左西孟旦對(duì)經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后高齡急性心肌梗死合并心力衰竭患者的療效

歐新琛,張獻(xiàn)波,黃昌志

1.萬寧市人民醫(yī)院急診科,萬寧 571500;2.萬寧市人民醫(yī)院心內(nèi)科,萬寧 571500

急性心肌梗死(AMI)是臨床急性心力衰竭的重要原因之一。在高齡急性心肌梗死病人中,由于病人的各項(xiàng)生理機(jī)能顯著下降,心肌細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)情況以及心功能均呈現(xiàn)顯著下降趨勢[1]。臨床對(duì)心肌梗死合并心力衰竭病人的治療通常采用正性肌力藥物對(duì)心肌細(xì)胞的環(huán)磷酸腺苷的含量以及鈣離子的濃度進(jìn)行調(diào)控,進(jìn)而改善心肌的收縮力[3]。左西孟旦是臨床較重要的鈣離子增敏劑,對(duì)難治性心力衰竭病人具有較好的臨床療效[4]。2016年,歐洲心內(nèi)科專家已達(dá)成共識(shí),將左西孟旦作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并重癥心力衰竭病人的推薦藥物[5]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)雖然可顯著增強(qiáng)病人的局部病灶部位的血液循環(huán)能力,但針對(duì)高齡病人的治療仍然存在一定的局限性。重組人半乳糖凝集素3(Gal-3)與心力衰竭病人心功能的恢復(fù)密切相關(guān)[6]。正五聚蛋白3(PTX-3)是局部心肌細(xì)胞炎性反應(yīng)以及免疫應(yīng)答的重要標(biāo)志物。本研究探討左西孟旦對(duì)PCI術(shù)后高齡AMI合并心力衰竭病人的療效及其是否影響血清PTX-3、Gal-3水平的表達(dá),為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究,選取在我院治療的116例心肌梗死合并心力衰竭患者作為研究對(duì)象,其中男女比例為63∶53,年齡為70～84歲,平均(75.26±4.19) 歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.11±2.03) kg·m-2,心肌梗死部位:前壁心肌梗死病人36例,下壁或下壁假后壁心肌梗死病人35例,側(cè)壁或高側(cè)壁心肌梗死病人45例,基利普(Killip)心功能分級(jí)[5]:Ⅰ級(jí)病人39例,Ⅱ級(jí)病人40例,Ⅲ級(jí)病人35例,隨機(jī)將以上病人分為2組,各組58例,2組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,所有病人均簽署知情同意書,并經(jīng)倫理委員會(huì)論證。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

入選標(biāo)準(zhǔn):①病人均符合心肌梗死伴有心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②全部手術(shù)病人均符合PCI手術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人為陳舊性心肌梗死再次發(fā)病;②瓣膜病變病人;③結(jié)蹄組織病病人;④活動(dòng)性出血;⑤肝腎功能不全。

1.2 治療方法

所有病人均進(jìn)行PCI手術(shù)治療,針對(duì)發(fā)病到入院時(shí)間在24 h之內(nèi)的病人,入院后立即給予病人阿司匹林(廣東九明制藥有限公司)300 mg,嚼服,氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)600 mg,口服,及時(shí)將病人推入導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影治療,對(duì)于梗死部位立即開展動(dòng)脈PCI手術(shù),成功進(jìn)行支架置入。針對(duì)發(fā)病到入院時(shí)間在24 h以上的病人,及時(shí)開展常規(guī)藥物治療,擇期實(shí)施PCI手術(shù),術(shù)后均給予阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、氯吡格雷、血管緊張素受體抑制劑以及β受體阻斷劑治療。在進(jìn)行PCI手術(shù)治療后,及時(shí)用阿司匹林(100 mg·d-1)及氯吡格雷(75 mg·d-1)治療。

觀察組病人在術(shù)后聯(lián)合用左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司,規(guī)格:5 mL∶12.5 mg)治療,開始治療負(fù)荷設(shè)定為6 μg·kg-1,時(shí)間設(shè)定為10 min,之后設(shè)定為0.1 μg·kg-1·min-1進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注,治療時(shí)間設(shè)定為24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.12組病人的生命體征對(duì)比 分別在治療前以及治療24 h后比較2組患者的心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸頻率。

1.3.22組病人的心功能對(duì)比 全部病人均實(shí)施心臟超聲(HPSonos5500)檢測,由超聲科3名醫(yī)師分析檢測結(jié)果,取其平均值。分別對(duì)比2組患者的右心室內(nèi)徑(RVD)、左心房前后直徑(LAD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室內(nèi)徑(LVD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.32組病人的藥物有效性評(píng)估 分別對(duì)2組病人治療前以及治療后的呼吸困難評(píng)分、N末端B型利鈉肽原進(jìn)行對(duì)比。呼吸困難評(píng)分:病人在平臥位可睡眠為4分,病人在夜間發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難則為3分,病人在半臥位睡眠則為2分,病人在端坐位呼吸困難則為1分。同時(shí)對(duì)病人在治療24 h內(nèi)的正性肌力藥物使用、循環(huán)輔助器械成功撤除、有創(chuàng)通氣成功撤除情況進(jìn)行對(duì)比。

1.3.42組病人的PTX-3、Gal-3水平對(duì)比 分別于治療前、后采集病人的靜脈血,以3 500 r·min-1離心,取上清液,用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測并比較病人的PTX-3、Gal-3水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組病人的生命體征比較

2組病人治療后的收縮壓、心率、呼吸頻率以及舒張壓均明顯下降,且觀察組較對(duì)照組下降更明顯。見表2。

表2 2組病人的生命體征比較

2.2 2組病人的心功能比較

2組病人治療后的LAD、LVEF均明顯升高,LVD、RVD和LVEDV均明顯下降,且觀察組病人的LAD、LVEF較對(duì)照組升高更明顯,LVD、RVD和LVEDV較對(duì)照組下降更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人的心功能比較

