甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)重度偽膜性腸炎：1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

患者，女，67歲，因“頸前部腫塊50余年，伴憋喘2個(gè)月余”于2021年3月12日至3月31日在外院住院治療，甲狀腺彩超示：甲狀腺結(jié)節(jié)(多發(fā))TI-RADS 3類(lèi)；甲狀腺右葉結(jié)節(jié)伴鈣化TI-RADS 4a類(lèi)；甲狀腺左葉大結(jié)節(jié)TI-RADS 4b類(lèi)。CT示：甲狀腺右葉明顯腫大，密度不均，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)低密度及鈣化影，下極延伸至第三肋骨前端水平，周?chē)芗皻夤苁軌海笕~內(nèi)見(jiàn)低密度灶及鈣化灶。并于3月17日行“甲狀腺全切+縱隔腫物切除+甲狀旁腺移植術(shù)”，術(shù)后病理：(甲狀腺左葉)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化，部分濾泡上皮乳頭狀增生；(甲狀腺右葉及峽部)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化并局灶腺瘤樣增生。

系統(tǒng)在2012—2013年設(shè)計(jì)建立了定量降水預(yù)報(bào)產(chǎn)品制作軟件，該軟件建立在A(yíng)rcGIS10.0地理信息系統(tǒng)平臺(tái)上，預(yù)報(bào)員可以通過(guò)這個(gè)軟件人工交互制作未來(lái)逐日降水預(yù)報(bào)面圖和過(guò)程降水預(yù)報(bào)面圖，并能夠根據(jù)降水預(yù)報(bào)面圖定量分析計(jì)算各省 （地市、縣）或各流域（一級(jí)、二級(jí)子流域）預(yù)報(bào)面平均降水量表和降水量籠罩面積表，圖表產(chǎn)品存放在數(shù)據(jù)庫(kù)中，通過(guò)Web應(yīng)用系統(tǒng)可以查詢(xún)顯示，實(shí)現(xiàn)了定量降水預(yù)報(bào)制作和應(yīng)用。

術(shù)后第2天(3月18日)出現(xiàn)高熱，體溫最高39.7 ℃；血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；對(duì)癥予以抗感染治療，先后應(yīng)用頭孢唑肟鈉2 g ivdrip bid(7 d)、左氧氟沙星0.5 g ivdrip qd(5 d)、莫西沙星0.4 g ivdrip qd(3 d)、頭孢曲松2 g ivdrip bid(3 d)、亞胺培南1 g ivdrip tid(5 d)治療，效果一般，體溫反復(fù)升高；多次復(fù)查血常規(guī)示炎癥持續(xù)加重，以中性粒細(xì)胞升高為主，并于術(shù)后第3天(3月19日)出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴大便次數(shù)增多，5～6次/d，黃色不成形稀便，伴黏液，無(wú)膿血；糞便細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)明確致病菌，CT提示結(jié)直腸壁廣泛增厚，懷疑炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)可能，加用美沙拉嗪1 g po tid、地塞米松2 ml iv qd、蒙脫石散及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，效果一般。具體用藥及中性粒細(xì)胞變化情況如圖1所示。

在此期間，患者癥狀持續(xù)加重，至轉(zhuǎn)院前，患者腹痛、腹脹明顯，腹部膨隆，伴小便量少，伴胸悶憋氣；伴腹瀉，大便10余次/d；伴發(fā)熱，最高體溫38.4 ℃；無(wú)心悸、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及黑便等癥狀，患者術(shù)后傷口愈合情況可，遂于2021年3月31日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。

與這些“驚艷”的品牌產(chǎn)品相比，美國(guó)美敦力公司帶來(lái)最“走心”的產(chǎn)品。在進(jìn)博會(huì)上，美敦力用膠囊大小、重量?jī)H有2克的無(wú)線(xiàn)心臟起搏器讓人們看到生命科技的未來(lái)。

