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    兒童骨筋膜室綜合征臨床特征和診療進(jìn)展

    2022-06-06 04:08:48廖亮廖炯明彭輝曹桂青黃能干
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)傷兒童

    廖亮 廖炯明 彭輝 曹桂青 黃能干

    小兒急性間隔綜合征( PACS )是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥的創(chuàng)傷在兒童,這應(yīng)該是區(qū)別于成人(即急性間室綜合征, ACS )。在 PACS 的各種病因中,外傷是最常見(jiàn)的。如果不及時(shí)治療,筋膜內(nèi)的神經(jīng)、肌肉等內(nèi)容物將受到不可逆的損害,嚴(yán)重者甚至需要截肢。因此,臨床醫(yī)生對(duì) PACS 的診斷和治療應(yīng)給予更多的重視。現(xiàn)從流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及驗(yàn)室檢查、筋膜室測(cè)壓等方面對(duì) PACS 進(jìn)行全面綜述,希望對(duì)臨床上 PACS 的診治有所貢獻(xiàn)。

    【關(guān)鍵詞】?jī)和?創(chuàng)傷;骨筋膜室綜合征;筋膜室切開減壓術(shù);急性腔隙綜合征;筋膜切開術(shù)

    【中圖分類號(hào)】R726.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328(2022)03--02

    引言

    急性骨筋膜室綜合征(acute compartment syndrome,ACS)是指各種病因?qū)е陆钅な覂?nèi)容量體積增加或容積減小致使筋膜室內(nèi)組織的壓力急劇增加,進(jìn)而導(dǎo)致筋膜室內(nèi)神經(jīng)和肌肉組織受壓以及血循環(huán)障礙,出現(xiàn)神經(jīng)和肌肉缺血壞死的改變,后期發(fā)生纖維化,引起肢體功能障礙,甚至壞死、殘疾等一系列綜合征[1]。19世紀(jì),Richard von Volkmann[2]首次描述了ACS及手部攣縮畸形的并發(fā)癥,此后ACS得到越來(lái)越多的關(guān)注及研究。

    近年來(lái), PACS的發(fā)生率越來(lái)越高,兒童的體格檢查配合欠佳以及溝通表達(dá)方面存在一定困難且其病因和臨床表現(xiàn)不典型,這就導(dǎo)致了PACS易于漏診、誤診,給患兒帶來(lái)災(zāi)難性的后果,如Volkmann 攣縮和截肢.因此,了解其誘因、發(fā)病機(jī)制,熟悉其臨床癥狀和體征,掌握其治療方法,盡早為患者選擇適宜的檢查方法進(jìn)行早期的診斷及選擇合適的治療方式是改善預(yù)后的關(guān)鍵。在這里,我們主要回顧 PACS,重點(diǎn)關(guān)注其病因及風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和治療方式。

    1 ?流行病學(xué)

    創(chuàng)傷在PACS屬最常見(jiàn)的病因,特別是高能量損傷;還有其他非創(chuàng)傷性病因包括血管損傷、感染或蟲蛇咬傷、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)體位等。據(jù)國(guó)外數(shù)據(jù)報(bào)道,成人ACS年發(fā)病率約為3.1/100000,男女比約為10:1[3-4];臨床中PACS多發(fā)生于男孩,尤其是青春期男孩(平均年齡為 8 至 12 歲)[5-6]。

    高能量外傷所致的骨折,占所有PACS病例的 85%[7]。PACS最常見(jiàn)于脛骨干骨折、前臂尺橈骨骨折、肱骨髁上骨折及股骨干骨折,其中又以脛骨干骨折常見(jiàn)。值得注意的是,開放性骨折與ACS 可以同時(shí)存在,甚至開放性骨折合并ACS的比例要高于閉合性骨折[8]。

    2 病因及風(fēng)險(xiǎn)因素

    2.1兒童急性骨筋膜室綜合征的創(chuàng)傷性原因分析

    脛骨干骨折是PACS的最常見(jiàn)病因,占兒童長(zhǎng)骨骨折15%,占所有PACS病例的 0.40%[9-11]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)告,216例兒童脛骨干骨折患者中,骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為11.6%。在美國(guó)兒科創(chuàng)傷中心進(jìn)行的大型系列調(diào)查中,開放性脛骨干骨折發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為6.2%,而閉合性脛骨骨折發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為3.3%[12-13]。

    兒童的前臂尺橈骨骨折也可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。而在開放性前臂尺橈骨骨折,長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)與早期使用髓內(nèi)釘治療的患兒發(fā)生 PACS 風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。在美國(guó)兒科創(chuàng)傷中心的一項(xiàng)大型統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),前臂開放性骨折的骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為2.3%,前臂閉合性骨折的發(fā)生率為0.72%[14]。PACS 也常見(jiàn)于肱骨髁上骨折,然而,對(duì)于肱骨髁上骨折合并正中神經(jīng)麻痹的患者,骨筋膜室綜合征的診斷可能具有挑戰(zhàn)性,因?yàn)樯窠?jīng)損傷可能會(huì)降低兒童的疼痛感。[15,16]

