大鼠腹壁淺動(dòng)脈皮瓣游離移植至腋窩模型的構(gòu)建技巧

吳東方，劉東紅，方芳，荊幸，陳紹鋒，莊躍宏*

1.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院（生命科學(xué)學(xué)院），浙江 溫州 325035；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000 3.福建醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)系，福州 350122

自20 世紀(jì)70 年代后，游離皮瓣移植在臨床應(yīng)用中越來(lái)越多，使原本因腫瘤切除、創(chuàng)傷、感染、畸形或燒傷引起的復(fù)雜軟組織缺損得到更好的修復(fù)。頭頸部、手、足及會(huì)陰等的損傷，因解剖位置特殊，比較難用鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)，游離皮瓣則有其特殊的優(yōu)勢(shì)[1～4]。然而，由于游離皮瓣需要借助顯微外科技術(shù)和器械完成皮瓣切取、轉(zhuǎn)移、受區(qū)準(zhǔn)備及皮瓣置入等，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，低年資醫(yī)師在學(xué)習(xí)初期會(huì)有較強(qiáng)的畏難情緒[5,6]。如能利用動(dòng)物模型研究練習(xí)，有助于順利及更快的成長(zhǎng)。此外，雖然游離皮瓣領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究具有較強(qiáng)的臨床轉(zhuǎn)化前景，但目前文獻(xiàn)關(guān)于動(dòng)物游離皮瓣模型的制作方法描述不夠具體，造成在基礎(chǔ)研究中，大家更多地選擇操作較容易，但是與實(shí)際臨床應(yīng)用較遠(yuǎn)的原位回植的帶蒂皮瓣模型。由于大鼠具有相對(duì)便宜、易于飼養(yǎng)的特點(diǎn)，是顯微外科最常用的動(dòng)物模型。本課題組對(duì)腋窩及腹股溝處的血管進(jìn)行觀察與測(cè)量，進(jìn)行了腹股溝游離皮瓣移植的大量練習(xí)，總結(jié)出將大鼠腹股溝皮瓣移植到腋窩的具體操作步驟及注意事項(xiàng)，為同道利用該模型進(jìn)行游離皮瓣臨床前訓(xùn)練及血供生理研究提供指導(dǎo)與參照。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 考慮到大的血管便于手術(shù)操作，本實(shí)驗(yàn)采用清潔級(jí)雄性Sqrague Dawley 大鼠，體重420～450 g，由福建醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，scxK（閩）2017-0001。普通環(huán)境中飼養(yǎng)，術(shù)前所有大鼠置于鼠籠常規(guī)適應(yīng)性喂養(yǎng)，術(shù)前、術(shù)后飼料由福建醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，新鮮過(guò)濾水，室溫18～24 ℃，濕度45%～65%。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程遵守福建醫(yī)科大學(xué)動(dòng)物倫理委員會(huì)規(guī)定，準(zhǔn)許編號(hào)：2014-12。

1.1.2 試劑 2%戊巴比妥鈉、脫毛液（將40 mL 75%酒精與60 mL 蒸餾水混勻，再將8 g 硫化鈉溶于其中）、1‰肝素鈉生理鹽水、37 ℃生理鹽水及碘伏。

1.1.3 手術(shù)器械 顯微彈簧剪1 把、顯微持針器2 把、顯微鑷2 把、簡(jiǎn)易充電電凝器（某寶網(wǎng)購(gòu)）、0.5 cm 長(zhǎng)動(dòng)脈夾6 個(gè)、11/0 顯微縫合線、顯微標(biāo)尺及其它常規(guī)手術(shù)器械。本操作使用的顯微鏡為簡(jiǎn)易式動(dòng)物試驗(yàn)用的雙目手術(shù)顯微鏡（單人操作），最大放大倍數(shù)4.5倍，價(jià)格低廉。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

利用2%的戊巴比妥鈉對(duì)大鼠進(jìn)行麻醉（330 mg/kg），剃毛器與脫毛液去除同側(cè)腹股溝及腋窩區(qū)域的毛發(fā)；待脫毛液干燥之后，用75%酒精對(duì)供、受區(qū)進(jìn)行消毒，將動(dòng)物以仰臥位固定在手術(shù)臺(tái)上。

