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    熱量恒定下不同蛋白攝入量在肺結(jié)核合并糖尿病病人中的應(yīng)用價值分析

    2022-06-07 14:23:54曹春平王延芳董夢圓
    全科護(hù)理 2022年16期
    關(guān)鍵詞:膳食氧化應(yīng)激體重

    曹春平,王延芳,董夢圓

    隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn),我國居民生活水平明顯提高,營養(yǎng)過剩問題較多,糖尿病(DM)等代謝性患病人數(shù)持續(xù)增長,2015年—2017年,我國成人DM患病率已達(dá)12.2%,其中2型糖尿病(T2DM)占比較大,在DM的膳食營養(yǎng)干預(yù)管理中,一般需要控制能量的攝入,推薦15%~20%的蛋白質(zhì)占比[1]。肺結(jié)核(PTB)是一種慢性消耗性傳染病,病人常表現(xiàn)出食欲下降、胃腸吸收功能不足和營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀,而且結(jié)核病人常出現(xiàn)的低熱癥狀也會加快病人的消耗,使其營養(yǎng)情況進(jìn)一步惡化,所以結(jié)核病人常需要補(bǔ)充大量的能量物質(zhì)[2]。由于DM病人的免疫力較差,與正常人相比,活動性PTB的發(fā)病率可增加至3倍,其中性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及DM確診時間等因素對其有重要影響,肺結(jié)核合并糖尿病病人(PTB-DM)由于PTB本身的營養(yǎng)消耗問題以及DM病人的代謝紊亂等原因,常發(fā)生營養(yǎng)不良,其發(fā)病率可達(dá)60%上下,對于PTB病人的病情控制產(chǎn)生不利影響,容易造成PTB的初次治療失敗,其中蛋白質(zhì)缺乏造成的營養(yǎng)不良占比較大,所以蛋白質(zhì)相關(guān)的營養(yǎng)膳食管理對于PTB-DM的疾病控制和預(yù)后有著重要影響[3]。有證據(jù)顯示,在能量保持的基礎(chǔ)上添加1~1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入可以促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)[4],現(xiàn)有以下實驗探究PTB-DM病人不同蛋白質(zhì)膳食方案的干預(yù)效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 從本科2018年8月—2020年8月接診的肺結(jié)核合并糖尿病病人中選取研究對象107例,用擲幣法將其分為對照組和觀察組,其中對照組53例,男40例,女13例;年齡18~75(55.87±11.93)歲;血糖控制方法有單純口服降糖藥20例,加用胰島素注射33例;體質(zhì)指數(shù)(BMI)16~30(22.98±3.22)kg/m2。觀察組54例,男42例,女12例;年齡18~75(56.40±12.05)歲;BMI 16~30(22.74±3.16)kg/m2;血糖控制方法有單純口服降糖藥23例,加用胰島素注射31例。兩組病人年齡、性別、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①同時符合PTB和DM相關(guān)診斷[5-6];②可以經(jīng)口進(jìn)食;③愿意配合且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有嚴(yán)重DM并發(fā)癥;②血液、免疫系統(tǒng)疾病引發(fā)的貧血等;③合并有惡性腫瘤;④因為胃腸疾病引發(fā)營養(yǎng)不良;⑤肝腎功能不全。本研究已經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2 方法 為兩組病人進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教,遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的干預(yù)措施,為病人制定個體化營養(yǎng)膳食管理方案,必要時求助營養(yǎng)科醫(yī)師。①計算每個病人膳食的基礎(chǔ)熱量。首先計算病人標(biāo)準(zhǔn)體重(kg),40歲及以上病人為身高(cm)-105,其他病人為身高(cm)-100。然后計算BMI值,并根據(jù)下表計算標(biāo)準(zhǔn)體重能量攝入并乘以110%為PTB-DM消耗,單位為kcal/(kg·d)(1 kcal=4.1 kJ),病人體溫每上升1 ℃,總能量增加13%。②根據(jù)病人情況計算蛋白質(zhì)攝入量,對照組標(biāo)準(zhǔn)為1.0 g/(kg·d),觀察組標(biāo)準(zhǔn)為1.5 g/(kg·d)。③根據(jù)上述計算結(jié)果和病人喜好制定相應(yīng)食譜。

    表1 病人個體化營養(yǎng)膳食管理標(biāo)準(zhǔn) 單位:kcal/(kg·d)

    1.3 觀察指標(biāo) ①糖脂代謝水平:干預(yù)前后分別抽取兩組病人清晨空腹靜脈血6 mL,測定其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平,從用餐第一口食物開始計時,測定其餐后2 h血糖(2 hPBG)值。②人體測量指標(biāo):干預(yù)前后測量兩組病人體重、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC),記錄體重丟失率=[(干預(yù)后體重-干預(yù)前體重)/干預(yù)前體重]×100%。③氧化應(yīng)激水平:兩組病人干預(yù)前后各抽取清晨空腹靜脈血5 mL,檢測其中超氧化物歧化酶(SOD)、血清維生素C(VC)、血清維生素E(VE)及丙二醛(MDA)水平。