查體：腹部膨隆，全腹壓痛(+)，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音減弱。CT提示：結(jié)、直腸壁廣泛水腫，腸系膜水腫。彩超提示：腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液；抽胸、腹水送檢，腹水CEA>100 μg/L，胸腹水李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性。其他主要異?；?yàn)結(jié)果如表1所示。

因此，對(duì)于術(shù)后存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，CDI的早期診斷尤為關(guān)鍵。CDI的診斷應(yīng)基于其臨床的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。指南

推薦，當(dāng)患者具備高危因素，且存在腹瀉癥狀(24 h內(nèi)稀便或水樣瀉≥3次)而無(wú)其他合理解釋時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CDI相關(guān)的糞便檢測(cè)。糞便檢測(cè)以毒素檢測(cè)為基礎(chǔ)，同時(shí)配合谷氨酸脫氫酶檢測(cè)或(和)核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)等檢查以提高檢出率和準(zhǔn)確性。

誰(shuí)都不得不偶爾說(shuō)謊，但如果習(xí)以為常，總是忍不住傳播一些錯(cuò)誤的信息，并且沉浸其中，那就有可能是一種病，在心理學(xué)上，這被稱(chēng)為病理性說(shuō)謊。心理學(xué)家說(shuō)，病理性說(shuō)謊源于神經(jīng)線(xiàn)路上的缺陷。對(duì)于嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)，他們根本沒(méi)有意識(shí)到自己在說(shuō)謊，也根本不在乎事實(shí)，關(guān)鍵在于他們想掌控別人。

PMC是由于艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection，CDI)并大量繁殖，繼而產(chǎn)生毒素而致結(jié)腸或小腸的急性纖維素滲出性炎癥的疾病。CDI與抗生素的應(yīng)用關(guān)系最為密切，尤其是喹諾酮類(lèi)、2代和3代頭孢菌素類(lèi)、克林霉素類(lèi)抗生素的應(yīng)用及廣譜青霉素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合并用藥

。除此之外，CDI還多見(jiàn)于高齡(年齡超過(guò)65歲)、長(zhǎng)期住院或長(zhǎng)期應(yīng)用醫(yī)療設(shè)備、免疫功能低下、應(yīng)用化療藥物及應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者

。手術(shù)同樣也被視為發(fā)生CDI的高風(fēng)險(xiǎn)因素

，在手術(shù)尤其是大型手術(shù)之后，患者往往會(huì)具備上述的多個(gè)高危因素，并發(fā)CDI的概率大大增加。該患者術(shù)后長(zhǎng)期住院治療，一般情況較差，術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱，應(yīng)用多種抗生素控制感染，從而并發(fā)PMC。

該患者在應(yīng)用抗生素期間，炎癥持續(xù)加重，并出現(xiàn)腹瀉癥狀，未行完善的糞便檢測(cè)，而不斷提升抗生素等級(jí)，是加重CDI、發(fā)生重度PMC的關(guān)鍵因素。此外，IBD也會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉、發(fā)熱的癥狀，在未行糞便檢測(cè)等關(guān)鍵檢測(cè)時(shí)，易與CDI混淆。且IBD的主要治療藥物有氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等

，在未排除CDI的情況下應(yīng)用這些抑制炎癥反應(yīng)藥物，也會(huì)加重CDI的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，尤其是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用