1.2.2 供區(qū)手術(shù)步驟 使用Marker 筆畫(huà)出上腹部皮瓣的邊界，長(zhǎng)約4 cm，寬約2 cm（圖1A）。使用外科剪沿Marker 線由淺入深剪開(kāi)皮瓣一側(cè)緣直達(dá)深筋膜下，將皮瓣向?qū)?cè)翻起至腹壁淺血管淺出處，并適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)線；將皮瓣拉回原位，切開(kāi)皮瓣的其它緣，同樣在深筋膜下向腹壁淺血管淺出處解剖。皮瓣邊緣剪開(kāi)后，暴露股動(dòng)、靜脈。為更好地暴露股動(dòng)脈和靜脈，可以在大鼠腹股溝韌帶處做牽引線固定于大鼠頭側(cè)，將腹壁近腹股溝韌帶處肌肉拉向頭端，暴露股動(dòng)、靜脈根部（圖1B）。對(duì)股動(dòng)脈的分支及其伴行靜脈進(jìn)行觀察；利用顯微標(biāo)尺對(duì)股動(dòng)、靜脈及其分支和屬支的管徑進(jìn)行測(cè)量。在腹壁淺血管發(fā)出點(diǎn)的近端約1 cm 處，找出從肱動(dòng)脈背側(cè)壁發(fā)出的股深動(dòng)脈及其伴行靜脈，在股深動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的即遠(yuǎn)端（無(wú)需對(duì)股深血管進(jìn)行結(jié)扎切斷，降低手術(shù)耗時(shí)與難度）用6/0線將股動(dòng)、靜脈一起結(jié)扎（無(wú)需分開(kāi)結(jié)扎），暫不切斷（圖2）。在腹壁淺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)內(nèi)側(cè)對(duì)旋股內(nèi)側(cè)血管進(jìn)行電凝或者結(jié)扎切斷。在腹壁淺動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的遠(yuǎn)端對(duì)股動(dòng)、靜脈進(jìn)行結(jié)扎（圖2）。在股血管遠(yuǎn)端結(jié)扎處的遠(yuǎn)端切斷股動(dòng)、靜脈，在股動(dòng)脈近端結(jié)扎處的遠(yuǎn)端切斷股動(dòng)脈與股靜脈（圖2）。將整個(gè)皮瓣游離，生理鹽水沖洗，直接縫合供區(qū)皮膚。腹壁淺血管的中段以動(dòng)脈夾夾閉，1‰肝素鈉生理鹽水對(duì)股血管的管腔進(jìn)行灌洗，直到?jīng)]有血液滲出。將游離皮瓣置于無(wú)菌紗布上，用37 ℃生理鹽水保濕，防止皮瓣干燥（圖1C）。皮下用5/0 可吸收縫線間斷縫合封閉供區(qū)。

1.2.3 受區(qū)手術(shù)步驟 將前肢處于外展位，沿腋窩做4 cm 的縱切口，組織剪剪斷腋前壁的結(jié)構(gòu)，包括胸大肌、胸小肌及背闊肌末端，暴露腋血管，充分游離腋動(dòng)脈與腋靜脈，找到腋動(dòng)脈的主要分支及伴行靜脈，即從腋動(dòng)脈背側(cè)壁發(fā)出的肩胛下血管及從腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁發(fā)出來(lái)的胸外側(cè)血管。肩胛下動(dòng)脈分為胸背動(dòng)脈與旋肩胛動(dòng)脈，在該分叉處用6/0 線將肩胛下動(dòng)、靜脈一起結(jié)扎。用4 個(gè)動(dòng)脈夾分別夾閉腋動(dòng)脈與腋靜脈的最遠(yuǎn)端與近端，盡量給隨后的手術(shù)操作留出空間。在胸外側(cè)動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支的近端用6/0 線結(jié)扎胸外側(cè)血管，在前鋸肌起點(diǎn)處切斷胸外側(cè)動(dòng)、靜脈（如此操作后進(jìn)行吻合的血管蒂大概有3～4 mm）（圖3）。利用1‰肝素鈉生理鹽水對(duì)胸外側(cè)血管及腋血管的管腔進(jìn)行灌洗，直至血管內(nèi)沒(méi)有血液流出。

