左心耳容積和功能對急性缺血性腦卒中后陣發(fā)性心房顫動的預(yù)測價值

肖 唯，袁明杰，陳靜茹，馬紅梅

心房顫動是最常見的心律失常，也是缺血性腦卒中的主要危險因素，可使缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險增加5倍[1]。腦卒中發(fā)生風(fēng)險在不同的心房顫動類型(陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性)中相似[2]。急性缺血性腦卒中約有25%病人病因不明確，被稱為隱源性腦卒中。既往研究表明，多數(shù)隱源性腦卒中是由陣發(fā)性心房顫動(PAF)引起的[3]。因此，急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)后病人PAF的篩查對于預(yù)防隱源性腦卒中的復(fù)發(fā)具有重要意義。急性缺血性腦卒中或TIA后，長時間的心電監(jiān)測是篩查PAF最有效的方法，該方法的缺陷在于受檢者依從性差，且增加病人住院費(fèi)用。既往研究表明，與非心房顫動病人相比，心房顫動病人左心耳容積和左心耳射血分?jǐn)?shù)更低[4-5]，左心耳容積和功能可預(yù)測心房顫動消融和復(fù)律后心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6-7]。目前，關(guān)于左心耳容積和功能對腦卒中病人PAF的預(yù)測研究較少。本研究主要探討實(shí)時三維經(jīng)食管超聲(RT3D-TEE)測量左心耳容積和功能對急性缺血性腦卒中后PAF的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月—2018年3月于我院住院的急性缺血性腦卒中病人106例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②腦卒中或TIA后行RT3D-TEE檢查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能不全者[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%]；②既往行咽部或食管部位手術(shù)者；③昏迷病人；④嚴(yán)重高血壓病人；⑤凝血功能不全者。將病人分為PAF組和非PAF(non-PAF)組。PAF包括既往有PAF病史或腦卒中后行心電圖或24 h長程心電圖檢查診斷為PAF。

1.2 方法 采用GE Vivid E9型超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲探頭M5S排除心臟瓣膜病變及測量LVEF后，經(jīng)食管三維超聲探頭6VT-D(頻率5 MHz，幀頻60～80幀/s)采集心臟2D和3D TEE圖像。超聲探頭插入食管中段后于二維模式下觀察左心耳形態(tài)及左心耳內(nèi)是否有自發(fā)性顯像/泥漿樣改變或血栓。于90°切面開啟3D模式，使用4D-Zoom模式連續(xù)存儲5個心動周期的左心耳容積圖像。將圖像導(dǎo)入EchoPac工作站進(jìn)行三維重建，使用Flexi Slice 插件固定黃色取樣線，調(diào)節(jié)白色及綠色取樣線以清晰顯示左心耳，以冠狀動脈回旋支為解剖標(biāo)志調(diào)整綠色取樣線角度至左心耳開口短軸，圖像存盤以備測量。

1.3 圖像測量 以冠狀動脈回旋支為標(biāo)記，測量左心耳開口寬度，以開口徑中點(diǎn)至左心耳尖部的距離作為左心耳長度，使用脈沖多普勒獲取左心耳血流頻譜。測量左心耳最大排空速度(峰值速度)。測量病人左心耳容積(收縮末期容積、舒張末期容積)和功能(左心耳峰值速度、左心耳射血分?jǐn)?shù))，使用Qlab軟件測量左心耳收縮末期容積、舒張末期最容積，根據(jù)容積變化率計(jì)算左心耳射血分?jǐn)?shù)，左心耳射血分?jǐn)?shù)=(左心耳舒張末期容積-左心耳收縮末期容積)/左心耳舒張末期容積。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 入選106例行RT3D-TEE檢測的腦卒中病人，排除行RT3D-TEE檢查時為心房顫動病人12例，最終納入94例病人，男49例，女45例；年齡(69.2±11.2)歲；其中PAF組19例，non-PAF組75例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組左心耳超聲參數(shù)比較 PAF組左心耳峰值速度、左心耳射血分?jǐn)?shù)小于non-PAF組，左心耳收縮末期容積和舒張末期容積大于non-PAF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組左心耳超聲參數(shù)比較(±s)

2.3 左心耳超聲參數(shù)對急性缺血性腦卒中后PAF的預(yù)測價值 ROC曲線分析顯示，左心耳峰值速度預(yù)測腦卒中后PAF的最佳臨界值為55 cm/s，曲線下面積(AUC)為0.713，敏感度和特異度分別為78.9%和52.0%；左心耳射血分?jǐn)?shù)預(yù)測腦卒中后PAF的最佳臨界值為31%，AUC為0.792，敏感度和特異度分別為52.6%和93.3%；左心耳收縮末期容積預(yù)測腦卒中后PAF的最佳臨界值為1.6 mL，AUC為0.727，敏感度和特異度分別為57.9%和81.3%；左心耳舒張末期容積預(yù)測腦卒中后PAF的最佳臨界值為5.5 mL，AUC為0.732，敏感度和特異度分別為52.6%和86.7%。詳見圖1。