?；颊咝g(shù)后激素的應(yīng)用也可能是加重CDI的因素之一。

治療過(guò)程：(1)抗感染治療：注射用鹽酸萬(wàn)古霉素0.5 g po bid；甲硝唑0.4 g po tid；頭孢唑肟鈉2 g ivdrip bid。(2)調(diào)節(jié)腸道菌群：為該患者進(jìn)行糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)，內(nèi)鏡下，十二指腸降部注入菌液100 ml；橫結(jié)腸注入菌液50 ml，共注入150 ml菌液；并加用口服益生菌，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊0.84 g po tid。(3)補(bǔ)充微量元素：根據(jù)患者入院化驗(yàn)結(jié)果回示情況，選用下列藥物：氯化鉀注射液1 g po tid；蔗糖鐵0.1 g ivdrip qod；葡萄糖酸鈣2 g ivdrip qd，骨化三醇0.25 μg po bid；左甲狀腺素片75 μg po qd。(4)其他治療：抽腹水、胸水，應(yīng)用利尿劑布美他尼2 ml ivdrip qd；補(bǔ)充白蛋白，應(yīng)用人血白蛋白10 g ivdrip qd；以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，成人網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源不斷豐富，但與權(quán)威的正式的教材書(shū)籍相比，網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源更需要學(xué)習(xí)者的辨別和篩選。在信息傳播門(mén)檻較低的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，成人學(xué)習(xí)者不再只是單向地被動(dòng)地接受和理解信息，他們更要保持清醒的頭腦有選擇性的加工和整理信息。

胃鏡：十二指腸降部注入菌液100 ml；診斷：慢性萎縮性胃炎(活動(dòng)期)。腸鏡：循腔進(jìn)鏡橫結(jié)腸，注入菌液50 ml，橫結(jié)腸、降結(jié)腸被黃色偽膜完全覆蓋，乙狀結(jié)腸見(jiàn)大量黃色偽膜、直腸黏膜片狀充血水腫(見(jiàn)圖2)。診斷：偽膜性腸炎(pseudomem-branous colitis,PMC)(重度)。病理：(橫結(jié)腸)腸黏膜表面炎性分泌物，內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞及核碎屑，符合PMC表現(xiàn)。

既往史：既往高血壓病史10余年，最高180/80 mmHg；口服“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制可；20年前因“子宮肌瘤”行子宮切除術(shù)，術(shù)中輸血1次；18年前發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，行放療及介入治療；1年前因“卵巢黏液性囊腺瘤”行腹腔囊腫切除術(shù)。

診斷：(1)PMC(重度)；(2)甲狀腺切除術(shù)后；(3)低鉀血癥、低蛋白血癥、低鈣血癥；(4)卵巢囊腫切除術(shù)后、子宮摘除術(shù)后；(5)尿路感染。

治療結(jié)果：患者體溫恢復(fù)正常，且未再發(fā)熱；腹瀉明顯改善，大便次數(shù)逐漸減少，至出院恢復(fù)至4～6次/d，黃色稀便，伴少量黏液，無(wú)膿血。腹脹明顯緩解，移動(dòng)性濁音弱陽(yáng)性(±)，小便量逐漸增多，尿路感染情況好轉(zhuǎn)，可自行排尿，出院前已拔除尿管。營(yíng)養(yǎng)狀況改善，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果前后對(duì)照如表2所示。

除糞便檢測(cè)外，CT和結(jié)腸鏡檢查也有一定的參考和應(yīng)用意義。對(duì)于重度PMC，CT具有一定的輔助診斷能力

，典型的PMC的CT表現(xiàn)包括腸壁的增厚、擴(kuò)張、“手風(fēng)琴征”、腹水等表現(xiàn)

，是一種可供參考的非侵入性檢查手段。但CT診斷PMC的敏感性并不高，早期、輕度PMC的CT可能僅有腸壁的增厚等表現(xiàn)，與其他腸道炎癥的CT表現(xiàn)類(lèi)似，如IBD的CT表現(xiàn)也以腸壁增厚為主

，僅依靠CT無(wú)法鑒別。而PMC的腸鏡表現(xiàn)具備典型特征，輕度以黏膜充血水腫為主，偶見(jiàn)零星偽膜病灶；中度可見(jiàn)散在的、表淺的黃色或白色橢圓形偽膜附著，不易脫落，周?chē)つふ；蛏⒃诩t斑和小的糜爛灶；重者可見(jiàn)大片污垢樣偽膜，黏膜明顯充血水腫，可見(jiàn)糜爛和潰瘍

。但結(jié)腸鏡檢查作為一種侵入性檢查，可能會(huì)有增加重度PMC患者穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此，是否把結(jié)腸鏡檢查列為PMC或CDI的主要檢查手段，仍存在爭(zhēng)議

