藥引理論在心系疾病中的應(yīng)用規(guī)律探析

董倩影，蔡怡航，劉春萍，陳文生

作為中醫(yī)藥學(xué)的特色理論之一，藥引泛指引導(dǎo)藥力至疾病臟腑經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所的一類藥物或食物。雖然中藥藥引與中藥歸經(jīng)、引經(jīng)藥等在概念上仍存在爭(zhēng)議[1]，但藥引理論在骨科等專科治療已積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究基礎(chǔ)[2]。以燈心草、龍眼肉為代表的心系藥引長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用于心血管疾病治療，但相關(guān)理論仍缺乏系統(tǒng)研究。本研究以古今方書、醫(yī)論、醫(yī)案為基礎(chǔ)，對(duì)心系藥引進(jìn)行梳理，從共性特點(diǎn)、個(gè)性特點(diǎn)、代表藥物、主要問題等進(jìn)行總結(jié)，希望為心系藥引的臨床應(yīng)用提供參考。

1 心系藥引的共性特點(diǎn)

有關(guān)藥引的記載可追溯到《五十二病方》中“以蜜和”“米一升”等論述[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》臟腑經(jīng)絡(luò)、“五入”“五走”“君臣佐使”等學(xué)說為藥引奠定了理論基礎(chǔ)[4]。漢代張仲景在《傷寒雜病論》112方中有52方使用到藥引[5]，其中尤以姜棗引為特色。宋代《太平惠民和劑局方》記錄方劑大多使用藥引。及至張?jiān)靥岢觥耙?jīng)報(bào)使”思想，創(chuàng)立藥物歸經(jīng)學(xué)說，如“手少陰心，黃連、細(xì)辛”，進(jìn)一步豐富了藥引的理論內(nèi)涵。

藥引、引經(jīng)藥、藥物歸經(jīng)等在概念上存在一定重疊，但并非完全相同，而是相互補(bǔ)充。根據(jù)具體使用特點(diǎn)，藥引常兼佐藥與使藥的雙重作用，即能引領(lǐng)方中諸藥至特定病所(如引經(jīng)藥)，正如尤在涇所言：“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”；發(fā)揮佐助、佐制、反佐等作用，如豬膽汁等。

藥引在歸經(jīng)上通常較為單一，從而發(fā)揮引藥直達(dá)作用，如《本草匯言》沿用李東垣“引經(jīng)報(bào)使”理論，認(rèn)為藥引“皆引經(jīng)之藥劑中，用為向?qū)?，則能接引眾藥，直入本經(jīng)，用力寡而獲效捷也。”此外，藥引通常使用方便獲取或藥食同源之品，在民間廣泛應(yīng)用，與驗(yàn)方、偏方等關(guān)系密切，藥引多由病人自備，如竹葉、生姜、大棗、蔥白、酒等，少數(shù)根據(jù)醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)或疾病特點(diǎn)使用貴重細(xì)料，如金器、麝香等。作為藥引理論的重要組成，心系藥引具有方便獲取、引藥直達(dá)等共性特點(diǎn)。

2 心系藥引的個(gè)性特點(diǎn)

心為十二官之主，心的生理、病理特點(diǎn)決定了心系藥引必須具備個(gè)性特點(diǎn)，藥引多以本臟生理功能為順，以本臟病理變化為逆。

2.1 心系藥引與心的生理特點(diǎn) 心屬火，為陽臟而主通明。一方面，“心氣本熱”，熱為心的本臟之氣，指心陽溫煦和推動(dòng)維持心脈暢通；另一方面，“心惡熱”，心神易被邪熱所擾，過甚之熱易傷心氣，“熱則脈潰濁”，正常生理功能發(fā)揮必須依靠心陰涼潤(rùn)和寧?kù)o。因此，心系藥引多清心之品，如蓮子心、麥冬等，但又不過于寒涼而遏制心陽。

心主血脈，主藏神。心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈管中運(yùn)行，流注全身；心統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司精神、意識(shí)、思維、情志等心理活動(dòng)的功能。因此一部分心系藥引有活血通絡(luò)、安神定志等功效。此外，心與心包絡(luò)、小腸、脈等臟腑器官關(guān)系密切，這些聯(lián)系通常體現(xiàn)在藥引歸經(jīng)上，涉及心包絡(luò)代心受邪、小腸為心火出路、脈為血府等。

2.2 心系藥引與心的病理特點(diǎn) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心系常見致病因素分虛、實(shí)兩類，前者如陽虛、氣虛、血虛、陰虛，后者如火熱、寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等。藥引以本臟病理變化為逆，即除引藥直達(dá)病位作用外，心系藥引性質(zhì)多與證候性質(zhì)相逆，從而發(fā)揮正治作用，如選擇燈心草寒涼以清熱、酒溫?zé)嵋陨⒑⑹牌鸦狄酝ǜ[、龍眼肉甘補(bǔ)以養(yǎng)血等。

