護(hù)生臨床操作遭拒心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

徐勤勇，劉慧松，鄭 鵑，蘇秋菊

護(hù)理實(shí)習(xí)生(以下簡稱護(hù)生)是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的儲(chǔ)備力量，是未來的臨床護(hù)理工作者和從業(yè)者，而臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生教育的一個(gè)重要組成部分[1]，是護(hù)生角色轉(zhuǎn)變、獲得護(hù)理技能、形成職業(yè)認(rèn)同并感知未來護(hù)理職業(yè)本質(zhì)的重要途徑[2-3]，是護(hù)生形成臨床印象的初步體驗(yàn)，對其以后的職業(yè)規(guī)劃有著重要的影響。護(hù)生臨床操作遭到病人或家屬的拒絕是絕大多數(shù)護(hù)生，甚至年輕職工經(jīng)常遭遇的事。調(diào)查研究顯示，94.0%～95.5%的護(hù)生在實(shí)習(xí)期間進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)曾遭到病人或家屬的拒絕[4-5]，69.1%～71.0%的臨床醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中曾遭到病人拒絕檢查[6-7]。多數(shù)護(hù)生遭到拒絕后會(huì)產(chǎn)生不良情緒導(dǎo)致實(shí)習(xí)的積極性下降[8]。目前國內(nèi)已有對護(hù)生臨床操作遭拒的調(diào)查研究[4-5]，但對于護(hù)生臨床操作遭拒后的心理體驗(yàn)有待進(jìn)一步研究。本研究采用質(zhì)性研究方法，深入了解護(hù)生操作被拒后的真實(shí)體驗(yàn)，旨在為護(hù)生提供恰當(dāng)且必要的幫助，以期提高護(hù)理臨床帶教質(zhì)量和護(hù)生實(shí)習(xí)滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣法與滾雪球抽樣法相結(jié)合的方法[9]，選取2021年3月—2021年6月在青島市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生為訪談對象，樣本量以訪談內(nèi)容飽和無新主題出現(xiàn)為準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科、?？粕?；②實(shí)習(xí)時(shí)間≥2個(gè)月；③實(shí)習(xí)過程中曾被病人拒絕進(jìn)行護(hù)理操作；④語言表達(dá)能力正常；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有足夠的時(shí)間接受訪談；②因各種原因中途退出本研究者；③受訪者轉(zhuǎn)錄內(nèi)容中有50%以上內(nèi)容偏離主題。最終訪談7人(編號(hào)P1～P7)，其中女6人，男1人，年齡20～23(21.6±1.1)歲，專科3人，本科4人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 以質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談[11]的方式收集資料。描述性現(xiàn)象學(xué)(descriptivephenomenology)又稱先驗(yàn)現(xiàn)象學(xué)(transcen-dental phenomenology)，是以Husserl現(xiàn)象學(xué)理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來的質(zhì)性研究方法，描述性現(xiàn)象學(xué)強(qiáng)調(diào)“回到事物本身”，主張從傳統(tǒng)概念、理論、偏見及習(xí)慣思維中解脫出來，從最初看到的“純粹”現(xiàn)象中認(rèn)識(shí)事物，其目的在于描繪真實(shí)世界，要人們更充分、更如實(shí)地傾聽現(xiàn)象，從自己直接的感知、觀察、知覺中獲得知識(shí)[12-13]。