2.3 2組病人的藥物有效性評(píng)估

2組病人治療后的N末端B型利鈉肽原明顯降低,呼吸困難評(píng)分顯著升高,觀察組病人改善情況較對(duì)照組更好;觀察組病人的正性肌力藥物使用、有創(chuàng)通氣成功撤除情況、循環(huán)輔助器械成功撤除顯著低于對(duì)照組。見表4。

表4 2組病人的藥物有效性評(píng)估

2.4 2組病人的Gal-3、PTX-3水平比較

2組病人治療后的PTX-3和Gal-3水平均明顯下降,且觀察組較對(duì)照組下降更顯著。見表5。

表5 2組病人的Gal-3和PTX-3水平比較

3 討論

在心肌梗死的進(jìn)展中,主要表現(xiàn)為左心室的結(jié)構(gòu)進(jìn)行性改變,心室的容積、心臟室壁增厚、心室形狀以及心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重改變,而心室的結(jié)構(gòu)改變主要發(fā)生在心肌梗死部位,同時(shí)累及非心肌梗死部位[7]。

國外研究發(fā)現(xiàn)[8],在心肌梗死病人的疾病進(jìn)展過程中,心肌梗死部位以及非心肌梗死部位的結(jié)構(gòu)和功能的同步性改變,均會(huì)造成心力衰竭。所以,在心肌梗死疾病的進(jìn)展過程中,左心室的結(jié)構(gòu)重建在心力衰竭的進(jìn)展過程中發(fā)揮著重要作用,同時(shí)在對(duì)病人的治療中,在疾病進(jìn)展的早期,及時(shí)對(duì)左心室結(jié)構(gòu)的重建進(jìn)行早期評(píng)價(jià),對(duì)預(yù)防心肌梗死具有重要價(jià)值[9]。在急性心肌梗死合并心力衰竭病人的進(jìn)展中,雖然病人生活、行動(dòng)可以自理,但由于多種因素的影響,病人急性加重期發(fā)生死亡的概率顯著升高。

本研究納入研究的對(duì)象均為75歲以上的高齡患者,其生理各項(xiàng)機(jī)能呈現(xiàn)顯著的下降趨勢,在此類病人的治療中,發(fā)生心力衰竭的病人必須在病情穩(wěn)定后才能進(jìn)行適當(dāng)?shù)伢w育鍛煉,同時(shí)在對(duì)病人的治療中還需要對(duì)病人的自身免疫情況與自身自我修復(fù)能力進(jìn)行改善。左西孟旦是臨床治療心力衰竭以及心律失常的常用藥物之一,對(duì)傳統(tǒng)治療效果不佳的病人,可在短期內(nèi)增加病人的心肌收縮情況[10]。其較強(qiáng)的鈣離子增敏作用,與機(jī)體的肌鈣蛋白發(fā)生顯著的結(jié)合,進(jìn)一步提升心肌的收縮力,同時(shí)通過對(duì)三磷酸腺苷的顯著性激活作用,進(jìn)一步對(duì)局部冠狀動(dòng)脈以及心肌供血血管進(jìn)行擴(kuò)張,顯著降低心臟的前負(fù)荷。同時(shí)也有研究報(bào)道指出[11],左西孟旦還可通過對(duì)磷酸二酯酶的顯著性抑制作用,進(jìn)一步降低心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷濃度,對(duì)心力衰竭的治療效果顯著。而在本研究中,通過分析治療后病人的生命體征,觀察組病人的收縮壓、心率、舒張壓以及呼吸頻率下降趨勢明顯。張倩等[12]在對(duì)75歲以上老年心肌梗死合并心力衰竭病人的研究中,用左西孟旦進(jìn)行治療,病人的心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸頻率呈現(xiàn)顯著下降趨勢,與本研究結(jié)果一致。另外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組病人的心功能恢復(fù)情況和有效性提升明顯,分析認(rèn)為,在短期內(nèi)使用左西孟旦,可進(jìn)一步增強(qiáng)心肌收縮力,隨著心肌運(yùn)動(dòng)情況的改善,由于心肌梗死造成的細(xì)胞缺血、缺氧等情況得到顯著改善,對(duì)病人的預(yù)后具有積極的意義[13]。

Gal-3廣泛存在中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞中,在細(xì)胞的黏附、凋亡以及炎性反應(yīng)的各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn),Gal-3參與心室的重建,在急性心肌梗死病人的疾病進(jìn)展中,由于心室發(fā)生重建,局部病灶部位的炎性反應(yīng)水平可造成心肌細(xì)胞的微型損傷,而在此過程中,病人的Gal-3處于較高的水平,PTX-3也是機(jī)體炎性反應(yīng)的重要指標(biāo),對(duì)于血管以及心臟來源的炎性反應(yīng)具有顯著的預(yù)測價(jià)值,有研究報(bào)道顯示[14],PTX-3可通過與成纖維細(xì)胞生長因子以及胞外基質(zhì)蛋白的顯著性結(jié)合,進(jìn)一步抑制血管的發(fā)生以及修復(fù)。而在本研究中,隨著治療的不斷持續(xù),在應(yīng)用左西孟旦24 h后,病人的Gal-3、PTX-3呈顯著下降趨勢,提示在對(duì)病人進(jìn)行PCI手術(shù)后,及時(shí)應(yīng)用左西孟旦可顯著降低病人心肌細(xì)胞的損傷[15]。

綜上所述,PCI術(shù)后高齡AMI合并心力衰竭病人采用左西孟旦進(jìn)行治療,病人的血清Gal-3、PTX-3呈顯著下降趨勢,治療效果顯著。