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    斜T形低切跡解剖鋼板治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折13例臨床效果觀察

    2022-06-06 10:02:14羅裕強(qiáng)馬滾韶黃遠(yuǎn)翹
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:骨塊肩峰縫線

    徐 勤, 趙 輝, 羅裕強(qiáng), 馬滾韶, 黃遠(yuǎn)翹

    1.江門市中心醫(yī)院 四肢關(guān)節(jié)骨科,廣東 江門 529300;2.北京電力醫(yī)院 骨二科,北京 100000

    肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肩部損傷常見骨折類型,單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折占肱骨近端骨折的14%~21%[1],一般認(rèn)為,95%的肱骨大結(jié)節(jié)骨折屬于無移位或微小移位骨折,可采用非手術(shù)治療。但對移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用保守治療常會(huì)造成患者肩關(guān)節(jié)功能不良[2-3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,5 mm的后上方移位將導(dǎo)致明顯的肩峰下撞擊癥狀,主張對移位>5 mm、年齡<50歲的骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療[4],手術(shù)的目的是穩(wěn)定復(fù)位大結(jié)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)并維持肩袖力距長度。手術(shù)的固定方法繁多,常規(guī)鋼板的內(nèi)固定因創(chuàng)傷大、易引起肩峰撞擊而被人質(zhì)疑,隨著臨床的需要、骨科專業(yè)的細(xì)化、內(nèi)置物設(shè)計(jì)理念的進(jìn)步,斜T形低切跡肱骨大結(jié)節(jié)解剖鋼板應(yīng)運(yùn)而生。本研究旨在觀察斜T形低切跡解剖鋼板治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 回顧性分析江門市中心醫(yī)院自2019年12月至2020年12月收治的13例劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)指征):按照Mutch等[5]提出的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)學(xué)分型屬于劈裂型,且骨塊向上移位>5 mm,向后移位>10 mm。13例患者中,男性8例,女性5例;年齡29~63歲,平均年齡41.3歲;左側(cè)9例,右側(cè)4例;跌倒傷6例,撞擊傷4例,道路交通傷3例;均為新鮮閉合性骨折,無神經(jīng)損傷;合并盂肱關(guān)節(jié)前脫位5例,Barkat損傷4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前處理 常規(guī)給予患者上肢吊帶懸吊,肱骨近端創(chuàng)傷系列DR片,包括盂肱關(guān)節(jié)前后位(與肩胛骨面垂直)片、肩胛Y位(與肩胛骨平行)片,可增加肩關(guān)節(jié)軸位片(腋下位片)肩部CT明確骨折形態(tài),排除隱匿性外科頸骨折,并與大結(jié)節(jié)處骨贅、鈣化肌腱病等相鑒別。伴盂肱關(guān)節(jié)前脫位時(shí)先行麻醉下手法復(fù)位;合并肩關(guān)節(jié)盂唇或肩袖損傷則進(jìn)一步行磁共振檢查。

    1.2.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉完成后采用沙灘椅位,墊高患肩,取患側(cè)肩峰前外側(cè)切口,于肩峰端三角肌前外側(cè)作長約5 cm的直行切口,順三角肌前束、中束纖維走行縱向劈開,為避免意外撕裂腋神經(jīng),在距向下5 cm處縫線標(biāo)記,清除滑囊,顯露大結(jié)節(jié),直視下復(fù)位大結(jié)節(jié)骨塊,在大結(jié)節(jié)周圍用三根Ethibond 2號線分別縫合岡上肌、岡下肌、小圓肌的腱性部分,將線尾穿過解剖鋼板的前、上、后側(cè)的預(yù)留縫線孔,然后逐步牽拉縫線,將解剖鋼板放置于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約3 mm處,伏貼良好后,經(jīng)鋼板孔鉆入一枚2 mm克氏針臨時(shí)固定,術(shù)中C臂透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好,鋼板位置滿意,在鋼板施加壓力的基礎(chǔ)上,依次鉆孔擰入遠(yuǎn)近端鎖定螺釘,術(shù)中再次C臂透視確認(rèn)斷端復(fù)位良好,鋼板位置滿意,活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無阻擋異響,將Ethibond縫線線尾收緊打結(jié)加強(qiáng)固定肩袖。

    1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素,患肢懸吊固定以抵消上肢重力。術(shù)后48 h在患者疼痛可忍的情況下指導(dǎo)其做輕度聳肩、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng),鼓勵(lì)其進(jìn)行腕、肘部功能活動(dòng)。術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者做彎腰轉(zhuǎn)肩及鐘擺運(yùn)動(dòng),主動(dòng)被動(dòng)相結(jié)合。1周后逐漸加大活動(dòng)幅度,允許患肩輕度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)。2周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉,進(jìn)行大范圍的外展、前屈、后伸、上舉等動(dòng)作。術(shù)后4、6周復(fù)查肱骨近端創(chuàng)傷系列片,了解骨折愈合情況,骨折愈合后可進(jìn)行肌力鍛煉。術(shù)后12周正常負(fù)重活動(dòng)。