    2.2兒童急性骨筋膜室綜合征的非創(chuàng)傷性原因分析

    骨筋膜室綜合征的非創(chuàng)傷性原因中最常見(jiàn)的是肢體的血管損傷,主要包括動(dòng)脈插管、動(dòng)脈或靜脈的深靜脈血栓形成、靜脈內(nèi)浸潤(rùn)、自發(fā)性出血、血管炎以及各種血管介入手術(shù),動(dòng)脈內(nèi)注射藥物或硬化劑等[17-21]。

    感染、蛇蟲咬傷釋放的毒液導(dǎo)致PACS,毒液可引起筋膜室內(nèi)的毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),組織間液滲出增多,組織水腫加重,從而使筋膜室內(nèi)容物增加,導(dǎo)致局部組織損傷、PACS 甚至壞死性筋膜炎。據(jù)報(bào)道,蛇咬傷后抗蛇毒血清的及時(shí)使用,可以減少PACS的發(fā)生[22]。

    運(yùn)動(dòng)相關(guān)的骨筋膜室綜合征比較少見(jiàn),其特點(diǎn)是筋膜室壓力急劇升高,這是在非創(chuàng)傷事件的情況下勞累的結(jié)果,通常見(jiàn)于男性青春期的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員在適度的體力活動(dòng)后。此外,這些患者最初經(jīng)常被誤診為肌肉拉傷。此類情況中,重要的是區(qū)分急性勞力筋膜室綜合征和慢性勞力筋膜室綜合征,慢性勞力筋膜室綜合征的特點(diǎn)是筋膜室壓力與疼痛和運(yùn)動(dòng)相關(guān)性升高,休息時(shí)恢復(fù)正常[23]。

    骨筋膜室綜合征其他的非創(chuàng)傷性原因還包括肝腎功能衰竭、白血病和血友病引起的凝血障礙。因此在行筋膜切開減壓術(shù),應(yīng)注重對(duì)原發(fā)病的治療。

    3 ?臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

    傳統(tǒng)上“5P”征(疼痛不成比例或嚴(yán)重程度增加、被動(dòng)牽拉痛,蒼白,感覺(jué)異常,無(wú)脈,癱瘓/運(yùn)動(dòng)障礙)是診斷成人骨筋膜室綜合征的參考標(biāo)準(zhǔn)。然而,這一系列體征和癥狀代表 ACS 的晚期表現(xiàn),在兒童的PACS診斷中并不可靠,當(dāng)出現(xiàn)“5P”征時(shí),證明已處于PACS晚期,其預(yù)后很差。Ulmer[27]研究提示“5P”征的診斷特異度雖高達(dá)97%~98%,但靈敏度卻只有13%~19%。因此,“3A”征的診斷標(biāo)準(zhǔn)往往建議用于診斷PACS。當(dāng)患兒出現(xiàn)“3A”征(①煩躁(Agitated);②焦慮(Anxiety);③鎮(zhèn)痛藥物(Analgesia needs)),臨床醫(yī)師應(yīng)高度懷疑PACS。

    此外,患兒肢體的腫脹及張力性水皰、顏色改變、脈搏減弱、感覺(jué)異常[28-29]均是PACS的重要臨床表現(xiàn)。但因患兒的溝通困難、患肢的石膏固定以及臨床醫(yī)生的忽略,導(dǎo)致PACS的漏診、延誤治療。因此如果懷疑 PACS,則需要及時(shí)去除病因。

    實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶 (CK)、血清肌鈣蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、尿液肌紅蛋白水平。高于1000 U/ml 水平的 CK 升高或存在肌紅蛋白尿提示 ACS,但它們也可能出現(xiàn)在橫紋肌溶解時(shí)。值得注意的是,沒(méi)有 CK 升高并不能排除 ACS 的診斷[30-31]。

    4 ?筋膜室壓力測(cè)量

    筋膜室壓力的測(cè)量是PACS診斷客觀依據(jù)。因此,這就需要臨床醫(yī)師對(duì)患兒臨床癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)觀察的同時(shí),選擇合適壓力測(cè)量方法對(duì)兒童PACS進(jìn)行早期診斷,協(xié)助提高臨床診斷準(zhǔn)確率,避免延誤患兒治療。

    在 PACS 中,許多情況下臨床檢查不能明確診斷,特別是對(duì)于年幼或昏迷的兒童;因此,PACS 的診斷需要測(cè)量筋膜室壓力(ICP),通常通過(guò)直接的有創(chuàng)性操作進(jìn)行監(jiān)測(cè),獲得客觀數(shù)據(jù),這是目前診斷PACS的有效輔助手段。盡管有大量研究證實(shí) ICP可以作為筋膜切開術(shù)的指征,但在兒童中,尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床條件,可選用Whitesides法、Matsen導(dǎo)管法、Mubarak燈芯導(dǎo)管法、Stryker法或垂直水柱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)ICP[32-40]。任何一個(gè)筋膜室中的壓力絕對(duì)值大于0.30 mm Hg 通常被認(rèn)為是筋膜室切開術(shù)的指征,而其他資料表明,從舒張壓水平 20 mm Hg 計(jì)算的ΔP 值(ΔP=舒張壓-筋膜室內(nèi)壓)更合適[41]。與成人相比,兒童的正常筋膜室內(nèi)壓力更高(分別為 13.3 ~ 16.6 mmHg和 5.2 ~ 9.7 mmHg),并且由于靜息血壓較低,兒童可能對(duì)壓力升高更敏感,提示兒童的筋膜切開閾值與成人不同[42-43]。此外,如果單次測(cè)量某一個(gè)筋膜室的壓力可能會(huì)導(dǎo)致誤診和延遲治療。 此外,一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),使用2小時(shí)內(nèi)連續(xù)測(cè)量ICP以及ΔP≤30 mm Hg 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有 94% 的敏感性和 98% 的特異性。因此,對(duì)于沒(méi)有絕對(duì)筋膜切開指征的患者,應(yīng)考慮連續(xù) ICP 監(jiān)測(cè)[44]。

