農(nóng)村養(yǎng)老何處去

■文／馮文猛

每年的全國兩會，養(yǎng)老問題都備受關注。今年，老年就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老、適老化則成為高頻詞匯。其中，農(nóng)村養(yǎng)老這個“老大難”問題引來多位全國人大代表發(fā)聲：完善農(nóng)村居家養(yǎng)老服務法規(guī)政策體系，建立多元多層籌資機制，建立長期照護保險制度；推動社會力量、慈善組織參與農(nóng)村困難老年人的養(yǎng)老服務建設，建立統(tǒng)一的困難老人福利待遇清單，包括社會救助、社會保險、社會福利等內容，同時進一步提高農(nóng)村地區(qū)補助標準，提升困難老人基本生活保障水平。

盡快推動農(nóng)村老齡工作進步，解決農(nóng)村老年人和家庭的養(yǎng)老問題，成為當前和今后一段時期內我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展中的一項核心議題。

農(nóng)村人口老齡化，比我們以為的更嚴重

自2000 年進入老齡化社會以來，我國農(nóng)村同城鎮(zhèn)之間在人口老齡化程度以及養(yǎng)老工作推進中的差異日趨明顯，農(nóng)村養(yǎng)老面臨的形勢更為嚴峻。2000年第五次人口普查時，中國城鄉(xiāng)人口老齡化比例接近，鄉(xiāng)村人口中60 歲及以上老年人的比重高出城鎮(zhèn)地區(qū)1.21個百分點。2010 年第六次人口普查時，城鄉(xiāng)60 歲及以上老年人口占比差距擴大到3.29 個百分點。2020 年第七次人口普查時，這一比例進一步擴大至7.99個百分點。持續(xù)40 年的大規(guī)模人口城鄉(xiāng)流動，使得鄉(xiāng)村的人口老齡化程度越來越高出城鎮(zhèn)，2020 年第七次人口普查時，60 歲及以上老年人口在鄉(xiāng)村中所占比重達到23.81%。

在老齡化程度城鄉(xiāng)差距日漸拉大的同時，老年人口數(shù)量的城鄉(xiāng)分布出現(xiàn)了逆轉：2000 年，城鎮(zhèn)老年人口4438 萬人，鄉(xiāng)村老年人口8792 萬人，鄉(xiāng)村比城鎮(zhèn)老年人口多4354 萬人。2010 年，城鎮(zhèn)老年人口7781 萬人，鄉(xiāng)村老年人口10099 萬人，鄉(xiāng)村比城鎮(zhèn)老年人口多2318 萬人。但到2020 年第七次人口普查時，城鎮(zhèn)老年人口增至14269 萬人，農(nóng)村老年人口為12138 萬人，鄉(xiāng)村比城鎮(zhèn)老年人口少2131 萬人。依此類推，到2025 年之前，我國老年人口未來增加量的大部分仍然在城鎮(zhèn)，城鄉(xiāng)間老年人口絕對數(shù)量的差異將進一步擴大。未來鄉(xiāng)村進行養(yǎng)老規(guī)劃設計時，須充分考慮到這一趨勢變化。

由于第七次人口普查詳細數(shù)據(jù)尚未公布，基于2000 年第五次人口普查和2010 年第六次人口普查的詳細數(shù)據(jù)進行估計，農(nóng)村地區(qū)60 歲及以上的老年人口總量將在2025年達到1.62億人，2035 年達到2.09 億人，2050 年達到2.31 億人。60 歲及以上老年人口在農(nóng)村總人口中的占比，將在2025 年達到27.63%，2035 年達到43.51%，2050 年達到68.67%。換言之，到2050 年，我國農(nóng)村地區(qū)人口中的近7 成將是60 歲及以上的老年人口。

青壯年成員的外流，在推升農(nóng)村整體人口老齡化程度的同時，嚴重削弱了農(nóng)村家庭的養(yǎng)老支持功能。國務院發(fā)展研究中心近些年實施的一系列中國民生調查顯示，農(nóng)村老年人依靠子女照料生活的比例不到4 成，有超過6 成的老年人無法依靠子女獲得生活照料，須從社會中尋求專業(yè)化的養(yǎng)老服務支持。