，但結(jié)腸鏡檢查在明確診斷和治療效果的評(píng)估上，有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。

CDI的治療仍以抗生素為首選，臨床常用的抗生素主要有甲硝唑、萬(wàn)古霉素、非達(dá)霉素等。甲硝唑主要用于初發(fā)型輕、中度CDI的治療，尤其是無(wú)法應(yīng)用萬(wàn)古霉素和非達(dá)霉素的患者，用法和用量一般為500 mg po tid，治療周期一般為10 d左右

。但甲硝唑?qū)χ囟菴DI的治療效果一般，不及萬(wàn)古霉素

，所以通常不單純地應(yīng)用甲硝唑治療重度CDI。且甲硝唑不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期服用可能會(huì)造成不可逆的神經(jīng)毒性損傷，因此，長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的CDI也不推薦使用甲硝唑治療

。萬(wàn)古霉素和非達(dá)霉素幾乎可以用于各個(gè)類(lèi)型、各個(gè)時(shí)期的CDI的治療，萬(wàn)古霉素的應(yīng)用更為廣泛

。對(duì)于復(fù)發(fā)型CDI，其治療方式尚無(wú)統(tǒng)一的定論，目前仍主要應(yīng)用萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素治療，有研究

證實(shí)，經(jīng)非達(dá)霉素治療的CDI患者，復(fù)發(fā)的可能性更低，但此觀(guān)點(diǎn)缺乏足夠的證據(jù)支撐。

(5)生物工程：加強(qiáng)流域植被保護(hù)和水土保持，采取必要的生物工程，在滑坡、崩塌堆積物上盡快恢復(fù)植被，加強(qiáng)流域生態(tài)環(huán)境的保護(hù)，盡可能地使現(xiàn)有的固體松散物質(zhì)就地穩(wěn)定下來(lái)，減少向下游輸移的固體物質(zhì)數(shù)量。

FMT近年來(lái)被廣泛地應(yīng)用于各類(lèi)可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的疾病的治療，也是CDI的主要治療方式之一。FMT治療CDI的療效顯著，Kelly等

曾報(bào)道，F(xiàn)MT醫(yī)治CDI導(dǎo)致的PMC臨床治愈率達(dá)94%。近年來(lái)的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析

也指出，F(xiàn)MT在治療復(fù)發(fā)型及難治型CDI的治愈率上，總體高于萬(wàn)古霉素。van Beurden等

長(zhǎng)達(dá)5年的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT總體上非常安全，并未出現(xiàn)長(zhǎng)期的不良反應(yīng)。因此，F(xiàn)MT作為CDI抗生素治療的補(bǔ)充手段，整體上表現(xiàn)比較優(yōu)異，且安全性好，值得推廣。

綜上，術(shù)后應(yīng)用抗生素的患者應(yīng)警惕發(fā)生CDI的可能，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、稀便或水樣便的情況時(shí)，要首先排除CDI；盡早地完善糞便檢查對(duì)CDI的早期診斷與治療有直接幫助，同時(shí)可以參考CT、結(jié)腸鏡等檢查手段；一旦診斷為CDI，應(yīng)及時(shí)換用合適的抗生素，同時(shí)配合FMT等治療方式，以達(dá)到最好的治療效果，降低CDI進(jìn)一步發(fā)展和復(fù)發(fā)的可能。

[1]Dingle KE, Didelot X, Quan TP, et al. Effects of control interventions on Clostridium difficile infection in England: an observational study [J]. Lancet Infect Dis, 2017, 17(4): 411-421. DOI: 10.1016/S1473-3099(16)30514-X.

[2]Kukla M, Adrych K, Dobrowolska A, et al. Guidelines for Clostridium difficile infection in adults [J]. Prz Gastroenterol, 2020, 15(1): 1-21. DOI: 10.5114/pg.2020.93629.

