高血壓患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的可行性與安全性

吳寶珍

（福建省漳州市龍海區(qū)第二醫(yī)院，福建 漳州 363102）

股骨頸骨折（Femoral neck fracture，F(xiàn)NF）是老年人群的常見骨折類型，發(fā)生后如不及時(shí)治療，可引發(fā)股骨頭壞死等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后[1]。因此，早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療非常必要[2]。然而老年患者通常伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，尤其是伴有高血壓患者，其心臟及血管功能結(jié)構(gòu)改變，致使患者循環(huán)儲(chǔ)備功能下降、麻醉耐受能力降低，較其它患者更易出現(xiàn)麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使得手術(shù)無法順利展開[3]。因此，選擇合適的麻醉方式尤為關(guān)鍵。本研究主要對(duì)比兩種常見麻醉方式——全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年5月至2021年5月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例高血壓合并FNF患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓、FNF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]；（2）符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征；（3）高血壓病史≤10年；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)[6]；（5）手術(shù)方法及圍術(shù)期治療相同；（6）手術(shù)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉禁忌或不耐受；（2）免疫或凝血功能異常；（3）心、肝、腎功能異常；（4）其它骨、關(guān)節(jié)疾??；（5）語言溝通障礙。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的60例患者根據(jù)麻醉方式分為全麻組（28例）及聯(lián)合組（32例）。

1.2 方 法

全麻組患者采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)期采用4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076）、0.1mg/kg維庫溴銨（重慶藥友制藥，國藥準(zhǔn)字H20084548）、0.08mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20113433），肌肉松弛后予以氣管插管及異氟醚，期間間斷性泵入芬太尼及維庫溴銨維持麻醉。

聯(lián)合組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，于L3-4間完成穿刺后，選用25G腰針經(jīng)硬膜外送至蛛網(wǎng)膜下腔，觀察到腦脊液流出后注入0.75%布比卡因（上海禾豐制藥，國藥準(zhǔn)字H31022839）10mL，退針后將導(dǎo)管向硬膜外向頭部置管，注入2%利多卡因（桂林南藥股份公司，國藥準(zhǔn)字H45020823），麻醉起效后放置喉罩，期間以羅哌卡因（廣東嘉博制藥，國藥準(zhǔn)字H20113381）、丙泊酚（廣東嘉博制藥，國藥準(zhǔn)字H20051843）維持麻醉。兩組手術(shù)方法及圍術(shù)期治療方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的用藥劑量、麻醉起效時(shí)間、痛覺完全阻滯時(shí)間及蘇醒時(shí)間；（2）統(tǒng)計(jì)麻醉開始前及麻醉結(jié)束15min時(shí)患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）；（3）采用酶聯(lián)免疫法測定麻醉開始前及麻醉結(jié)束15min時(shí)患者的皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE），羅氏血糖儀測定血糖（Glu）水平；（4）統(tǒng)計(jì)兩組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括疼痛、惡心、嘔吐、低血壓、麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組麻醉效果比較

聯(lián)合組患者的用藥劑量、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、蘇醒時(shí)間均少于全麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）

組別聯(lián)合組全麻組t值P值例數(shù)（n）32 28用藥劑量（mg）15.06±2.48 139.27±19.22 36.258＜0.001麻醉起效時(shí)間（s）36.23±14.96 197.13±21.44 34.042＜0.001完全阻滯時(shí)間（min）13.05±1.02 21.86±1.33 28.986＜0.001蘇醒時(shí)間（h）4.53±1.76 7.93±2.14 6.751＜0.001

2.3 兩組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較

麻醉前，兩組患者的SBP、DBP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，聯(lián)合組患者的SBP、DBP高于全麻組，HR低于全麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表3 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05

組別例數(shù)（n）SBP（mmHg）DBP（mmHg） HR（次/min）聯(lián)合組全麻組t值P值32 28麻醉前123.63±14.79 126.83±13.98 0.857 0.395麻醉后117.63±10.67 110.43±10.69*2.605 0.012麻醉前89.24±8.44 87.92±7.96 0.621 0.537麻醉后79.05±7.16*74.03±8.67*2.456 0.017麻醉前74.26±9.08 76.91±9.40 1.109 0.272麻醉后83.25±9.65*88.46±9.32*2.119 0.038