未來一段時期，我國快速城鎮(zhèn)化的發(fā)展帶來的農(nóng)村人口外流將進一步延續(xù)，農(nóng)村面臨的養(yǎng)老壓力也將持續(xù)增強。近些年，幾乎整村皆老人的現(xiàn)象在一些地區(qū)開始出現(xiàn)，這些村莊的老年人在獲取養(yǎng)老照料支持方面正變得越來越困難。隨著青壯年人口進一步外流，未來這一現(xiàn)象將極有可能在農(nóng)村進一步擴展。農(nóng)村地區(qū)盡快構建起專業(yè)化、社會化的養(yǎng)老服務體系十分重要。

從特困到普惠，農(nóng)村養(yǎng)老服務能力不足

目前，我國大部分農(nóng)村地區(qū)的養(yǎng)老實施的是針對特困人員的救助供養(yǎng)模式，通過在縣（區(qū)）的福利院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的敬老院（養(yǎng)老院）、村莊的幸福院三級體系，對縣域內以“五保”和“三無”老人為核心的部分特困老年人實施集中供養(yǎng)或分散供養(yǎng)。這一體系源于計劃經(jīng)濟時期，但隨經(jīng)濟社會環(huán)境變化，當前正面臨著以下4 個方面的突出問題。

視覺中國

一是對象范圍過窄。20 世紀50 年代，農(nóng)村養(yǎng)老的基本模式是絕大多數(shù)老人依靠家庭養(yǎng)老，僅“五保戶”由集體進行供養(yǎng)，納入社會養(yǎng)老保障對象范圍。經(jīng)過近70 年的發(fā)展，隨著農(nóng)村老年人數(shù)量不斷增加，家庭規(guī)模持續(xù)縮小且青壯年成員長期在外，這一模式建立的條件已不復存在。除“五保戶”外，普通家庭的老年人也迫切需要被納入社會養(yǎng)老服務的對象范圍中。

二是機構數(shù)量不足。目前，我國有2800 多個縣（區(qū)），3 萬多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，60多萬個行政村。但截至2020 年年末，全國社會福利院為1524 個，特困人員救助供養(yǎng)機構1.7 萬個，農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務機構和設施20.8萬個。在不少地區(qū)，還存在縣（區(qū)）沒有福利院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有敬老院（養(yǎng)老院）的情況。在行政村中，有幸福院的比例也只占到小部分。

三是服務能力低下。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的敬老院（養(yǎng)老院）為上世紀所建，普遍存在設施老舊、適老化不足等問題。除少數(shù)縣（區(qū)）的福利院外，大部分縣域內的養(yǎng)老機構所提供的服務僅限于簡單的吃住，服務內容匱乏，服務質量不高。

四是醫(yī)療服務缺失。因健康素養(yǎng)更低、不良生活習慣多發(fā)、健康管理更加缺乏等因素影響，農(nóng)村老年人的健康狀況更差。以心血管疾病為例，近些年城市心血管疾病上升趨勢趨于平緩，但農(nóng)村仍在快速上升，自2009 年開始，農(nóng)村的心血管疾病死亡率一直高于城市。雖然健康服務需求巨大，但目前農(nóng)村的養(yǎng)老機構普遍缺乏提供醫(yī)療服務的能力。一些地區(qū)開始出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院、醫(yī)療機構赴養(yǎng)老院進行巡診、養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構開設就醫(yī)綠色通道等多種醫(yī)養(yǎng)結合的探索，取得了一些成效。但整體上，絕大多數(shù)的農(nóng)村養(yǎng)老機構仍不具備提供醫(yī)療服務的能力，縣域內的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務依然處于“兩張皮”的狀態(tài)。在一些地區(qū)，因服務欠缺，養(yǎng)老機構擔心引發(fā)意外，甚至存在當養(yǎng)老機構中的老年人身體狀況惡化時被變相強行驅離的現(xiàn)象。

