青島地區(qū)800例口腔醫(yī)院門診患者分叉下頜管的CBCT研究

高倩倩 劉艷艷 葛志樸

下頜管為位于下頜骨骨松質(zhì)間之骨密質(zhì)管道，也是全身含有血管神經(jīng)的骨密質(zhì)管道中，與牙齒關(guān)系最為密切者。在下頜支內(nèi)，該管行向前下，于下頜體內(nèi)側(cè)向前幾呈水平位，當(dāng)其經(jīng)過下頜諸牙槽窩的下方時(shí)，沿途發(fā)出小管至各牙槽窩，以通下牙槽神經(jīng)、血管[1]。分叉下頜管為較為常見的下頜管形態(tài)變異，分叉的下頜管內(nèi)含神經(jīng)血管[2，3]。分叉下頜管多與磨牙及磨牙后區(qū)位置關(guān)系毗鄰，在臨床工作中如行阻生牙拔除術(shù)、磨牙后區(qū)取骨術(shù)或正頜手術(shù)等時(shí)，如果損傷分叉下頜管，則可能出現(xiàn)術(shù)中出血以及術(shù)后神經(jīng)麻木等并發(fā)癥[4]。因此，對(duì)分叉下頜管解剖學(xué)信息的了解有助于減少醫(yī)療操作中因下頜管解剖變異而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

目前尚未發(fā)現(xiàn)有對(duì)青島地區(qū)人群分叉下頜管發(fā)生率調(diào)查的文獻(xiàn)。本研究的目的在于使用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）圖像，三維觀察并統(tǒng)計(jì)分析青島地區(qū)人群分叉下頜管發(fā)生的概率，總結(jié)各種類型分叉下頜管的位置、走形及形態(tài)特征。

資料和方法

1.研究對(duì)象

查閱2021 年3 月至2021 年9 月間在青島大學(xué)附屬青島市口腔醫(yī)院放射科拍攝CBCT 的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者圖像。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020KQYX015）。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：①下頜骨無導(dǎo)致下頜管形態(tài)及走形受影響的病變或缺損；②圖像清晰，包含完整下頜骨，能夠滿足準(zhǔn)確觀察和數(shù)據(jù)測量。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①CBCT 影像不清晰或觀察區(qū)域內(nèi)有偽影干擾；②下頜骨病變（囊腫、腫瘤、骨髓炎等）臨近甚至侵犯下頜管；③下頜骨術(shù)后（矢狀劈開截骨術(shù)、植骨等）至下頜管受累甚至缺失。

共篩選出符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例800 例，共計(jì)1600 側(cè)下頜骨的影像資料。其中男性342 例，女性458 例，年齡13.89～59.13 歲，平均年齡31.76 歲。

2.研究方法

（1）CBCT 圖像獲?。罕狙芯恐兴褂玫腃BCT圖像均由同一臺(tái)CBCT 機(jī)（NewTom VG，NewTom 公司，意大利）采集。投照視野為15 cm×15 cm 或12 cm×8 cm。曝光參數(shù)為管電壓值110 KV，mAs 值范圍：6.78～72.17，體素值300 μm。

（2）CBCT 圖像評(píng)估：對(duì)于CBCT 圖像上確定有分叉下頜管出現(xiàn)的，根據(jù)Zhang 等提出的改良Naitoh 分類方法分為6 型[5，6]。①磨牙后管：下頜管分支走形向磨牙后區(qū)三角區(qū)域，在骨面上的開口成為磨牙后孔。記為I 型。依據(jù)磨牙后管走形形態(tài)，細(xì)分為“┻”型、“V”型和“U”型三個(gè)亞型，分別記為I1，I2，I3型。②牙管：下頜管發(fā)出的分支到達(dá)下頜磨牙根間下方。記為II 型。③前行管：由下頜管上壁發(fā)出的向前的分支管道，根據(jù)分支最終是否與主干融合又可細(xì)分為融合及不融合兩型，分別記為Ⅲ1，Ⅲ2型。④頰舌側(cè)管：由下頜管的頰舌側(cè)發(fā)出的分支管道，記為IV 型；⑤雙管：由下頜管下壁發(fā)出一條分支，記為V型。⑥三分叉管：對(duì)于一側(cè)下頜管具有兩條分叉的，定義為三分叉管，記為VI 型。另外，對(duì)于無法歸類于上述6 型的，定義為特殊型，記為Ⅶ型。

由2 名具有5 年以上臨床閱片經(jīng)驗(yàn)的研究者通過CBCT 機(jī)自帶圖像處理軟件NNT viewer（5.6 版本，NewTom 公司，意大利）對(duì)圖像是否存在分叉下頜管進(jìn)行識(shí)別和判斷。讀片電腦顯示器均為19.5寸，屏幕分辨率1600×900 像素。