圖1 左心耳超聲參數(shù)預(yù)測腦卒中后PAF的ROC曲線

3 討 論

左心耳是胚胎時期原始左心房的殘余部分，是一種類似于左心房的小囊袋。左心耳在左心房血流動力學(xué)的調(diào)節(jié)中起重要作用，左心房壓力和容積增大時，左心耳會通過釋放鈉尿肽和增加順應(yīng)性來緩解左房壓力的過度增加[8]。既往研究證實(shí)，左心耳不僅是血栓形成的常見部位，也是房性心律失常產(chǎn)生和維持的重要部位[9-10]。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心耳結(jié)構(gòu)和功能對預(yù)防和治療疾病具有重要意義。目前，評估左心耳結(jié)構(gòu)和功能首選方法為TEE。2D-TEE雖可從多角度觀察左心耳形態(tài)并測量左心耳容積，但由于TEE檢查時病人常出現(xiàn)不耐受，臨床操作中不可能采集0°～180°的圖像，一般僅從0°、45°、90°、135°測量左心耳，因此，2D-TEE測量的左心耳容積存在誤差。與常規(guī)2D-TEE相比，3D-TEE在容積分析方面有巨大優(yōu)勢。3D-TEE可以實(shí)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的旋轉(zhuǎn)，可從任何平面上切割圖像以實(shí)現(xiàn)心臟圖像的精確可視化。RT3D-TEE允許實(shí)時獲取和顯示高質(zhì)量的心臟結(jié)構(gòu)圖像，可以顯示心臟周期的三維結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化，且與心臟CT有很好的關(guān)聯(lián)性[11-12]。RT3D-TEE評估左心耳功能更準(zhǔn)確，可縮小觀察者之間的主觀變異性。因此，在測量左心耳面積、容積和射血分?jǐn)?shù)方面RT3D-TEE較2D-TEE更精確[13]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，左心耳容積與心房顫動的發(fā)生相關(guān)，在無腦卒中的病人中，左心耳面積和容積更大的病人更易發(fā)生心房顫動[4]。也有研究發(fā)現(xiàn)，心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后，左心耳容積更大的病人心房顫動復(fù)發(fā)的概率更高[6]。Tanaka等[14]發(fā)現(xiàn)左心耳收縮末期容積和左心耳舒張末期容積可以預(yù)測腦卒中后PAF，且心耳收縮末期容積在預(yù)測腦卒中后PAF方面比左心耳舒張末期容積更有優(yōu)勢。

左心耳流速和左心耳射血分?jǐn)?shù)是用來評估左心耳功能的主要指標(biāo)。既往研究表明，與竇性心律病人相比，PAF病人的左心耳流速和射血分?jǐn)?shù)更低[5，15-16]，即使PAF病人行經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)檢查時為竇性心律，其左心耳流速和射血分?jǐn)?shù)也比無PAF病人低。Shimizu等[17]報道了2D-TEE下左心耳流速和左心耳射血分?jǐn)?shù)與腦卒中后心房顫動的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，與左心耳流速相比，左心耳射血分?jǐn)?shù)預(yù)測腦卒中后PAF的準(zhǔn)確度更高。Tanaka等[14]使用RT3D-TEE測量左心耳容積和功能，發(fā)現(xiàn)左心耳收縮末期容積預(yù)測腦卒中后PAF準(zhǔn)確度比左心耳舒張末期容積和左心耳射血分?jǐn)?shù)都高。本研究在RT3D-TEE模式下測量左心耳容積和功能，發(fā)現(xiàn)與左心耳峰值速度和左心耳收縮末期容積相比，左心耳射血分?jǐn)?shù)預(yù)測腦卒中后PAF的特異度更高，這Shimizu等[17]的研究結(jié)果相似，與Tanaka等[14]的研究不同結(jié)果不同，原因可能在于本研究樣本量小，腦卒中后未進(jìn)行更長時間的心電監(jiān)測導(dǎo)致PAF病人漏診，從而對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；也可能因?yàn)楸狙芯繙y量左心耳容積方法與Tanaka等[14]不同。Tanaka等[14]測量左心耳容積時采用3D全容積成像，本研究采用4D-Zoom模式測量左心耳容積，兩種成像方式的不同對結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究初步證實(shí)通過RT3D-TEE對左心耳容積和功能檢查有助于預(yù)測急性缺血性腦卒中或TIA后PAF的發(fā)生。但本研究存在一定局限性：①為單中心研究，樣本量小，沒有連續(xù)性入選腦卒中病人，會造成選擇偏倚；②既往研究發(fā)現(xiàn)腦鈉肽和D-二聚體對預(yù)測竇性心律病人發(fā)生PAF有一定價值，本研究中僅有一小部分人在腦卒中后檢測了腦鈉肽和D-二聚體，因此沒有對這些生物標(biāo)記物進(jìn)行分析；③盡管所有病人在腦卒中后都進(jìn)行24 h長程心電監(jiān)測，但監(jiān)測時間尚短，仍有可能漏診一部分PAF病人。