PCV-VG 模式對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者血流動力學(xué)及呼吸功能的影響

陳 曉，曲振華，秦 延

1)邢臺市人民醫(yī)院麻醉科 河北邢臺 054000 2)邢臺市人民醫(yī)院胃腸腫瘤外科 河北邢臺 054000

直腸癌是全球常見的一種惡性腫瘤，好發(fā)于老年人，具有高發(fā)病率和高病死率等特點[1]。手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的主要方法，其中腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)勢，在臨床中的應(yīng)用價值較高[2]。但該術(shù)式過程中患者需長時間承受二氧化碳人工氣腹壓力和保持頭低足高體位，極易導(dǎo)致腹壓升高、肺順應(yīng)性降低、氣道壓力升高，造成術(shù)后肺部損傷。老年患者呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能均明顯減退，其彈性蛋白和肺泡表面物質(zhì)減少，故選擇合適的通氣模式降低老年患者圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險至關(guān)重要[3]。壓力控制容量保證通氣(pressure-controlled ventilation-volume guarantee，PCV-VG)是近年來在臨床上應(yīng)用的新型通氣模式[4]，容量控制通氣(volume-controlled ventilation，VCV)則是臨床上常用的通氣模式[5]。本研究比較了PCV-VG與VCV對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者血流動力學(xué)及呼吸功能的影響，為老年患者選擇合適的通氣方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取邢臺市人民醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的128例擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡65～85歲；BMI 20～26 kg/m2；依從性良好，配合臨床診療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部病史及手術(shù)史；術(shù)前1個月內(nèi)有手術(shù)或機械通氣史；嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；中途退出。所有患者或家屬對本研究均知情并簽署同意書。所有患者的麻醉及手術(shù)操作均由同一組麻醉和外科醫(yī)生完成。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前至少禁飲2 h，禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)前局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、羅庫溴銨1.5 mg/kg。誘導(dǎo)成功后行氣管插管術(shù)。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1、羅庫溴銨4 μg·kg-1·min-1?；颊弑３诸^低足高體位，固定頭部位置與床面呈30°角。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)為40～60。機械通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量為9 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼氣時間比1∶2，吸入氧濃度為體積分?jǐn)?shù)80%，新鮮氧流量2 L/min。64例采用VCV模式(對照組)，給予持續(xù)而恒定的容量進行機械通氣。64例采用PCV-VG模式(試驗組)，通過測定胸廓肺順應(yīng)性和容積壓力關(guān)系，反饋下一次通氣吸氣壓力，盡可能降低氣道壓且保證每分鐘通氣量。

1.3 觀測指標(biāo)監(jiān)測并記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管后10 min(T1)、建立氣腹后30 min(T2)、氣腹后60 min(T3)、氣腹解除后20 min(T4)5個時間點的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、動態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance，Cdyn)、氣道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺壓(airway plateau pressure，Pplat)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。2組患者一般資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗、秩和檢驗或χ2檢驗；各時間點MAP、HR、PaO2、PaCO2、Cdyn、Ppeak及Pplat的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2組血流動力學(xué)的比較MAP及HR在組間、時間及組間與時間交互效應(yīng)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者MAP、HR的比較

2.3 2組動脈血氣指標(biāo)的比較PaO2及PaCO2在組間、時間及組間與時間交互效應(yīng)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組T2時的PaO2較對照組降低，見表3。

表3 2組患者PaO2、PaCO2的比較

2.4 2組呼吸功能的比較Cdyn、Ppeak及Pplat在組間、時間及組間與時間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與T1時間點相比，2組患者T2、T3時間點的Ppeak及Pplat均升高，Cdyn均下降。試驗組T2、T3時間點的Cdyn較對照組升高，Ppeak降低。見表4。

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少出血量、減少術(shù)后傷口感染、縮短患者住院時間，但腔鏡手術(shù)過程中人工氣腹壓力需維持在1～2 kPa，以保證鏡下術(shù)野清晰，而且為了增加手術(shù)操作空間術(shù)中需患者保持頭低足高體位。特殊體位和氣腹一方面易使CO2吸收入血過多造成呼吸性酸中毒或高碳酸血癥，另一方面可使本來就機體功能下降、呼吸功能減退的老年患者肺部損傷加重，因此手術(shù)中需要調(diào)控機械通氣方式及調(diào)整呼吸機參數(shù)將過多的CO2排出體外[6]。VCV是最常見的通氣模式，其通過吸氣向患者肺部遞增氣流及持續(xù)正壓以獲得小氣道開放和通氣，但老年患者小氣道順應(yīng)性低，部分肺泡只有達(dá)到一定的壓力才能進行氣體交換，老年患者使用VCV模式可能有部分肺泡萎陷而部分肺泡過度充氣甚至破裂的風(fēng)險，不利于氣流的氧合和分配[7]。PCV-VG模式是一種創(chuàng)新模式，在恒壓下輸送遞減氣流，依據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)吸氣所需要的壓力并持續(xù)整個吸氣相，可迅速將小氣道和肺泡打開，降低Ppeak及Pplat，延長吸氣時間，改善肺順應(yīng)性，增加順應(yīng)性差的肺泡在通氣初期的通氣率[8]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中MAP及HR的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；相比VCV，PCV-VG術(shù)中Cdyn上升，Ppeak及Pplat下降，PaO2降低。說明PCV-VG與VCV模式對血流動力學(xué)方面的影響差異不大，而PCV-VG模式既能保證通氣量，又降低了呼吸功能的損害，有利于防止機械通氣引起的肺部損傷。有研究[9]報道，機械通氣肺部損傷的發(fā)生與較高Ppeak及Pplat有關(guān)。VCV采用恒定氣流速度，往往造成受阻力低的肺泡通氣過度，而受阻力高的肺泡通氣不夠，容易發(fā)生通氣過度的肺泡破裂，肺泡壁受損，其表面活性物質(zhì)將增加微血管通透性[10]。PCV-VG采用切換壓力控制，在吸氣時Ppeak迅速上升至所需水平，維持氣道壓力將氣體均勻分布，依據(jù)肺順應(yīng)性時刻調(diào)整送氣壓力，減少肺泡萎縮或破裂發(fā)生，從而保護肺組織[11]。據(jù)報道[12]手術(shù)過程中會引起不同程度的肺組織損傷，繼而引發(fā)不同程度的炎性反應(yīng)，本研究未對炎癥因子及肺部損害相關(guān)指標(biāo)進行進一步檢測及分析。

綜上所述，PCV-VG 模式用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者可降低患者術(shù)中Ppeak及Pplat，改善患者Cdyn，與VCV方式相比，更適用于老年患者。