1.2.4 血管吻合 將腹壁下血管皮瓣移至腋窩處，用顯微鑷子的末端插進(jìn)4 根血管的斷端對(duì)斷口進(jìn)行輕微擴(kuò)張，使斷口呈扁平形，以便輕松判斷血管斷端中9 點(diǎn)與3 點(diǎn)的位置。用11/0 縫線在9 點(diǎn)、10 點(diǎn)半、12點(diǎn)、1 點(diǎn)半及3 點(diǎn)的方位進(jìn)行兩個(gè)動(dòng)脈斷端的吻合（圖4），然后吻合以上鐘點(diǎn)位的靜脈；可依據(jù)個(gè)人習(xí)慣決定動(dòng)、靜脈的縫合順序。將皮瓣翻轉(zhuǎn)180 °，使血管的后壁居前（圖5），利用11/0 縫線在6 點(diǎn)、7 點(diǎn)半及4 點(diǎn)半的方位對(duì)血管斷端進(jìn)行縫合。認(rèn)真察看縫合后的血管，如有明顯缺口，給予加針。取下所有血管夾，檢查皮瓣的動(dòng)靜脈是否完全充盈。取下血管夾3 min 后縫合處不再滲血，用5/0 線縫合胸大肌與胸小肌，5/0尼龍縫線間斷縫合皮膚。

2 結(jié)果

2.1 血管解剖

2.1.1 供區(qū)血管解剖 股動(dòng)脈在腹股溝韌帶處延續(xù)于髂外動(dòng)脈，在大腿前內(nèi)側(cè)走行1.5 cm 后向肌肉深面發(fā)出股深動(dòng)脈1～2 支，供應(yīng)大鼠大腿內(nèi)側(cè)與后側(cè)肌群。發(fā)出股深動(dòng)脈后，股動(dòng)脈繼續(xù)走行約1 cm，從動(dòng)脈腹側(cè)壁與外側(cè)壁分別發(fā)出腹壁淺動(dòng)脈及旋股外側(cè)動(dòng)脈。之后，股動(dòng)脈延續(xù)為隱動(dòng)脈，沿下肢內(nèi)側(cè)行至足內(nèi)側(cè)。腹壁淺動(dòng)脈進(jìn)入皮膚后，主要往頭側(cè)走行，供應(yīng)腹壁皮膚，與胸外側(cè)動(dòng)脈形成不減小管徑的直接吻合；此外，腹壁淺動(dòng)脈往兩側(cè)延伸，與對(duì)側(cè)的腹部淺動(dòng)脈和臀處的髂腰動(dòng)脈形成逐漸縮減管徑的choke吻合。

2.1.2 受區(qū)血管解剖 腋動(dòng)脈的第1 分支是胸肩峰動(dòng)脈，主要供應(yīng)胸大肌的上部，為直徑0.2 mm 左右的小血管。第2 分支為胸外側(cè)動(dòng)脈，直徑為（0.59 ±0.18）mm，成直角從腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁發(fā)出，向尾側(cè)走行。第3 支是肩胛下動(dòng)脈，于胸外側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端3～4 mm 處起于腋動(dòng)脈背側(cè)壁。肩胛下動(dòng)脈走行約3 mm分為旋肩胛動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈和前鋸肌肌支。

胸外側(cè)動(dòng)脈走行3 mm 左右，發(fā)出上胸動(dòng)脈，為胸大肌營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈之一。繼續(xù)走行約1 cm 后，胸外側(cè)動(dòng)脈分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支（圖6）。內(nèi)側(cè)支在胸大肌和皮干肌之間往尾端走行，從胸大肌外下緣淺出進(jìn)入皮膚。該動(dòng)脈進(jìn)入胸部皮膚后，與腹壁淺動(dòng)脈形成直接吻合（不減小管徑的吻合）。外側(cè)支供應(yīng)皮干肌，在肌內(nèi)分為2 或3 支，供應(yīng)胸外側(cè)皮膚和背部皮膚的靠近腋窩的部分。腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管外徑的具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。本文所描述的動(dòng)脈均有伴行靜脈，為敘述連貫，不贅述靜脈。