通過文獻(xiàn)查閱和咨詢專家的方式構(gòu)建訪談提綱，內(nèi)容包括：①病人或者家屬通常會(huì)在什么情況下以什么理由拒絕你進(jìn)行操作？通常什么樣的病人或家屬更容易拒絕？②當(dāng)被病人或家屬拒絕進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，你心里的真實(shí)感受是怎樣的？如何處理被拒絕后情緒問題？③被病人或家屬拒絕進(jìn)行操作后你是如何處理這件事情的？④當(dāng)被病人或家屬拒絕操作時(shí)，你希望帶教老師可以提供怎樣的幫助？訪談前研究者向訪談對象介紹研究的目的、方法、內(nèi)容，征得其同意后采用錄音和筆錄兩種形式相結(jié)合的方法來記錄訪談資料，同時(shí)記錄病人的情緒、表情以及動(dòng)作等變化。訪談過程中靈活調(diào)整訪談的順序并避免對被訪談?wù)哌M(jìn)行誘導(dǎo)和主觀評(píng)價(jià)及分析，訪談時(shí)間控制在30～45 min，根據(jù)訪談對象的意愿選擇在獨(dú)立房間進(jìn)行訪談。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后24～48 h內(nèi)運(yùn)用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[14]，對訪談資料進(jìn)行分析，具體步驟如下：①研究者通過反復(fù)收聽訪談錄音，及時(shí)將其轉(zhuǎn)錄為 Word 文字稿。轉(zhuǎn)錄時(shí)不改變受訪者原話進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，遇有停頓或其他情況一并記錄。每次轉(zhuǎn)錄結(jié)束后，將文字稿導(dǎo)入 Nvivo 11.0 軟件，仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠虎谠诜磸?fù)閱讀文字稿時(shí)，用軟件提取有重要意義的陳述；③對有意義的陳述進(jìn)行歸納、提煉，整理出初步的主題框架；④根據(jù)資料反映的實(shí)際情況，修改、完善主題框架。如此循環(huán)往復(fù)，最終提取出與護(hù)生臨床操作遭拒心理體驗(yàn)相關(guān)的主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 認(rèn)真查閱護(hù)生操作遭拒的相關(guān)文獻(xiàn)，了解研究現(xiàn)狀，根據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果設(shè)計(jì)訪談提綱并根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果進(jìn)一步完善訪談提綱。研究者本人為護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士研究生，了解并掌握質(zhì)性研究的研究方法和訪談技巧，與受訪者建立良好的信任關(guān)系，深入了解每一位研究對象，使受訪者充分表達(dá)自己內(nèi)心的真實(shí)想法。

資料收集分析階段，研究者盡量懸置自己的觀點(diǎn)和感受，不對受訪者的陳述做任何評(píng)判，盡量避免對受訪者施加任何誘導(dǎo)和壓力，以防受訪者的觀點(diǎn)中摻雜研究者的前見或偏見。訪談結(jié)束后24～48 h內(nèi)對錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄與整理，并將轉(zhuǎn)錄文稿返還給受訪者進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保資料的真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 操作遭拒的原因

2.1.1 病人對護(hù)生缺乏信任 病人通常對護(hù)生缺乏信任，認(rèn)為護(hù)生太年輕且技術(shù)不過關(guān)，尤其是老年女性病人更容易拒絕護(hù)生進(jìn)行操作，也有些病人認(rèn)為護(hù)生更需要練習(xí)的機(jī)會(huì)，愿意讓護(hù)生多練習(xí)幾次。P3：“有的病人看一眼衣服或者工牌就知道我們是實(shí)習(xí)生，就會(huì)說 ‘你是實(shí)習(xí)生啊，不要你打，叫你老師來吧′。一般一些老太太更容易拒絕我進(jìn)行操作?！?P2：“病人就覺得你是實(shí)習(xí)的，技術(shù)不行，就害怕，換位思考也能理解。一些老年病人更容易拒絕，他們都說他血管脆或者不好打什么的?！盤6：“病人就說我血管不好，你們老師上次都打了好幾針，你叫你老師來吧。也有一部分人認(rèn)為實(shí)習(xí)同學(xué)應(yīng)該多練練，我就遇到過一個(gè)特別好的大叔。”P7：“有的病人就很好，如果我擔(dān)心我打不上他們還會(huì)鼓勵(lì)我，我覺得還挺挺感動(dòng)的?！?/p>

2.1.2 護(hù)生缺乏信心，帶教老師對護(hù)生缺少信任 由于缺少練習(xí)，護(hù)生對自己缺少信心，有些帶教老師對護(hù)生缺乏信任，不愿放手讓同學(xué)去操作。P4：“最主要的原因我覺得是我外表的不自信，再加上后面有老師跟著，看著進(jìn)行操作，病人就會(huì)覺得我操作不行，是我也會(huì)選擇更成熟、技術(shù)更好的老師?！盤5：“我上個(gè)科室就只換過吊瓶，沒打過針抽過血，現(xiàn)在我的老師對我就不太放心，不會(huì)主動(dòng)讓我去操作。”P3：“一些比較有難度的操作老師也會(huì)拒絕我們進(jìn)行操作，我們做還不如她自己做得快，也怕到時(shí)候會(huì)出現(xiàn)什么問題，有時(shí)候太忙沒時(shí)間教學(xué)和督導(dǎo)，讓實(shí)習(xí)生做也不放心?！?/p>