從機構到居家，農(nóng)村養(yǎng)老也須面面俱到

老年人口眾多，決定了農(nóng)村養(yǎng)老服務體系建設需要堅持居家為基礎、村莊為依托、機構為補充的原則。福利院、敬老院、幸福院等養(yǎng)老機構主要面向失能、半失能等無法依靠家庭完成養(yǎng)老的少數(shù)老年人，絕大多數(shù)老年人則需要在家中獲取所需的養(yǎng)老服務。人口居住分散，機構養(yǎng)老有所發(fā)展、居家養(yǎng)老幾乎尚未起步的現(xiàn)狀，決定了農(nóng)村養(yǎng)老服務建設需要充分發(fā)揮好養(yǎng)老機構的“點”的作用，從做強各點到以點帶面，采用分階段推進方式，確定關鍵模式。

農(nóng)村養(yǎng)老服務體系建設可以分為兩個階段。第一階段，2022 年到2025年，著力提升養(yǎng)老機構服務能力。推進縣（區(qū)）福利院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和農(nóng)村幸福院三級養(yǎng)老服務機構的硬件和軟件建設，夯實面向“五?！薄叭裏o”等重點群體的服務能力，探索養(yǎng)老機構服務對象擴展至更多老年人，著力培育機構服務和上門服務所需的兩類專業(yè)人才，積極探索養(yǎng)老機構面向居家老人提供上門服務的模式。第二階段，2026 年到2030 年，大力推進居家養(yǎng)老服務發(fā)展。充分發(fā)揮養(yǎng)老機構在技術和高層次人才方面的引領和支撐作用，推進專業(yè)化居家養(yǎng)老服務隊伍建設，推動居家養(yǎng)老服務在農(nóng)村逐步普及。

發(fā)展農(nóng)村養(yǎng)老服務的關鍵是聚焦兩個聯(lián)合體建設。第一個是縣域養(yǎng)老聯(lián)合體。以縣域為單位，將縣（區(qū)）的社會福利院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)所在地的養(yǎng)老院（敬老院）、行政村的幸福院這三類機構作為一個整體，規(guī)?；苿愚r(nóng)村養(yǎng)老機構服務的專業(yè)化發(fā)展和效率化經(jīng)營。近些年，一些地區(qū)已出現(xiàn)將縣域養(yǎng)老服務整體打包，通過競標方式交由專業(yè)化養(yǎng)老集團經(jīng)營等做法?？梢詫扔凶龇ㄟM行總結，因地制宜推進不同類型的養(yǎng)老聯(lián)合體構建。

第二個是養(yǎng)老機構同醫(yī)療機構合作建立的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。對近些年農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)的各類醫(yī)養(yǎng)結合做法進行總結，確定養(yǎng)老機構中的核心醫(yī)療服務內容，以松散型和緊密型兩種模式為切入口，啟動不同類型的鄉(xiāng)村醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體建設：松散型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，突出養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構之間的平等協(xié)作；緊密型醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，更側重醫(yī)療機構對養(yǎng)老機構進行托管。同時，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經(jīng)普及的優(yōu)勢，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為抓手，做好農(nóng)村地區(qū)老年人的慢病管理，通過以醫(yī)托養(yǎng)，夯實農(nóng)村基層為老服務的網(wǎng)底。

發(fā)掘農(nóng)村自身的優(yōu)勢條件對解決農(nóng)村的養(yǎng)老問題至關重要。相比城鎮(zhèn)，農(nóng)村在養(yǎng)老土地和場所獲取上更加容易，更緊密的鄰里關系也使“互助養(yǎng)老”等模式在農(nóng)村地區(qū)更容易實施。此外，居民和村集體之間更為緊密的聯(lián)系也使村莊在整合養(yǎng)老資源中能發(fā)揮更大作用。在夯實農(nóng)村養(yǎng)老服務體系建設中，需要將上述內生資源的獨特作用充分發(fā)揮出來。