表1 腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管的外徑（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

表1 腋血管系統(tǒng)與股血管系統(tǒng)主要血管的外徑（）mmTab.1 The diameter of the main vessels in the axillary and femoral vascular systems(Mean±SD) mm

2.2 大鼠與皮瓣存活情況

每個(gè)移植手術(shù)平均費(fèi)時(shí)4 h，其中吻合前的工作1.5 h，血管吻合2.5 h。術(shù)后，2 只大鼠沒(méi)能從麻醉狀態(tài)蘇醒過(guò)來(lái)；存活的大鼠中有3 只術(shù)后皮瓣出現(xiàn)完全壞死，皮瓣總體存活率達(dá)75%。對(duì)出現(xiàn)皮瓣壞死的大鼠進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)其中2 只的胸大肌的肩關(guān)節(jié)端（手術(shù)暴露需要縱行劈開(kāi)胸大肌，將其分為肩峰端與胸骨端）出現(xiàn)壞死與水腫，壓迫了從縫合后的胸大肌穿過(guò)去的蒂部，估計(jì)與術(shù)中將胸大肌肩峰端的營(yíng)養(yǎng)血管完全破壞有關(guān)；另1 只大鼠的解剖提示靜脈出現(xiàn)淤阻，估計(jì)與縫合操作的損傷過(guò)大有關(guān)。術(shù)后，由于股動(dòng)脈的破壞，患肢會(huì)出現(xiàn)跛行，但是在術(shù)后1 周左右，隨著血供的代償，大鼠的步態(tài)逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

超級(jí)顯微外科的發(fā)展使重建外科進(jìn)入新紀(jì)元[7,8]。淋巴-靜脈吻合術(shù)、穿支皮瓣的游離移植和指尖再植等手術(shù)需要超級(jí)顯微外科技術(shù)。淋巴-靜脈吻合術(shù)是目前公認(rèn)的治療淋巴水腫的方法，它包括真皮下淋巴管和小靜脈之間的吻合。這些皮下淋巴管和小靜脈的管徑基本小于1 mm[9]。吻合后，淋巴液繞過(guò)阻塞的近端淋巴，直接通過(guò)吻合口匯入靜脈系統(tǒng)。在穿支皮瓣手術(shù)領(lǐng)域，通過(guò)超級(jí)顯微外科手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)受區(qū)穿支與供區(qū)穿支血管的直接吻合，不需要附帶母血管，不僅減少供區(qū)損傷，還減少了血管解剖所需要的時(shí)間。由于處理亞毫米血管的技巧與處理大口徑血管的技巧不完全相同，熟悉大口徑血管吻合術(shù)的外科醫(yī)生在亞毫米血管吻合術(shù)中的表現(xiàn)可能不盡人意。臨床醫(yī)生可通過(guò)動(dòng)物模型訓(xùn)練，獲得純熟的亞毫米血管吻合技巧。本研究第一次描述了將大鼠腹壁淺動(dòng)脈游離移植至腋窩、以胸外側(cè)動(dòng)脈與靜脈為受區(qū)血管的具體步驟，為擬從事超級(jí)顯微外科相關(guān)臨床工作及基礎(chǔ)研究的醫(yī)生與研究員提供參考與借鑒。

對(duì)于完全零基礎(chǔ)的人，在進(jìn)行該皮瓣的游離移植前，應(yīng)事先在大鼠的股動(dòng)脈與股靜脈上練習(xí)端端吻合與端側(cè)吻合，在非常熟練之后再嘗試該皮瓣的切取，否則失敗率極高。該皮瓣移植最重要的技巧為：進(jìn)行大鼠游離皮瓣的血管吻合時(shí)，一定要先完成對(duì)動(dòng)、靜脈前壁的吻合（動(dòng)、靜脈孰先孰后可根據(jù)個(gè)人喜好選擇），然后將皮瓣翻轉(zhuǎn)180 °，暴露動(dòng)脈與靜脈的后壁進(jìn)行吻合。切不可對(duì)一根血管的前壁與后壁先進(jìn)行吻合，然后再吻合另一個(gè)血管的前壁與后壁。因?yàn)橐父C空間有限，加上沒(méi)有助手及血管蒂較短，靠傳統(tǒng)的翻轉(zhuǎn)血管方式暴露血管后壁很困難，會(huì)大大提高手術(shù)的難度，增加縫合失敗的風(fēng)險(xiǎn)及成倍地延長(zhǎng)血管吻合時(shí)間。