讀片時(shí)，在避光環(huán)境下進(jìn)行。2 名研究者通過圖像的矢狀面、冠狀面及橫斷面進(jìn)行觀察，以下頜管為主要觀測對(duì)象，從三個(gè)方向沿下頜管的走形路徑觀察是否有分支發(fā)出。左右側(cè)分別判定。若有疑似分支，應(yīng)觀察連續(xù)層面以確定是否為一骨性管道，而非骨小梁的影像。2 名研究者分別讀片，并將讀片結(jié)果比較，出現(xiàn)差異者2 名研究者進(jìn)行討論直到達(dá)成共識(shí)。

將納入患者的姓名、性別、出生日期、拍攝日期、是否存在分叉下頜管、分叉下頜管類型、左右側(cè)下頜骨等信息記錄于Excel 表格中。另外，對(duì)于牙管，記錄牙管出現(xiàn)的牙位。對(duì)于磨牙后管，使用NNT Viewer 測量磨牙后孔中心點(diǎn)至第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉牙骨質(zhì)界的距離并記錄。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件包對(duì)測得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)各型BMC 的發(fā)生率。以小于20 歲、20～40 歲、40～60 歲分年齡組，使用卡方檢驗(yàn)驗(yàn)證不同性別之間、左右側(cè)下頜骨之間及各年齡組之間BMC發(fā)生率是否存在差異。P＜0.05 為差異具有顯著性。

結(jié) 果

在800 例患者中，共有126 例患者（15.75%）共計(jì)146 側(cè)下頜骨（9.13%）在CBCT 圖像上表現(xiàn)出分叉下頜管的存在；其中男性58 例，女性68 例。出現(xiàn)分叉下頜管的患者年齡18.24～51.56 歲，平均年齡33.57 歲。小于20 歲年齡組、20～40 歲組、40～60 歲組BMC 發(fā)生率分別為：10.13%、14.57%、25.64%。

本研究中，各型分叉下頜管發(fā)生率見表1。

表1 青島地區(qū)人群中分叉下頜管分類

本研究中I-VI 型分叉下頜管典型圖像見圖1，特殊型VII 型見圖2。

圖1 A：I1 型；B：I2 型；C：I3 型；D：II 型；E：Ⅲ1 型；F：Ⅲ2 型；G：V 型；H：Ⅵ型；白色尖頭示分叉下頜管

圖2 特殊型示例。A、B 圖片為同一名患者圖像的不同截面，可見下頜管有前進(jìn)管和磨牙后管，磨牙后管又發(fā)出細(xì)小分支；C 圖為一名患者，可見下頜管分叉互相連通；D、E、F 為同一名患者圖像的不同截面，可見兩條粗細(xì)相當(dāng)?shù)纳窠?jīng)管影像。白色尖頭示分叉下頜管。

在Ⅱ型牙管中，分支延伸至第一磨牙3 例、第二磨牙3 例、第三磨牙19 例。磨牙后管中，磨牙后孔中心點(diǎn)距下頜第二磨牙遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界距離范圍為5.8～24.5 mm，平均值14.21 mm。

不同性別之間（P＝0.388）、左右側(cè)下頜骨之間（P＝0.388）BMC 發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。20 歲之前組、20～40 歲年齡組、40～60 歲年齡組之間BMC 發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.004）。

討 論

以往研究中，分叉下頜管檢測手段主要包括大體標(biāo)本、曲面體層片以及CBCT。以往文獻(xiàn)報(bào)道，解剖標(biāo)本中磨牙后孔的發(fā)生率為11.7%～25%[3，7]。多項(xiàng)大體標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)分叉下頜管內(nèi)存在神經(jīng)血管[2，3]。然而此類研究受限于標(biāo)本樣本量，不便進(jìn)行大樣本量的研究。BMC 在曲面體層X 線片上的典型特征是有BMC 管腔壁構(gòu)成的三角形骨島，其尖端是識(shí)別下頜管分叉的標(biāo)志。然而，在大于2000 例的大樣本曲面體層X 線片的回顧分析中發(fā)現(xiàn)，BMC 的發(fā)生率僅為0.038%～1.98%[8]，顯著低于大體標(biāo)本?？紤]到曲面體層片為二維影像，存在圖像重疊和變形，例如分叉下頜管多發(fā)的磨牙后區(qū)常與對(duì)側(cè)下頜骨成像偽影、軟腭、咽腔影像重疊，下頜舌骨溝影像與分叉下頜管影像易混淆等[9]。因此曲面體層片被認(rèn)為診斷分叉下頜管準(zhǔn)確性較差[10]。CBCT 具備硬組織高空間分辨率與三維影像觀察等特點(diǎn)，可以清晰地顯示下頜管的解剖結(jié)構(gòu)。且由于近年來CBCT 在口腔領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，大樣本量的收集也更為容易?？梢奀BCT 是診斷分叉下頜神經(jīng)管的一種準(zhǔn)確可行的方法。

