政策工具視角下中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力量化評價*

陳露，賈婷婷，馬芳，何桂香，馬國芳

(新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830000；新疆醫(yī)科大學健康管理學院)

據(jù)第七次人口普查最新數(shù)據(jù)顯示我國60歲以上老年人口數(shù)已占全國總?cè)丝诘?8.70%，老年人口規(guī)模持續(xù)擴張，解決老年人養(yǎng)老問題迫在眉睫。為了滿足老年人日漸豐富的養(yǎng)老需求，我國積極探索出了符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是將專業(yè)的醫(yī)療與專業(yè)的養(yǎng)老相融合，對于滿足我國半失能、失能老年人醫(yī)養(yǎng)需求，以及促進養(yǎng)老事業(yè)快速發(fā)展和實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標有著重要的現(xiàn)實意義。十四五規(guī)劃中提出推動養(yǎng)老事業(yè)快速發(fā)展，健全養(yǎng)老服務體系的目標后，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的重要性被提升到了政治高度。自2013年以來，中央政府出臺一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，政策發(fā)文量逐步上升，但依然存在政策目標不清晰，政策措施不完整等問題?；诖?，本文利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域現(xiàn)有政策進行政策效力量化評價，梳理醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策演變歷程，以期為科學地完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策并推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長效發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。

1 資料來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文主要通過“北大法寶”檢索系統(tǒng)，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”“養(yǎng)老服務”等關(guān)鍵詞檢索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文本，共獲得207篇政策文件。通過全文閱讀后剔除不相關(guān)政策樣本，最終納入23項政策用于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力分析，詳見表1。

表1 2013～2020年中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策一覽

1.2 評價維度與標準

政策效力是對政策可實施性與有效行的綜合表現(xiàn)。為了使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策內(nèi)容能夠更加全面、科學的展現(xiàn)，本研究借鑒彭紀生[1]將政策效力劃分為政策力度、政策目標及政策措施三個維度，對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力進行綜合量化評價。其中，政策力度指政策文本發(fā)布主體級別高低，政策目標指該政策文本的主要任務，政策措施則是指針對主要任務所采取的的針對性舉措。同時參考程翔[2]指定的量化標準，根據(jù)政策目標及措施的可實踐程度確定這三個維度的賦分范圍為1～5分，詳見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策量化指標與標準

政策工具是政策主體為實現(xiàn)政策目標所采取的一系列具有共同特征的政策措施的集合。政策工具分類多種多樣，近些年來，國內(nèi)學者對政策工具的使用十分頻繁。本文在眾多政策工具方法中選擇參考Rothwell & Zegveld[3]的分類方法，將我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型三種類型。供給型政策可以直接作用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展水平，其中包括信息支持、基礎(chǔ)建設(shè)、資金投入、人才培養(yǎng)以及公共服務等。環(huán)境型政策對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展水平起到間接影響作用，其中包括金融支持、稅收優(yōu)惠、目標規(guī)劃等策略性措施。需求型政策主要起到拉動作用，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需方出發(fā)提出措施，以保證滿足其需求，其中包括政府購買、項目試點、服務外包等內(nèi)容。參考章文光等學者[4]量化標準的基礎(chǔ)上以不同類型政策工具的可實施程度高低為依據(jù)設(shè)定評分標準，詳見表3。

表3 政策工具量化指標與標準

2 中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力量化分析

2.1 政策效力評估模型

參考婁文龍[5]構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力評估模型。利用表2，對納入研究范圍的23項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的政策力度、政策目標、政策措施進行評分后，分別利用式(1)和式(2)計算每一年度政策的整體效力的分與平均效力。

(式1)

(式2)

其中，i表示政策發(fā)布年份，N表示這一年度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策總量，n表示這一年度的第n項政策。TPEi和 ATPEi 分別表示第i年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的總效力與平均效力，Goaln、Methodn和Powern分別表示該年第n項政策的政策目標、政策措施、政策力度總得分。借鑒婁文龍[5]對政策編碼的方法對政策樣本中的條款進行依次編碼，最后統(tǒng)計每一年度各個政策工具的得分情況，詳見表4。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力演變分析