本操作是以胸外側(cè)血管為受區(qū)血管蒂。如果將大鼠置于俯臥位，從腋窩的背側(cè)切入，將肩胛骨極度外翻，則可以暴露肩胛下血管。肩胛下血管的管徑比胸外側(cè)血管要粗，所以吻合更容易。不過(guò)由于受到肩胛骨的遮擋，肩胛下血管的暴露較為困難，手術(shù)難度也會(huì)相應(yīng)增加。由于大鼠腋窩空間小，如果放入4 個(gè)血管夾，空間較為擁擠；預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)嘗試?yán)?/0 線在腋動(dòng)脈與腋靜脈的近端與遠(yuǎn)端打上活節(jié)，以代替血管夾的功能，使手術(shù)空間較寬裕，便于操作。但后面發(fā)現(xiàn)，線的結(jié)扎會(huì)對(duì)血管造成不可逆的損傷?；罱Y(jié)解開(kāi)之后，腋動(dòng)脈甚至停止搏動(dòng)，皮瓣無(wú)一存活。因此提示，血管吻合時(shí)血管夾是最適用的器械。

關(guān)于皮瓣移植后是否有必要將皮瓣內(nèi)自帶的皮神經(jīng)與受區(qū)的皮神經(jīng)進(jìn)行吻合以促進(jìn)皮瓣感覺(jué)的恢復(fù)，目前存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為吻合與不吻合神經(jīng)不會(huì)對(duì)皮瓣最終的感覺(jué)恢復(fù)產(chǎn)生顯著性影響[10]，研究顯示約64%的口腔或舌重建手術(shù)患者經(jīng)歷無(wú)神經(jīng)吻合的皮瓣術(shù)后有部分或全部的感覺(jué)恢復(fù)[11]。與之相反，Boyd 等[12]在利用前臂橈側(cè)皮瓣對(duì)口腔側(cè)壁或舌進(jìn)行重建時(shí)，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)吻合的患者痛覺(jué)恢復(fù)能達(dá)到75%，溫度覺(jué)恢復(fù)能達(dá)到100%，兩點(diǎn)辨別覺(jué)達(dá)到3 mm，與正常黏膜或者對(duì)側(cè)黏膜的辨別覺(jué)相似，以上幾個(gè)指標(biāo)都顯著優(yōu)于未經(jīng)神經(jīng)吻合的皮瓣。Mah等[13]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)神經(jīng)吻合的皮瓣在修復(fù)口腔缺損時(shí)的感覺(jué)恢復(fù)優(yōu)于不經(jīng)過(guò)神經(jīng)吻合的皮瓣。因此，關(guān)于同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)吻合的必要性有待繼續(xù)探討。本研究組在開(kāi)發(fā)大鼠腹壁淺動(dòng)脈游離皮瓣模型中發(fā)現(xiàn)，切取腹壁淺動(dòng)脈皮瓣時(shí)，把腹壁淺神經(jīng)的母神經(jīng)股神經(jīng)（直徑約0.4 mm）帶上，可以跟腋窩臂叢的分支胸外側(cè)神經(jīng)（直徑約0.4 mm）進(jìn)行吻合，從而形成吻合與不吻合神經(jīng)的兩種皮瓣模型，適合探討兩種術(shù)式對(duì)皮瓣存活的影響。

總之，本文詳細(xì)描述了切取腹股溝淺動(dòng)脈皮瓣游離移植至腋窩的皮瓣模型的操作步驟，指出其關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)意欲進(jìn)行超級(jí)顯微外科練習(xí)的醫(yī)生與研究者具有指導(dǎo)意義。