    1.2.4 術(shù)后評價(jià) 通過門診查體,結(jié)合DR,按照肩關(guān)節(jié)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行功能評價(jià),分別從疼痛、功能、活動(dòng)度、解剖復(fù)位4個(gè)方面進(jìn)行評分,其中,疼痛35分,功能30分,運(yùn)動(dòng)受限25分,解剖復(fù)位10分,術(shù)后總評分>90分為優(yōu),80~89分為良,70~79分為可,低于70分為差。

    2 結(jié)果

    本組患者平均手術(shù)時(shí)間52.5 min(45.0~90.0 min),平均術(shù)中出血量85.3 ml(60.0~110.0 ml),平均住院時(shí)間7.2 d(5.0~12.0 d)。所有患者均達(dá)到骨性愈合,活動(dòng)良好。13例患者均獲得隨訪,平均隨訪時(shí)間15個(gè)月(12~18個(gè)月),隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)骨塊吸收、鋼板松動(dòng)、螺釘切出、骨塊二次移位、肩峰下撞擊等并發(fā)癥;平均骨折愈合時(shí)間4.2個(gè)月(3.0~6.0個(gè)月);1例患者傷口淺表感染,經(jīng)換藥及口服抗生素后愈合;平均肩關(guān)節(jié)Neer評分91.2分(89.0~95.0分),功能評價(jià)為優(yōu)9例,良3例,可1例,優(yōu)良率為86.7%(12/13)。

    3 典型病例

    患者女性,50歲,以“因摔倒致左肩部疼痛、活動(dòng)受限5 d”為主訴入院。全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行肱骨大結(jié)節(jié)骨折切開復(fù)位,采用斜T形低切跡解剖鋼板予以固定,術(shù)后定期復(fù)查及康復(fù)治療。術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線影像證實(shí)骨折愈合,術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評分93分。見圖1~4。

    圖1 肩關(guān)節(jié)X線示左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)劈裂型骨折

    圖2 術(shù)中鋼板采用Ethibond縫線穿過預(yù)留縫線孔

    圖3 術(shù)后即刻復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位、肩胛骨側(cè)位片示骨折解剖復(fù)位,鋼板高度和螺釘位置良好

    圖4 術(shù)后4個(gè)月復(fù)查示骨折愈合

    4 討論

    肱骨頭、肩峰及肌腱韌帶滑囊等軟組織組成了肩峰下關(guān)節(jié),即第二肩關(guān)節(jié)間隙,肩峰肱骨頭間距正常值為7~14 mm[7],移位的大結(jié)節(jié)骨折會(huì)造成肩峰下關(guān)節(jié)間隙變窄。正常的大結(jié)節(jié)位于肱骨頭前外側(cè),距離肱骨頭關(guān)節(jié)面僅約8 mm,主要參與肩關(guān)節(jié)上舉、前屈等活動(dòng),其分為上、中、下3個(gè)面[8],外展肩關(guān)節(jié)的岡上肌覆蓋在上面,外旋肩關(guān)節(jié)的岡下肌和小圓肌分別覆蓋大結(jié)節(jié)的中間和下面,大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)為結(jié)節(jié)間溝,安置肱二頭肌長頭腱在軌道中穩(wěn)定滑動(dòng)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、前屈、旋轉(zhuǎn)時(shí),大結(jié)節(jié)與肩峰、滑囊等發(fā)生運(yùn)動(dòng),大結(jié)節(jié)的骨折可按照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理,要求解剖復(fù)位。同時(shí),大結(jié)節(jié)作為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)力系統(tǒng)之一、肩袖的基石,維持其解剖位置對肩部功能活動(dòng)及穩(wěn)定意義重大。