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策賦分匯總表

通過計算政策總體效力可以發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力總體呈現(xiàn)上升態(tài)勢，并出現(xiàn)了三個波動較大的年份。(具體見表5)2013年我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力凸顯出第一個高峰。雖然該年政策頒布數(shù)量不多，但是總體效力較高，這是由于2013年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念正式被提出，中央中央、國務院為積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展路徑頒布多項政策，有效提高了該年度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策力度從而帶動整體效力上升。隨著2017年“十三五規(guī)劃”發(fā)布并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合納入國家長期發(fā)展目標后迎來了第二個高峰，由于政策發(fā)布主體級別較高、同時目標任務清晰，該年政策總效力相較于前一年度有較大幅度的增長。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力于2019年達到最高峰，意味著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展已經(jīng)步入深化完善階段，政策涵蓋具體詳細的任務目標并制定了切實可行的政策措施。值得注意的是，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策總體效力一直處于穩(wěn)定增長的狀態(tài)，但在2020年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策總體效力得分僅為上一年度的三分之一并且已發(fā)布的政策文本內(nèi)容大多以新冠肺炎疫情為背景制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)任務及目標。由此可以看出我國政策設(shè)計重點方向隨著大環(huán)境的變化而變化的結(jié)論。

表5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力分布與演變

在得出我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策總體效力的基礎(chǔ)上進一步計算不同政策評價維度平均得分情況。根據(jù)表5可以看出，不同評價維度得分從高到低排名為政策目標、政策措施、政策力度。得分表現(xiàn)最弱的政策力度呈現(xiàn)“W”型變化并逐漸趨于下降的特點，說明雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展已逐漸進入成熟階段，但依然缺乏行業(yè)法律法規(guī)及綱要等強制性文件。另外，通過對比三個政策評價維度得分演變過程可以看出，隨著政府以及社會公眾對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重視程度的提高，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建已取得了實質(zhì)性的進展[6]，我國在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策設(shè)計時也逐漸將重心落在政策措施上，弱化了對政策目標的一味強調(diào)，很大程度上補齊了最初政策制定僅提出宏觀措施而缺少任務執(zhí)行細則及量化標準的短板[7]。

2.3 不同政策工具政策效力演變分析

通過表5可看出在不同政策工具效力得分演變過程中，供給型政策工具與需求型政策工具效力得分呈現(xiàn)不斷上升趨勢，反觀環(huán)境型政策工具的得分效力逐步減小，說明我國在制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策時正在嘗試加大供給型與需求型政策工具的使用。自2013年提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念后，國家層面一直積極探索發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的良好路徑，在不斷明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展目標規(guī)劃的同時提出多項金融支持、稅收優(yōu)惠等策略性措施[8]。此外還加大了信息支持、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、資金投入、人才培養(yǎng)等供給型政策工具的使用，形成了多維度、多層次、多手段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給體系。為了更加直觀地觀察各個年份在不同政策工具維度上的得分情況，本人利用2013年-2020年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中三個政策工具效力總得分制作雷達圖，詳見圖1。從圖中可以看出環(huán)境型政策在三類政策工具中使用頻率最高，供給型政策次之，需求型政策使用情況最差，充分展現(xiàn)了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具使用過程中存在不平衡、不充分的特點。這一結(jié)果與耿愛生[9]對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策研究過程中所得結(jié)論一致。

圖1 中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具得分情況雷達圖

3 提升我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力對策建議

本文在對我國2013～2020年間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力進行量化分析的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)政策整體效力與平均效力穩(wěn)中有增，但由于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展時間較短，對比國外先進經(jīng)驗，依然存在養(yǎng)老服務體系不完善、政策制定不清晰等諸多問題，特別是在政策設(shè)計過程中政策工具使用的不合理。因此，為提高我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力、加快社會養(yǎng)老服務體系構(gòu)建、改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具使用不平衡的現(xiàn)狀特提出以下三點建議。