以往使用CBCT 調(diào)查BMC 發(fā)生率的文獻(xiàn)顯示，南美洲國家中，巴西BMC 發(fā)生率為26.67%[11]，智利為36.8%[10]；歐洲國家中，土耳其為26.7%～46.5%[12，13]，比利時(shí)為19%[14]；非洲國家中，埃及為42.7%[15]；亞洲國家中，韓國為10.0%～22.6%[16，17]，日本為15.6%～65%[5，18]，印度為10.3%[19]。我國國內(nèi)地區(qū)使用CBCT調(diào)查BMC 發(fā)生率的文獻(xiàn)顯示，BMC 發(fā)生率為13.2%～42.84%，具體為北京地區(qū)13.2%[6]，成都地區(qū)13.8%[20]，上海地區(qū)31.1%[21]，臺(tái)灣地區(qū)30.6%～41.2%[22，23]，天津地區(qū)26.17%[24]，深圳地區(qū)38%[25]，太原地區(qū)40.75%[26]，貴陽地區(qū)42.84%[27]。由此可見，無論是亞洲人群與歐、美、非洲人群相比，還是亞洲國家人群之間相比，亦或是同一國家內(nèi)不同地區(qū)研究相比（如日本、中國、土耳其），不同研究的研究結(jié)果之間可具有較大差異。種族變量、地理區(qū)域變量以及抽樣誤差可能是重要的影響因素。此外，不同研究者對(duì)于一些較為細(xì)小的分叉下頜管的界定標(biāo)準(zhǔn)也可能對(duì)結(jié)果存在一定影響。2016 年，Haas 等通過對(duì)15 項(xiàng)使用CT 或CBCT 進(jìn)行分叉下頜管發(fā)生率調(diào)查的研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析顯示，BMC 總體發(fā)生率為16.25%[28]。本研究中的BMC 發(fā)生率為15.75%，與Hass 等的結(jié)果較為接近。

本研究中，前進(jìn)管在所有分型中占比最高，此結(jié)果與以往一些包括以日本地區(qū)、上海地區(qū)、貴州地區(qū)人群為研究對(duì)象研究結(jié)果相同[5，10，12，21，27]。但Kang[16]等、Rashsuren[17]等及Zhang[6]等對(duì)于韓國、北京地區(qū)的研究結(jié)果顯示磨牙后管為占比最高的分型。理論上講，中國人群研究數(shù)據(jù)應(yīng)該有一致性，本研究與北京地區(qū)Zhang 等的研究中占比最高的分型有所不同可能是由于中國地理面積較大、不同地理區(qū)域間人群構(gòu)成、人群生活習(xí)慣等后天因素不同以及抽樣誤差所引起。本研究未發(fā)現(xiàn)頰舌側(cè)管，與Zhang[6]等及Rashsuren[17]等的結(jié)果一致。

本研究中，男女之間及左右側(cè)下頜骨之間BMC發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)果與此前多數(shù)研究結(jié)果相同[4～6，12，16，17，21]。不同年齡組間BMC 發(fā)生率存在差異，與Zhang[6]等的結(jié)果一致，不同于Kang[20]等及Rashsuren[17]等的研究。低年齡組患者頜骨鈣化較不成熟可能是本研究中高年齡組BMC 發(fā)生率較低年齡組發(fā)生率高的原因之一。

本研究中，除發(fā)現(xiàn)了廣泛應(yīng)用的Naitoh[5]分類中的三種分型以及Zhang[6]等額外列出的2 種分型外，還發(fā)現(xiàn)了走形、形態(tài)表現(xiàn)較為復(fù)雜的特殊型分叉下頜管5 例，提示分叉下頜管形態(tài)具有多樣性。本研究結(jié)果表明，磨牙后孔可分布在距離第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面釉牙骨質(zhì)界遠(yuǎn)中5.8mm 至24.5mm 范圍內(nèi)，牙管可延伸至下頜第一磨牙根端。因此，在行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、阻生牙拔除、磨牙后區(qū)取骨、升支矢狀劈開、下頜后牙種植、磨牙后區(qū)義齒基托延伸、下頜磨牙根管治療時(shí)，應(yīng)注意存在損傷或壓迫分叉下頜管的風(fēng)險(xiǎn)。