    目前對大結(jié)節(jié)骨折移位的可接受程度尚未達(dá)成統(tǒng)一意見,Neer[9]認(rèn)為,對于移位>1 cm或成角≥45°的大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。近年來,許多學(xué)者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)對大結(jié)節(jié)移位的耐受度較差,多位專家主張對移位>5 mm的患者進(jìn)行手術(shù)治療以減少功能障礙及后期產(chǎn)生的并發(fā)癥,對于需要手臂過頭的重體力勞動(dòng)者和運(yùn)動(dòng)員,即使移位達(dá)到3 mm也應(yīng)矯正[10-11]。Gruson等[3]認(rèn)為,處理肱骨大結(jié)節(jié)骨折應(yīng)采用“更加大膽”的治療方案。有學(xué)者提出,大結(jié)節(jié)前部骨折是手術(shù)的絕對適應(yīng)證(尤其是年輕患者),大結(jié)節(jié)后部骨折移位>10 mm則適合手術(shù)治療,骨折影響結(jié)節(jié)間溝時(shí)適合手術(shù)治療[12]。本研究觀點(diǎn)與上述觀點(diǎn)趨于一致:大結(jié)節(jié)前部骨折由于骨塊受到崗上肌止點(diǎn)的牽拉,移位5 mm以上易引起肩峰下撞擊綜合征,需要手術(shù)治療;大結(jié)節(jié)后部骨折的骨塊常被崗下肌、小圓肌牽拉至后方,即使移位較大,一般也不會(huì)引起肩峰下撞擊,影響外旋受限;移位>10 mm建議手術(shù)治療;骨折波及到結(jié)節(jié)間溝凹槽形態(tài)時(shí),斷端刺激肱二頭肌長頭腱,導(dǎo)致長頭腱滑動(dòng)障礙,對于過肩活動(dòng)頻繁、上肢運(yùn)動(dòng)員等高要求的、骨塊移位>3 mm的大結(jié)節(jié)骨折患者也需外科干預(yù)。

    治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的固定方式種類繁多,以經(jīng)骨縫合、經(jīng)皮螺釘固定、經(jīng)骨縫合、張力帶、錨釘、肱骨近端鋼板為多,也有醫(yī)師創(chuàng)新性地將中足X型鋼板、T型掌骨鋼板、修剪的跟骨葫蘆鋼板等運(yùn)用于此,各自優(yōu)勢及局限性不同。有文獻(xiàn)報(bào)道,肱骨近端骨折鋼板固定術(shù)后肩峰下撞擊綜合征發(fā)生率約為2.2%~4.3%,發(fā)生肩峰撞擊的主要原因來自內(nèi)固定物與肩峰之間或大結(jié)節(jié)與肩峰之間[13-14]。本研究使用的斜T形低切跡解剖鋼板單純用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折,具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確、固定牢固等特點(diǎn)。具體表現(xiàn)為:(1)與肱骨大結(jié)節(jié)伏貼良好,無需人為塑形即可完整覆蓋骨折塊,多方向角度螺釘固定可使應(yīng)力分布更為均勻,避免應(yīng)力集中,在骨質(zhì)疏松和粉碎骨折中具有良好的抗拉力和錨合力。扁薄的斜T形鋼板周緣圓鈍和低切跡的上緣設(shè)計(jì)可使鋼板靠近大結(jié)節(jié)上緣(大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約3 mm)放置,對肩峰下間隙干擾小。(2)鋼板上專用的縫線孔方便術(shù)中進(jìn)行克氏針定位及縫線操作,鋼板背面的線孔凹槽放置固定縫線可避免縫線摩擦激惹軟組織。(3)鋼板的鎖定設(shè)計(jì)理論上不與骨膜接觸,是有角度的、穩(wěn)定的體內(nèi)插入型外固定架,該固定更符合骨生物學(xué)特點(diǎn),有利于保護(hù)血運(yùn),使骨折愈合。而且,運(yùn)用范圍覆蓋面廣,適用各類型大結(jié)節(jié)骨折。術(shù)中注意事項(xiàng)主要在于:遇到骨塊較薄或骨質(zhì)疏松的大結(jié)節(jié)骨折時(shí),骨塊一般被肩袖牽拉至近端及后側(cè),復(fù)位時(shí)應(yīng)盡量采用縫線間接復(fù)位,配合適度的外展、旋轉(zhuǎn)上肢,避免直接采用硬性器械強(qiáng)行復(fù)位,防止骨塊進(jìn)一步粉碎,甚至崩裂;進(jìn)行固定時(shí),預(yù)先設(shè)計(jì)好固定縫線和鋼板的順序,可先將縫線捆扎鋼板,然后再行固定操作,最后收緊縫線打結(jié),也可先將縫線縫合肌腱后再安放鋼板,但務(wù)必在擰緊螺釘前將線尾穿過鋼板縫線孔,否則將會(huì)在過線捆綁鋼板時(shí)制造額外的麻煩;骨塊復(fù)位后確保結(jié)節(jié)間溝平順,縫合時(shí)縫線不固定到肱二頭肌長頭腱以免后期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)產(chǎn)生疼痛。

    綜上所述,斜T形低切跡解剖鋼板是一種治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折的理想內(nèi)固定植入物,其低切跡的設(shè)計(jì)和扁平的形狀可降低撞擊的可能性,具有創(chuàng)傷小、復(fù)位精確、固定牢固、肩峰撞擊概率低等優(yōu)點(diǎn),為臨床治療提供了新的選擇。

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