3.1 優(yōu)化政策工具結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮拉動作用

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具使用呈現(xiàn)明顯的重環(huán)境、輕供給與需求的態(tài)勢，說明政府在推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務發(fā)展過程中將經(jīng)歷集中于營造良好的政策環(huán)境從而忽略了對促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展具體支持舉措的關(guān)注[10]，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長效發(fā)展。想要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策總體效力，必須要優(yōu)化不同政策工具的使用力度，增強不同政策工具間的有效組合，產(chǎn)生政策工具最大合力[8]。第一，應適度減少環(huán)境型政策工具的使用頻率并進一步明確政策目標。在制定明確發(fā)展目標規(guī)劃的基礎(chǔ)之上不斷加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的金融支持與稅收優(yōu)惠力度，通過建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)費專項貸款綠色通道以及稅收政策傾斜等一系列策略性措施吸引各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會組織加入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，充分激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期發(fā)展活力。與此同時還應建立嚴格的監(jiān)管標準，形成包含事前、事中、事后完整的監(jiān)督評估鏈條，以保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務各個環(huán)節(jié)質(zhì)量與水平。第二，加大供給型政策工具的使用力度。在不斷加強基礎(chǔ)設(shè)施與資金投入同時著重突出人才培養(yǎng)，通過提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才薪酬獎勵水平，適當增加職位晉升空間，加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型專業(yè)人才培訓力度，建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)機制[11]。另外，還應積極推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化服務建設(shè)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實時監(jiān)測老年人生命健康質(zhì)量并提供遠程醫(yī)養(yǎng)服務，實現(xiàn)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[6]。第三，提高需求型政策工具使用占比。作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的領(lǐng)航者，政府應通過持續(xù)加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合購買力度、促進服務外包、擴大試點項目及范圍等手段優(yōu)化資源配置，有效提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供需雙方活力，最大程度發(fā)揮需求型政策工具對于發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的拉動作用。

3.2 健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律體系，不斷提高政策效力

健全的法律體系是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可持續(xù)發(fā)展的必要前提與重要基礎(chǔ)[9]。目前，全國各地政府開始積極探索并制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)規(guī)范性文件，但是由于政策發(fā)布主體級別較低、政策內(nèi)容單一且并未上升至法律層面，存在文件數(shù)量不多、效力不高等問題[12]。因此我國需要整合各地方政府發(fā)布相關(guān)政策規(guī)范性文件，建立統(tǒng)一且具體的法律條例，達到垂直約束醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務目標及內(nèi)容的效果。此外，由于現(xiàn)有老年人相關(guān)法律制度缺乏對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的法律條例[13]，因此建議中共中央、國務院、以及各地方政府應從老年人需求角度出發(fā)，以立法的形式將長期護理保險等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)內(nèi)容納入社會保障體系，通過提高立法部門級別不斷增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效力。

3.3 探索部門協(xié)同機制，形成最大合力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對于緩解我國人口老齡化危機有著重要作用，但由于我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展時間短，尚未形成成熟的部門間協(xié)同合作機制，導致各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門間存在利益紛爭與責任推諉的現(xiàn)象，因此建立完善的法律體系、促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務有效銜接刻不容緩[14]。首先建議由國務院牽頭，衛(wèi)健委、老齡委以及民政部等部門聯(lián)合各相關(guān)部門成立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作標準化技術(shù)委員會，借鑒國外發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)秀經(jīng)驗從頂層出發(fā)設(shè)計醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定總則，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定規(guī)范化，從而提高政策效力，為各下屬部門制定相關(guān)政策提供方向，發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策自上而下的引導作用。其次應制定清晰的各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)責任認定辦法。尤其是醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作時，在明確劃分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)主要任務的同時通過立法界定各機構(gòu)的法律責任[15]，從根本上杜絕責任推諉、效率低下等現(xiàn)象。最后，通過形成各相關(guān)行政部門橫向及縱向間協(xié)同合作制度，打破壁壘，不斷提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務供給水平。