2.2 操作遭拒后的應(yīng)對方式及感受

2.2.1 尊重病人意愿，放棄進(jìn)行操作 病人拒絕態(tài)度強(qiáng)硬、護(hù)生本身技術(shù)欠佳或缺乏信心時(shí)，護(hù)生會(huì)直接放棄操作機(jī)會(huì)，讓帶教老師來進(jìn)行操作。P2：“就直接去叫老師，他不讓打也不會(huì)去爭取，本來技術(shù)就不好，他一說就更緊張了，打不好就更尷尬了?！盤5：“直接找老師，一開始的時(shí)候我可能還會(huì)掙扎一下，后來真的發(fā)現(xiàn)掙扎也沒有什么用。有一次遇到個(gè)大爺好像前1 d誰給他打針沒打好，就覺得我們實(shí)習(xí)同學(xué)都不行，我解釋了好幾次他最后也沒同意?！盤1：“他要是不想讓我扎的話我就去找老師，老師過來后就會(huì)勸他，讓我給他扎。有時(shí)候病人是真的不聽你解釋，你說多了他們就很不耐煩?！?/p>

2.2.2 盡力爭取操作機(jī)會(huì) 自尊心較強(qiáng)的護(hù)生想證明自身，會(huì)通過溝通解釋等的方式讓病人信任自己，爭取操作的機(jī)會(huì)。P4：“如果我有把握能給他打上，我就會(huì)解釋一下，然后直接打，有時(shí)候第1針沒打上，我還是想打第2針，我想證明實(shí)習(xí)生不是就一定技術(shù)不行?！盤1：“后來實(shí)習(xí)久了，他不讓我扎，我就偏想給他扎，我一般就和她解釋說‘老師現(xiàn)在沒空，我打針還挺好，要是真打不上我再去給你找老師′?！?/p>

2.2.3 加強(qiáng)練習(xí)，提高自身操作水平 護(hù)生通常會(huì)從自身尋找原因，通過努力練習(xí)來提高自身操作水平，增強(qiáng)自信心。P3：“老師送了我一個(gè)靜脈輸液針，讓我回去練習(xí)落空感，等練習(xí)多了我也有信心了。”P1：“一開始病人不讓我扎，我感覺可能就是我扎得不好，我就想我還需要多練習(xí)練習(xí)才行?！?/p>

2.2.4 操作遭拒后護(hù)生常有不良情緒產(chǎn)生 護(hù)生操作遭拒后會(huì)產(chǎn)生沮喪、難過、郁悶、憤憤不平等不良情緒，常需老師或同學(xué)開導(dǎo)或安慰，有些抗壓能力較強(qiáng)的同學(xué)則認(rèn)為不用放在心上。P1：“被拒絕的時(shí)候還挺難受的，就想為啥不讓我操作啊，回到宿舍后就會(huì)和室友吐槽?！盤5：“剛開始被拒絕的時(shí)候感覺很尷尬，還有些難過，后來實(shí)習(xí)久了也就不那么在意了”P2：“我真沒當(dāng)一回事，我感覺無所謂，不就干個(gè)活嘛，你要是和他們病人一樣，那你就得被氣死?！盤6：“有時(shí)候感覺病人的血管挺好，特別想試試，被拒絕后感覺挺受挫的，下面的活干的也沒勁了?！盤7：“病人看到我是實(shí)習(xí)同學(xué)，就直接讓我去叫老師，連血管都不給我看，就感覺很郁悶，特別想證明自己可以，但很多時(shí)候老師很忙就直接自己操作了，也照顧不到我們的感受。”

2.3 操作遭拒后對帶教老師的期望

2.3.1 期望帶教老師給予充分的信任與支持 帶教老師充分的信任與支持可以提高護(hù)生的信心，操作前希望帶教老師給予病人充分的解釋，讓病人信任護(hù)生，為護(hù)生爭取操作機(jī)會(huì)。P4：“我希望我的老師可以很有底氣地和病人說 ‘他的技術(shù)挺好的’，然后為我爭取到操作的機(jī)會(huì)。如果操作失敗了，我希望老師可以盡快接手，并向病人解釋，緩解當(dāng)下的尷尬?！盤3：“希望在病人拒絕我進(jìn)行操作時(shí)，帶教老師可以去和病人解釋，例如他可以說一下我這個(gè)技能操作沒有問題，或者說是在我的能力范圍之內(nèi)我可以完成得很好等，希望老師可以跟著我，看看我的操作到底怎么樣?！盤6：“我不太喜歡老師一直跟著我，感覺好像不太信任我，而且病人看到有老師跟著，容易拒絕我上手?！?/p>