    5診斷

    對(duì)于PACS的診斷,目前仍具有挑戰(zhàn)性。年幼的患兒無(wú)法準(zhǔn)確地用語(yǔ)言表達(dá)癥狀,,而年長(zhǎng)的患兒可能因創(chuàng)傷或藥物的影響,降低了他們提供可靠病史的能力[15]。這增加了確診骨筋膜室綜合征的難度。所以,對(duì)于PACS的診斷往往是基于患兒的病史與整個(gè)臨床情況并依靠全面的體格檢查及筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定等,而筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定是目前診斷患兒PACS的有效證據(jù)。目前患兒“3A”征(①煩躁(Agitation);②焦慮(Anxiety);③鎮(zhèn)痛藥物(Analgesia))聯(lián)合連續(xù)ICP監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合診斷PACS[45-48]。

    6 ?治療

    6.1保守治療

    對(duì)于即將發(fā)生PACS的患兒,應(yīng)及時(shí)根據(jù)病因去除外固定石膏或夾板等外部壓迫因素、抬高患兒肢體[49-50],并早期冰敷治療、藥物治療等消腫治療,同時(shí)吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)等。這些措施可以有效從而降低筋膜室內(nèi)壓力,有利于肢體的消腫。同時(shí)應(yīng)常規(guī)對(duì)患兒進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察和測(cè)量筋膜室內(nèi)壓力。一旦發(fā)生PACS則要立即對(duì)患兒進(jìn)行筋膜室切開減壓術(shù)。

    6.2手術(shù)治療

    早期、徹底切開筋膜減壓認(rèn)為是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法[51]。其次,對(duì)患肢所有的筋膜室行廣泛、完全切開以釋放壓力時(shí),應(yīng)避免損傷重要的血管及神經(jīng)。在任何 ACS 病例中,減壓筋膜切開術(shù)的時(shí)間都是一個(gè)關(guān)鍵因素,在 PACS 中尤其重要[52-56]。

    7 ?預(yù)后

    Flynn [57]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中,43例急性筋膜室綜合征的患兒在受傷 3.9 至 118 小時(shí)(平均 20.5 小時(shí))之間接受了筋膜切開術(shù), 95% 的兒童獲得了良好的臨床效果,患兒術(shù)后無(wú)明顯功能障礙。2名功能障礙的患兒是在傷后82.5小時(shí)和86小時(shí)進(jìn)行了筋膜切開術(shù),說(shuō)明早期減壓手術(shù)對(duì)PACS預(yù)后是非常關(guān)鍵的。

    但是由于PACS臨床表現(xiàn)隱蔽且不典型,易于漏診、誤診,從而延誤患兒最佳的治療時(shí)機(jī),這將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果,如Volkmann 攣縮和截肢,雖然很少見(jiàn),但也可能發(fā)生,外科醫(yī)生必須了解這些情況。在 Shore 等人的系列研究中,25例 PACS 脛骨骨折患者中有1例發(fā)生截肢。在 Erd?s 等人[58]的調(diào)查研究中,24名外傷性PACS 患者中有1人發(fā)生了Volkmann 攣縮。

    8 ?總結(jié)

    PACS在兒童臨床表現(xiàn)往往是“3A”征:①煩躁(Agitated);②焦慮(Anxiety);③鎮(zhèn)痛藥物(Analgesia needs)需求持續(xù)增加。但因兒童可能無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)癥狀或積極配合檢查,不易確診,因此我們需要用動(dòng)態(tài)的眼光觀察患兒的病史與整個(gè)臨床情況,并依靠全面徹底的體格檢查及筋膜室內(nèi)壓力測(cè)定進(jìn)行早期診斷、早期治療。PACS 的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療對(duì)于獲得良好結(jié)果是至關(guān)重要的。對(duì)于確診的患兒,筋膜室切開減壓術(shù)有著較為理想的效果,此外,在PACS中,基于骨筋膜室壓力測(cè)定作為切開減壓的指證是有客觀的依據(jù),未來(lái)值得深入的研究。

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    第一作者簡(jiǎn)介:廖亮(1981.7),男,漢族,籍貫:廣西南寧市,研究生,副主任醫(yī)師,研究方向:臨床骨科學(xué)

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