    表3 兩組病人干預(yù)前后人體測量指標(biāo)比較

    2 結(jié)果

    3 討論

    與單純的的PTB和DM病人相比,PTB-DM病人在治療過程中的營養(yǎng)風(fēng)險增加,更容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良和藥物損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,使得抗結(jié)核治療的預(yù)后變差,不利于病人病情的干預(yù)和管理[7]。PTB和DM可以相互影響,其中不同嚴(yán)重程度的DM病人中PTB患病率最高可達(dá)36%,PTB病人中也有16%左右并發(fā)有DM[8-9]。其中DM病人由于糖和脂肪代謝紊亂,使體內(nèi)能量過剩并降低組織抵抗力,使體內(nèi)環(huán)境更利于結(jié)核桿菌生存,而且DM病人免疫功能下降,更易感染,此外DM的微血管和周圍神經(jīng)病變使肺部環(huán)境變差,更易導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生,而PTB病人的感染癥狀會加重胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)并且使胰高血糖素水平上升,加重DM病人病情,而且諸多抗結(jié)核藥物容易引起腎功能損傷,促進(jìn)糖代謝紊亂[10]。所以兩病共同治療的基礎(chǔ)是營養(yǎng)干預(yù),控制食物總體熱量并調(diào)整蛋白質(zhì)等物質(zhì)的比例可以同時滿足兩者的營養(yǎng)需求,有利于病人的恢復(fù)[11]。

    DM病人由于糖代謝紊亂等因素的影響,會導(dǎo)致包括糖脂代謝在內(nèi)一系列內(nèi)分泌物過程的異常,而PTB病人的感染等情況又會加重此過程,使得病人血糖和血脂水平上升,但是PTB病人消耗性疾病的特點,血脂水平上升不如血糖水平明顯[12-13]。在PTB的病理過程中,由于發(fā)熱感染情況的發(fā)生,蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)物質(zhì)的消耗量顯著增加,在臨床上常用體重、TSF、AMC等相關(guān)指標(biāo)用作評價PTB病人的治療效果[14-15]。干預(yù)后觀察組體重、TSF、AMC、體重丟失率均優(yōu)于對照組,提示經(jīng)基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量可有效降低病人體重下降情況,改善營養(yǎng)狀態(tài)。PTB病人因機(jī)體呈高分解代謝特點,大量瘦體組織遭受分解,蛋白質(zhì)供能達(dá)到總能量消耗的15%以上甚至高達(dá)25%~30%,極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。據(jù)報告在PTB病人中,有38%病人并發(fā)低蛋白血癥,蛋白質(zhì)分解的主要終產(chǎn)物是尿素氮(BUN),當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時,蛋白質(zhì)分解增加,BUN合成增多,血漿BUN水平可增高,其變化可直接反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況[16]。通過基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量干預(yù)可以有效增加神經(jīng)肽Y和飽食激素等物質(zhì)的分泌,促使病人減少包括果糖在內(nèi)其他食物的攝入,可快速補(bǔ)充機(jī)體所消耗的蛋白質(zhì),有效緩解蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解過程,減低體重丟失程度,糾正營養(yǎng)不良事件的發(fā)生[17]。

    在PTB病人的病灶中,由于結(jié)核分枝桿菌的作用,往往會產(chǎn)生過量的氧化自由基超出人體自身的調(diào)節(jié)能力,發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)[18-19]。其中PTB-DM病人胰島功能受損,使得線粒體偶聯(lián)反應(yīng)大量增加,調(diào)劑能力減弱,氧化應(yīng)激水平更甚,造成體內(nèi)VC、VE等抗氧化物質(zhì)減少,MDA等反應(yīng)產(chǎn)物增加,此外病人營養(yǎng)水平降低也會導(dǎo)致包括SOD抗氧化酶和氨基酸產(chǎn)物水平的降低[18-19]。觀察組病人干預(yù)后MDA水平較干預(yù)前降低,VE、VC和SOD水平均較干預(yù)前升高,且干預(yù)后觀察組各項指標(biāo)水平變化幅度大于對照組(P<0.05)。高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食一方面可以有效緩解病人營養(yǎng)狀況,增加SOD等抗氧化酶的合成,增強(qiáng)抗氧化反應(yīng),另一方面,蛋白質(zhì)等物質(zhì)的足量補(bǔ)充可以改善體內(nèi)無氧代謝情況,減少氧化自由基的產(chǎn)生,進(jìn)而降低MDA等氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物水平,使VC和VE水平回升。

    綜上所述,基礎(chǔ)熱量+1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)膳食方案可以有效改善PTB-DM病人的糖脂代謝水平,恢復(fù)病人營養(yǎng)不良狀態(tài),降低氧化應(yīng)激水平,臨床療效佳。

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