2.4 兩組麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

麻醉前，兩組患者的Cor、NE、Glu水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后，聯(lián)合組的Cor、NE、Glu水平均低于全麻組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較（±s）

表4 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05

組別例數(shù)（n）Cor（μg/L）NE（ng/L） Glu（mmol/L）聯(lián)合組全麻組t值P值32 28麻醉前104.76±8.59 107.13±8.75 1.057 0.295麻醉后109.13±9.44 159.27±12.09*18.015＜0.001麻醉前150.93±21.73 154.49±19.36 0.666 0.508麻醉后157.27±20.58 169.34±21.76*2.207 0.031麻醉前6.29±0.74 6.55±0.81 1.299 0.199麻醉后6.84±0.52 7.56±0.65 4.763＜0.001

2.5 兩組麻醉不良反應(yīng)比較

所有患者均麻醉成功，聯(lián)合組患者的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率與全麻組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者麻醉不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

受外部暴力沖擊或患者自身骨質(zhì)量下降影響，臨床上接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的多為老年人，而老年人各項(xiàng)身體機(jī)能隨年齡增長已出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，對(duì)麻醉的耐受能力差，極易在麻醉過程中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)血壓異常、心動(dòng)過緩、心肌梗死一系列并發(fā)癥[7]。尤其是合并高血壓的FNF患者更因血管彈性減退、管腔阻力變大，使得患者在麻醉時(shí)因交感神經(jīng)興奮，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，使患者的心臟負(fù)荷增加，心臟供血不足，引發(fā)心腦血管意外[8]。故合并高血壓的FNF患者在接受術(shù)前麻醉時(shí)，需選用操作簡單、易于控制、損傷較少的麻醉方式。

全身麻醉是一種保證患者處于無意識(shí)、無痛及一定肌松狀態(tài)下完成手術(shù)的麻醉方式，是大型手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的麻醉方式[9]。然而這種麻醉方式極易造成蘇醒時(shí)間延長、影響術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)，全麻中使用的氣管插管造成的機(jī)械性刺激，也會(huì)增加患者的麻醉應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)[10]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種腰麻與硬膜外麻醉相結(jié)合的麻醉方式，先經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行腰麻，快速阻滯運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)，切斷創(chuàng)傷性刺激對(duì)中樞系統(tǒng)的傳導(dǎo)進(jìn)程和刺激作用，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免血管急劇收縮，隨后在此基礎(chǔ)上予以硬膜外麻醉，以浸潤的方式延長麻醉作用時(shí)間，方便控制麻醉平面及擴(kuò)散速度，又可避免氣管插管對(duì)患者呼吸系統(tǒng)的影響[11]。結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的用藥劑量、麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、蘇醒時(shí)間均少于全麻組，SBP、DBP高于全麻組，HR及Cor、NE、Glu水平低于全麻組，說明聯(lián)合組患者的麻醉效果優(yōu)于全麻組，其麻醉帶來的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)改變更為輕微、對(duì)患者的影響更少。究其原因，腰硬聯(lián)合麻醉不僅融合了腰麻起效快的優(yōu)點(diǎn)，又能保留硬膜外導(dǎo)管、方便術(shù)中及術(shù)后按需追加藥物，同時(shí)有效控制麻醉平面，即可保證患者在術(shù)中有效鎮(zhèn)痛與完善肌松狀態(tài)，又可隨時(shí)調(diào)整麻醉平面，預(yù)防麻醉過度[12]。而兩組間麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，說明腰硬聯(lián)合麻醉安全性高，不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓合并FNF患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果良好，能有效減少麻醉使用劑量、縮短麻醉起效時(shí)間與蘇醒時(shí)間，減弱患者的麻醉應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，可行性與安全性較高，具有較好的臨床參考價(jià)值。