消化?？漆t(yī)師幽門螺桿菌感染處理現(xiàn)狀調(diào)查及培訓

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，

)在人群中的感染率為20%～50%，我國平均感染率為56.22%

。

感染是消化性潰瘍、消化不良、慢性活動性胃炎、胃惡性腫瘤(胃癌、黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤)等疾病的主要病因

。為了規(guī)范

感染診治，國內(nèi)外先后頒發(fā)了一系列共識。比較權威的國際共識有：《多倫多成人

感染治療共識》

、《

感染處理Maastricht Ⅴ共識》

、《

感染治療美國胃腸病學院共識》

和日本的《

胃炎京都全球共識》

。中華醫(yī)學會消化病學分會定期更新我國的

處理共識，最近的共識是2017年發(fā)表的《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》

。上述新共識發(fā)布后全國會組織學術會議進行宣講和解讀，以幫助醫(yī)師更新專業(yè)知識和規(guī)范診療。一項針對我國包含100余家醫(yī)院的4 182名醫(yī)師的調(diào)查問卷顯示，雖然大多數(shù)醫(yī)師(94%)通過參加學術會議學習

相關知識，但對

感染的處理仍有40%的醫(yī)師未遵照共識，其中根除方案和抗生素聯(lián)合使用的準確性不足70%

。因此，除學術會議外，以醫(yī)院科室為基礎的教學培訓對醫(yī)師規(guī)范處理

感染仍非常有必要。

實施國際保安規(guī)則（ISPS Code），要求船舶按照經(jīng)過船旗國政府認可的授權組織（RSO-----我國為CCS），批準的《保安計劃》（SSP）規(guī)定的限制區(qū)（包括駕駛臺、報房、機艙、集控室、舵機間、各種物料間、各備件庫、生活區(qū)、廚房、糧庫、菜庫、氣體間、油漆間、電瓶間、應急發(fā)電機間、二氧化碳間、醫(yī)院等等保安計劃劃定為限制區(qū)域）的入口門或門旁做好明顯的標識，一般建議為“未經(jīng)許可，禁止入內(nèi)RESTRICTED AREA AUTHORIZED PERSONNEL ONLY”。 限制區(qū)域標識放置在眼睛水平高度，標志至少高20厘米，寬30厘米，字高5厘米，用油漆或其他方法形成對比色。

本研究基于以上共識意見開展問卷調(diào)查，并針對調(diào)查中存在的問題和臨床實際對消化?？漆t(yī)師進行培訓。以期規(guī)范

相關問題的處理，提高根除成功率。

式中：α為可調(diào)常數(shù)(范圍為1～10)； n為輸入節(jié)點個數(shù)，即ROI個數(shù)；l為輸出節(jié)點個數(shù)，即所需識別位置個數(shù)。

1 資料與方法

自2021年5月至2022年2月對中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心和中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院58名消化?？漆t(yī)師進行

診治問卷調(diào)查和培訓。參加人員中女33名，男25名，年齡(37.1±5.7)歲(25～49歲)。培訓人員基本信息如表1所示。

1.2.1 設計調(diào)查問卷：以最新國內(nèi)外

感染處理共識為依據(jù)設置問卷題目。參考5項共識，包括我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》、《

胃炎京都全球共識》、《多倫多成人

感染治療共識》、《

感染處理Maastricht V共識》和《

感染治療美國胃腸病學院共識》。問卷涉及

感染認識、診斷方法、用藥選擇、患者教育等方面共32個條目。采取紙質(zhì)問卷形式，調(diào)查醫(yī)師對

的處理現(xiàn)狀。

使用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)/%表示，采用

檢驗進行分析。

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

培訓前，經(jīng)所有受訓醫(yī)師診治的患者中，首次根除成功

感染的患者 924例，根除成功735例，根除成功率為79.55%，培訓后處置患者共698例，根除成功624例，根除成功率為89.40%，根除成功率提高9.85%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

=0.001)(見表2)。

培訓前根除方案中處方不合格率為10.61%(147/1 386)，其中三聯(lián)方案處方18份，鉍劑劑量不足和抗生素選擇不當?shù)奶幏?5份，療程不足14 d的方案54份(見圖1)。經(jīng)過培訓，所有醫(yī)師開具的處方合格率為100%(1 052/1 052)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(

=0.000)(見圖1、表2)。

1.2.2 專題講座：結合共識進展、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題結合臨床實際開展專題講座。從基礎認知、流行病學、根除指征、根除獲益、方案選擇及隨訪管理等方面開展課程培訓。

4．統(tǒng)計學處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以表示，組間比較采用t檢驗；計量數(shù)據(jù)以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。發(fā)生高淀粉酶血癥的危險因素使用非條件的logistic回歸分析。繪制腹痛評分的受試者工作特征(ROC)曲線，獲取診斷AP的最佳臨界值，計算診斷AP的敏感度、特異度和準確性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