[3]Herzog T, Deleites C, Belyaev O, et al. Clostridium difficile in visceral surgery [J]. Chirurg, 2015, 86(8): 781-786. DOI: 10.1007/s00104-014-2905-9.

[4]Sartelli M, Di Bella S, McFarland LV, et al. 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients [J]. World J Emerg Surg, 2019, 14: 8. DOI: 10.1186/s13017-019-0228-3.

[5]吳開(kāi)春, 梁潔, 冉志華, 等. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年·北京)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2018, 38(9): 796-813. DOI: 10.19538/j.nk2018090106.

[6]楊紅, 冉志華, 劉玉蘭, 等. 炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2017, 37(4): 303-316. DOI: 10.19538/j.nk2017040109.

[7]Napolitano LM, Edmiston CE Jr. Clostridium difficile disease: diagnosis, pathogenesis, and treatment update [J]. Surgery, 2017, 162(2): 325-348. DOI: 10.1016/j.surg.2017.01.018.

[8]Wang MF, Ding Z, Zhao J, et al. Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis [J]. Chin Med J (Engl), 2013, 126(5): 949-956. PMID: 23489808.

[9]鄭世軍, 李澄, 王葦. 炎癥性腸病的比較影像學(xué)研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2018, 22(5): 114-115, 118. DOI: 10.7619/jcmp.201805035.

Zheng SJ, Li C, Wang W. Comparative imaging study of inflammatory bowel disease [J]. Journal of Clinical Medicine in Practice, 2018, 22(5): 114-115, 118. DOI: 10.7619/jcmp.201805035.

[10]王海紅, 付蕾, 王昕, 等. 28例偽膜性腸炎的內(nèi)鏡及臨床特點(diǎn)分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2012, 21(9): 807-809. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.09.007.

Wang HH, Fu L, Wang X, et al. Analysis of endoscopic and clinical features of 28 pseudomembranous colonitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2012, 21(9): 807-809. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2012.09.007.

[11]莊涵虛, 黃偉平, 許勇. 偽膜性腸炎的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2017, 26(1): 52-55. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.014.

Zhuang HX, Huang WP, Xu Y. Clinical features and endoscopic analysis of pseudomembranous colitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2017, 26(1): 52-55. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.014.

[12]Nelson RL, Suda KJ, Evans CT. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 3(3): CD004610. DOI: 10.1002/14651858.CD004610.pub5.

[13]Guery B, Menichetti F, Anttila VJ, et al. Extended-pulsed fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection in patients 60 years and older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial [J]. Lancet Infect Dis, 2018, 18(3): 296-307. DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30751-X.

[14]Goolsby TA, Jakeman B, Gaynes RP. Clinical relevance of metronidazole and peripheral neuropathy: a systematic review of the literature [J]. Int J Antimicrob Agents, 2018, 51(3): 319-325. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2017.08.033.

[15]McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) [J]. Clin Infect Dis, 2018, 66(7): 987-994. DOI: 10.1093/cid/ciy149.

[16]Cornely OA, Crook DW, Esposito R, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial [J]. Lancet Infect Dis, 2012, 12(4): 281-289. DOI: 10.1016/S1473-3099(11)70374-7.

[17]Kelly CR, Khoruts A, Staley C, et al. Effect of fecal microbiota transplantation on recurrence in multiply recurrent Clostridium difficile infection: a randomized trial [J]. Ann Intern Med, 2016, 165(9): 609-616. DOI: 10.7326/M16-0271.

[18]Quraishi MN, Widlak M, Bhala N, et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy of faecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent and refractory Clostridium difficile infection [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2017, 46(5): 479-493. DOI: 10.1111/apt.14201.

[19]van Beurden YH, de Groot PF, van Nood E, et al. Complications, effectiveness, and long term follow-up of fecal microbiota transfer by nasoduodenal tube for treatment of recurrent Clostridium difficile infection [J]. United European Gastroenterol J, 2017, 5(6): 868-879. DOI: 10.1177/2050640616678099.