1次，記錄兩組患者的復發(fā)情況、遠處轉(zhuǎn)移情況、1年生存率、2年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腸壁屏障功能的比較

干預前，兩組患者LPS、D-LAC、DAO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者LPS、D-LAC、DAO水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者腸壁屏障功能指標的比較

2.2 疼痛程度的比較

術后1、5天，觀察組患者的疼痛程度均明顯輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=4.67、3.12，P＜0.01）；術后2、3天，兩組患者的疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者的疼痛程度[ n（%）]

2.3 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中補液量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，首次排氣時間、首次排便時間、半流質(zhì)飲食時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術相關指標的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預后，觀察組患者SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預后兩組患者SF-36量表評分的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為27.50%（11/40），低于對照組患者的45.00%（18/40），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

2.6 預后情況的比較

兩組患者的局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、生存情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的遠期預后情況[ n（%）]

3 討論

中國結(jié)直腸癌發(fā)病率較高且呈逐年上升趨勢，是常見的惡性腫瘤之一。目前，臨床主要采取手術切除及放化療綜合治療，可有效控制病情。但結(jié)直腸癌手術涉及腸管切除和重建，患者會因手術及圍手術期醫(yī)療措施產(chǎn)生一定的應激反應，過度的應激反應會對腸胃功能產(chǎn)生抑制，影響患者的術后恢復[10]。因此如何減少患者身體及心理創(chuàng)傷，減少應激并促進快速康復是結(jié)直腸外科的研究重點之一。

快速康復外科干預旨在圍手術期通過采用各種有效措施，減輕手術應激反應，促進患者的快速康復，快速康復外科理念經(jīng)過近年的發(fā)展，中國特色的快速康復外科路徑不斷發(fā)展完善，在肝膽胰手術等領域取得了良好效果[11-12]。結(jié)直腸癌手術可損傷患者腸道，導致腸壁屏障功能受損，若不及時處理，腸道中的微生物和內(nèi)毒素等可突破腸黏膜屏障，引起感染，因此，促進結(jié)直腸癌患者腸壁屏障功能恢復至關重要[13]。

LPS、D-LAC、DAO可在腸壁屏障功能受損時進入血液，因此，外周血D-LAC、DAO及LPS是反映患者腸壁屏障功能的重要指標，本研究快速康復外科干預結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者LPS、DLAC、DAO水平均明顯低于對照組，表明快速康復外科干預更有利于患者結(jié)直腸癌腸壁屏障功能恢復。這主要是因為快速康復外科干預不主張嚴格限制飲食、術前縮短禁食禁飲時間并取消機械性腸道準備、不提倡常規(guī)清潔灌腸，不僅可避免反復刺激腸道預防腸道炎性反應，還有利于緩解患者因饑餓和口渴產(chǎn)生的應激，有利于術后腸道功能恢復。同時，快速康復外科干預鼓勵患者術后早期進食和下床活動，可促進患者腸功能恢復[14-15]。此外，本研究結(jié)果顯示，術后1、5天，觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組。表明快速康復外科干預還可有效減輕術后疼痛程度，這可能是因為快速康復外科干預倡導術前不置入胃管與引流管，并在術后早期拔除尿管，減輕圍手術期操作對管道的刺激而引起疼痛[16]。此外，快速康復外科干預提倡持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，可明顯減輕疼痛程度[17]。腸道是人體重要的免疫器官，隨著腸道功能的恢復，可有效促進全身各臟器功能恢復[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術中失血量明顯少于對照組，首次排氣時間、首次排便時間、半流質(zhì)飲食時間、住院時間均明顯短于對照組患者，表明快速康復外科干預能有效促進結(jié)直腸癌患者的術后恢復。此外，觀察組患者干預后的SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，表明采取快速康復外科干預可有效提高患者生活質(zhì)量。進一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移、生存情況均無明顯差異，表明快速康復外科干預可在一定程度上減少術后并發(fā)癥，遠期預后均較好，主要是因為結(jié)直腸癌手術治療方式及臨床分期是影響患者預后的主要原因，對于早中期結(jié)直腸癌患者在圍手術期做好相應干預可以獲得較好的遠期預后[19-20]。

綜上所述，快速康復外科干預可有效促進結(jié)直腸癌患者術后腸壁屏障功能恢復，緩解疼痛程度，提高患者生活質(zhì)量，且遠期預后較好。