分析調(diào)查問卷數(shù)據(jù)，消化?？漆t(yī)師認識不足的方面主要有：(1)根除方案選擇準確率僅51.72%(30/58)，其中首次根除方案中使用左氧氟沙星的比例高達40%，與指南推薦明顯不符，可能極大增加耐藥率；(2)PPI選擇上，31.03%(18/58)的醫(yī)師不會考慮CYP2C19代謝型和藥物相互作用，尤其是在同期服用氯吡格雷時PPI的選擇。

1.2.4 培訓效果評估：利用醫(yī)院HISS系統(tǒng)，收集受訓醫(yī)師在培訓前/后根除

的病歷資料，分析處方合格率和根除成功率。合格處方參考共識推薦的：使用鉍劑四聯(lián)、每種藥物劑量、頻次規(guī)范、療程為14 d的方案

。根除成功率通過

C尿素呼氣試驗臨床數(shù)據(jù)庫和電話隨訪獲得，選取信息完整、首次治療的患者統(tǒng)計首次根除成功率。

1.2.3 門診帶教：在

專病門診進行臨床帶教，重點培訓

“檢測和治療”策略的應用指征、抗生素和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)的選擇、治療隨訪等內(nèi)容。

1.1 資料來源 選擇本院收治的卵巢腫瘤患者126例，根據(jù)組織病理學檢查結果分為卵巢癌組67例，年齡29～65歲，中位年齡52歲；卵巢良性腫瘤組59例，年齡29～68歲，中位年齡49歲。卵巢癌組中上皮性卵巢癌34例，漿液性卵巢腺癌26例，透明細胞性卵巢癌7例。卵巢良性腫瘤組中卵巢囊腫37例，卵巢纖維瘤12例，卵巢畸胎瘤5例，卵巢炎性包塊5例。另選擇在本院體檢的健康女性59例列為健康對照組，年齡26～67歲，中位年齡53歲。所有研究對象均無心、肝、肺及胃等重要臟器疾患。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

3 討論

感染首次治療多采用鉍劑/PPI/抗生素聯(lián)合的四聯(lián)方案。使用較多的抗生素包括克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素、呋喃西林。近年來，細菌對抗生素耐藥率逐年增加是根除

面臨的主要問題，其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐藥情況最為普遍。歐洲國家

對克拉霉素的耐藥率約18.5%

，我國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，平均耐藥率為27.6%

，克拉霉素耐藥使三聯(lián)方案的根除率下降27%～33%

。甲硝唑耐藥率在發(fā)展中國家較高，為50%～80%，使

根除率下降5%～25%

。左氧氟沙星由于在呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染等疾病中應用廣泛易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，各共識均不建議首次治療時使用，應在二線治療或藥敏指導下使用

。

醫(yī)師選擇敏感抗生素、制定合理方案是提高根除成功率的關鍵

。遵循共識是規(guī)范治療的保障，遺憾的是，日常臨床診療與共識推薦建議往往存在較大差距

。我國的調(diào)查顯示，雖然高達94%的醫(yī)師通過學術會議學習

共識及知識更新，但在臨床實踐中，仍有40%的受訪者未遵循共識

。本研究中，通過分析調(diào)查問卷顯示，本組醫(yī)師對

的危害、正確診斷認知較好。與共識相比，本組醫(yī)師治療方案選擇的準確率僅為51.72%，其中，首次根除方案中使用左氧氟沙星的比例高達39.66%，與指南推薦明顯不符，可能極大增加耐藥率。分析培訓前本組醫(yī)師開具的根除

電子處方，不合格率為10.61%。不合格處方中，鉍劑劑量不足和抗生素選擇不當占51.02%，療程不足14 d的占36.73%，不含鉍劑的三聯(lián)方案占12.24%。通過國內(nèi)外共識、最新臨床研究進展等專題講座和門診帶教培訓后，首次根除成功治療方案中抗生素、PPI選擇和藥物使用更為規(guī)范，首次根除成功率由培訓前的79.55%提高至89.40%，與近年來臨床研究中的鉍劑四聯(lián)方案根除效果相當

。

感染及相關疾病是消化科最常見的疾病之一，全國范圍內(nèi)全科醫(yī)師治療

感染也較為普遍

。與其他研究

結果一致，本研究顯示，即使消化專科醫(yī)師處理

感染仍有較多不規(guī)范的方面，而基于科室的實際臨床培訓能提高約9.85%的根除成功率。與其他臨床操作相比，

規(guī)范化診療培訓耗時短，簡單易操作，培訓效果好，隨著共識的更新應在臨床定期開展培訓。

我國人群

感染率高，如果治療不規(guī)范，反復使用抗生素，不僅會誘發(fā)

耐藥，對其他感染也會繼發(fā)耐藥。一次性規(guī)范治療是避免大范圍耐藥的關鍵。因此，提高醫(yī)師的處理能力，加強培訓尤為重要。本研究顯示系統(tǒng)培訓對指導醫(yī)師規(guī)范處理

感染、避免隨意治療、提高根除成功率具有明顯效果。

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