2.3.2 期望帶教老師可以提供失敗的原因分析，傳授溝通技巧和操作指導(dǎo) 操作技巧和溝通技巧是護(hù)生希望帶教老師可以提供指導(dǎo)的重要內(nèi)容，操作失敗后需要老師及時(shí)給予原因分析，避免再次失敗。P1：“如果操作失敗，在離開病房后我希望知道打不上的原因和怎么樣才能提高穿刺成功率的技巧?！盤3：“希望在操作出問題的時(shí)候，可以幫我找一下原因，然后再教我一些技巧。”P5：“被病人拒絕或者操作失敗后帶教老師會(huì)勸我不要和病人計(jì)較，安慰我，我心情就會(huì)好一點(diǎn)，然后他會(huì)找一些血管好的來讓我去進(jìn)行操作?！盤7：“有的病人我自己去溝通的時(shí)候感覺效果就不太好，老師去溝通的時(shí)候就能和病人聊得很開心，我覺得溝通技巧也很重要，希望帶教老師能教教我怎么和不同的病人去溝通。”

3 討論

3.1 提高護(hù)生不良情緒的管理能力 護(hù)生操作被拒是較為普遍的現(xiàn)象[15]，是實(shí)習(xí)初期重要的壓力來源之一[16]。病人有權(quán)拒絕配合護(hù)生進(jìn)行操作，這就要求護(hù)生具備良好的情緒管理能力和壓力應(yīng)對能力。護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，學(xué)?；蚺R床實(shí)習(xí)醫(yī)院應(yīng)組織護(hù)生進(jìn)行情緒管理和壓力應(yīng)對等相關(guān)培訓(xùn)，挫折教育和逆商能力培養(yǎng)有助于護(hù)生更好地面對臨床工作中的困境[17-18]。

3.2 提高護(hù)生的操作能力和溝通能力 病人拒絕護(hù)生操作的主要原因是缺乏對護(hù)生的信任，擔(dān)心護(hù)生的操作水平不佳導(dǎo)致重復(fù)操作增加自身痛苦[5]，同時(shí)操作不熟練也是護(hù)生不自信或帶教老師不敢放手讓護(hù)生操作的主要原因，應(yīng)在護(hù)生實(shí)習(xí)初期加強(qiáng)護(hù)生的基礎(chǔ)護(hù)理能力培訓(xùn)，實(shí)習(xí)后期則應(yīng)加強(qiáng)?？萍寄芘嘤?xùn)?？刹捎枚唐趶?qiáng)化集中培訓(xùn)[19]、微視頻聯(lián)合情景模擬教學(xué)[20]、翻轉(zhuǎn)課堂[21]等方式提高護(hù)生的臨床操作能力和綜合能力。溝通是護(hù)士需具備的核心能力之一[22]，溝通不到位是病人拒絕護(hù)生操作的另一重要原因。護(hù)患溝通越好，護(hù)患關(guān)系越和諧，被病人拒絕的次數(shù)就會(huì)越少，出現(xiàn)操作失誤病人給予第二次操作機(jī)會(huì)的可能性就會(huì)越大。臨床帶教過程中應(yīng)教會(huì)護(hù)生如何與病人溝通，取得病人的信任。

3.3 完善帶教制度，加強(qiáng)對帶教老師的培訓(xùn) 帶教老師是護(hù)生實(shí)習(xí)道路中的引路人和指導(dǎo)者，對于護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同和職業(yè)規(guī)劃都有重要的影響[23]。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同低是護(hù)生轉(zhuǎn)業(yè)的重要原因[24]，應(yīng)通過合理的方式遴選優(yōu)秀的帶教老師，并對帶教老師進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)。優(yōu)秀的帶教老師不僅應(yīng)該具備良好的理論知識(shí)、專業(yè)技能、溝通能力，還應(yīng)具備人文關(guān)懷能力[16]，能對護(hù)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)和教育。帶教老師在平時(shí)的帶教過程中應(yīng)注意培養(yǎng)護(hù)生的情商，使護(hù)生能正確面對實(shí)習(xí)過程中的困難，采取合理的應(yīng)對措施。帶教老師經(jīng)常在病人面前夸獎(jiǎng)護(hù)生可以增加病人的信任，增加護(hù)生的信心，從而減少病人拒絕配合護(hù)生操作的可能。多數(shù)護(hù)生在遭到病人的拒絕時(shí)都需要帶教老師提供幫助，主要包括4個(gè)方面：①期望老師及時(shí)接手，緩解尷尬；②期望得到老師的信任、鼓勵(lì)與安慰；③期望老師給予分析操作失敗的原因以及操作技巧；④期望老師傳授與病人溝通的技巧。

4 小結(jié)

病人不配合或者拒絕護(hù)生進(jìn)行臨床操作，是護(hù)生經(jīng)常會(huì)面對的局面，如何妥善地面對和處理，需要帶教老師的合理引導(dǎo)，帶教老師應(yīng)根據(jù)護(hù)生的性格因材施教，引導(dǎo)其建立職業(yè)認(rèn)同，樹立職業(yè)自豪感，制定合理的職業(yè)規(guī)劃。