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    甲氨蝶呤在風(fēng)濕科這么“香”?

    2022-06-05 13:33:41朱高祺范曉云
    大眾健康 2022年5期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)濕科甲氨蝶呤類風(fēng)濕

    朱高祺 范曉云

    作為風(fēng)濕免疫科醫(yī)生,我們在門診經(jīng)常會被患者問到這樣一個(gè)問題,“醫(yī)生,我看說明書上,甲氨蝶呤這個(gè)藥多用在腫瘤治療上,而我患的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在說明書上顯示的是超說明書適應(yīng)證,服用它會不會傷身體???”的確,甲氨蝶呤是一種化療藥,那它為什么會頻繁出現(xiàn)在風(fēng)濕免疫科醫(yī)生的處方中呢?下面一起來了解一下。

    甲氨蝶呤是一種用于平息過度免疫反應(yīng)的免疫抑制藥物。最初,人們首先發(fā)現(xiàn)了氨蝶呤(甲氨蝶呤的前體)。氨蝶呤作為一種葉酸拮抗劑,進(jìn)入人體后,通過人體內(nèi)一系列酶的催化,其產(chǎn)物可以抑制嘌呤、嘧啶的合成,而這些是DNA、RNA的合成原料,故氨蝶呤可以干擾人體細(xì)胞增殖。當(dāng)它大劑量應(yīng)用于腫瘤患者的治療時(shí),可以起到抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用,這便是它被當(dāng)作化療藥的由來。

    1949年,紐約國王郡醫(yī)院的古布納(Gubner)醫(yī)生發(fā)現(xiàn),類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甲氨蝶呤在風(fēng)濕科這么“香”?每周小小的幾片藥便可以最大程度地控制患者的病情,免于致殘,同時(shí)也不會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?;颊叩牟∽兘M織具有與腫瘤細(xì)胞類似的高增殖活性的特點(diǎn),或許氨蝶呤也可應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。于是,在1951年,古布納開始進(jìn)行嘗試。部分患者連續(xù)服氨蝶呤7天后,關(guān)節(jié)疼痛及腫脹減輕、晨僵好轉(zhuǎn),并且關(guān)節(jié)外表現(xiàn)也有所緩解。但是,由于當(dāng)時(shí)氨蝶呤是連續(xù)給藥,患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng),所以未被正式用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。

    再后來,人們又發(fā)現(xiàn)了甲氨蝶呤,它與氨蝶呤具有相似的抗炎和免疫抑制作用,但副反應(yīng)遠(yuǎn)小于氨蝶呤,從此,研究人員開始了甲氨蝶呤安全劑量的摸索。毒理學(xué)有一個(gè)原則“劑量帶來毒性”,就是說脫離劑量談藥物毒性是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。為了控制甲氨蝶呤的毒副作用,研究人員通過一系列的試驗(yàn),最終找到了最安全的治療劑量和給藥周期。

    在1988年,甲氨蝶呤正式獲得批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。隨后研究人員發(fā)現(xiàn),甲氨蝶呤不僅可治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,對于風(fēng)濕科的很多其他疾病,比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、炎性肌病等也能發(fā)揮重要作用。從此以后,甲氨蝶呤頻頻出現(xiàn)在風(fēng)濕科疾病的處方中,是風(fēng)濕科醫(yī)生手中的一把“利劍”。

    經(jīng)歷了50多年的臨床驗(yàn)證,甲氨蝶呤正式成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選治療藥物。研究表明,甲氨蝶呤可以有效減少關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及關(guān)節(jié)壓痛數(shù),扼制關(guān)節(jié)損傷的發(fā)展,抑制骨侵蝕,改善關(guān)節(jié)功能,與此同時(shí),也可以降低炎癥指標(biāo),有效控制病情。

    在國內(nèi)外診治指南中,甲氨蝶呤不僅是第一梯隊(duì)的首選藥和聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥,而且還參與一些新興生物制劑開發(fā)的臨床試驗(yàn),如甲氨蝶呤治療無效再行生物制劑試驗(yàn)治療。

    風(fēng)濕免疫病的治療多需要患者長期服藥,甲氨蝶呤在此時(shí)便顯示出它的優(yōu)勢——用藥量少,價(jià)格低廉。但若是患者服用甲氨蝶呤后出現(xiàn)的副作用確實(shí)很大,那只能退而求其次,選擇其他免疫抑制藥物,比如來氟米特、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等;還有一些生物制劑,如阿達(dá)木單抗、托法替布、英夫利昔單抗等。

    俗話說,是藥三分毒。部分患者服用甲氨蝶呤會出現(xiàn)一些不良反應(yīng),其中最為常見的就是胃腸道不適,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振等。這些癥狀大多比較輕微,通常在剛開始服藥時(shí)出現(xiàn)。大部分患者隨著用藥時(shí)間的延長,會慢慢耐受。

    甲氨蝶呤另一個(gè)較為突出的不良反應(yīng)是少數(shù)患者會出現(xiàn)肝功能指標(biāo)升高。在治療初期,建議患者每4~6周檢測一次肝功能,如果患者合并有其他高風(fēng)險(xiǎn)因素,比如年老、糖尿病、酒精依賴、乙肝等,醫(yī)生會根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整肝功能檢測周期。一旦患者在用藥過程中出現(xiàn)食欲減低、黃疸等不適,需及時(shí)就醫(yī),在醫(yī)生的指導(dǎo)下加用保肝藥物,必要時(shí)停用甲氨蝶呤。

    除此之外,極少數(shù)患者服用甲氨蝶呤后會出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減低。因此,在用藥初期,醫(yī)生還會給患者監(jiān)測血常規(guī),若白細(xì)胞(WBC)水平低于3.0×10/L,需立即停藥,待白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后方可繼續(xù)服用,且需要減小劑量。

    甲氨蝶呤對胎兒具有一定的致畸作用,故不建議孕婦及備孕的患者服用。此外,甲氨蝶呤一般是每周服用一次。這是與其他常見藥物的不同之處,有些患者可能會忽視。同時(shí),在吃藥的第二天(24~48小時(shí)內(nèi))服用葉酸片,以減少甲氨蝶呤的副反應(yīng)。

    雖然甲氨蝶呤是以化療藥的身份走進(jìn)民眾的視野,但是,它在風(fēng)濕科醫(yī)生心中卻“很香”,往往是醫(yī)生制定治療方案時(shí)的首選。每周小小的幾片藥便可以最大程度地控制患者的病情,免于致殘,同時(shí)也不會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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