3 心系藥引的分類

清代張確在《資蒙醫(yī)經(jīng)》中對(duì)常見藥引進(jìn)行了概括：“酒入藥為引者，取其活血行經(jīng)。姜入藥為引者，取其發(fā)表注凝。小棗入藥為引者，取其消散開胃。大棗入藥為引者，取其補(bǔ)血健脾。龍眼入藥為引者，取其寧心利水。燈心入藥為引者，取其得睡神歸。蔥白入藥為引者，取其發(fā)散諸邪勿住。蓮實(shí)入藥為引者，取其清心養(yǎng)胃和脾。”本研究按功效將心系藥引分為通用類、清心類、重鎮(zhèn)類、補(bǔ)益類、化痰類、通絡(luò)類、其他類進(jìn)行論述。

3.1 通用類 通用藥引以生姜、紅棗引(姜棗引)為代表，該藥引外可疏散風(fēng)寒，內(nèi)可健脾和中，使用最多，禁忌證較少，廣泛應(yīng)用于各種外感、內(nèi)傷病證，正如《藥治通義》記錄：“用藥煎煮或用姜蔥，取其發(fā)散；或用棗，蓋棗能和百藥之力?！弊鳛樾南邓幰?，姜棗引在歸脾丸、白茯苓散、龍齒散、茯神散等均有使用。

3.2 清心類 清心類藥引以燈心草、竹葉、淡竹葉、綠豆、赤小豆為代表，具有清熱除煩等功效，多利尿以瀉心火，如《本草從新》論述燈心草“甘淡微寒，降心火，清肺熱，利小腸”，認(rèn)為心與小腸相表里，心火清則肺與小腸皆清，熱從小便而出。具體使用如《太平圣惠方·治心臟風(fēng)虛驚悸諸方》羚羊角丸以竹葉湯為引；《圣濟(jì)總錄·風(fēng)驚悸》茯神飲方以赤小豆為引；《赤水玄珠·怔忡驚悸門》鎮(zhèn)心丸以麥門冬葉、綠豆、燈心、白蜜水為引，以豆熟為度，臨臥湯下；《證治準(zhǔn)繩·悸》中天王補(bǔ)心丸以燈心草、竹葉煎湯為引等。

其他清心類藥引還包括藕汁、麥冬、地黃汁、梨汁等鮮品，如《圣濟(jì)總錄·傷寒后驚悸》中茯神湯以地黃汁為引，麥門冬飲以生藕汁、生地黃汁為引等，這些鮮品用法隨著明清溫病學(xué)說成熟，得到了進(jìn)一步發(fā)揮、推廣。

3.3 重鎮(zhèn)類 重鎮(zhèn)類藥引以朱砂、琥珀、龍齒、金器等為代表，多選擇礦物類藥物以取重鎮(zhèn)安神之意。《本草求真》指出辰砂清心熱、鎮(zhèn)驚安神，引李杲論：“丹砂統(tǒng)陰，納浮游之火而安神明。凡心熱者，非此不能除?！痹擃愃幰褂梅椒ㄝ^多，如《證治準(zhǔn)繩·悸》龍齒丹以“辰砂為衣”，《本草求真》以人參、茯神濃煎，調(diào)入丹砂；《王九峰醫(yī)案·怔忡》以都?xì)馔杓育堼X、紫石英；《沈俞醫(yī)案合鈔》以金器、金箔、小葉沉香汁等為引。

3.4 補(bǔ)益類 補(bǔ)益類藥引包括龍眼肉、紅棗、山藥、米湯等傳統(tǒng)藥引，具有補(bǔ)血和中等功效，如《赤水玄珠》補(bǔ)心丹用酒或圓眼湯同服等;《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》中鎮(zhèn)心丸、定志丸等以米湯下。同時(shí)，心系補(bǔ)益藥引也包括豬心血、羊心血等血肉有情之品，這可能與“以形補(bǔ)形”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)有關(guān)，如《證治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》琥珀養(yǎng)心丹以豬心血為丸；《葉氏錄驗(yàn)方》養(yǎng)心丹入豬羊心血合成丸，煎人參、炒酸棗仁湯化服；《本草害利》論述豬心血“用作補(bǔ)心藥之向?qū)?，蓋取以心歸心，以血導(dǎo)血之意”。

3.5 化痰類 化痰類藥引多具有化痰開竅除穢的功效，該類藥引一方面包括以竹茹、竹瀝、天竺黃等為代表的清熱化痰藥，如《太平圣惠方·治傷寒后心虛驚悸諸方》龍齒散以竹瀝攪勻溫服；《絳雪丹書·怔忡驚悸》加減養(yǎng)榮湯虛煩加竹茹一團(tuán)，有痰加竹瀝、姜汁。另一方面包括石菖蒲、檀香、蘇合香、麝香等芳香行氣開竅藥，如《世醫(yī)得效方·驚悸》加味四七湯以姜七片、石菖蒲半寸、棗二枚為引煎服；《證治準(zhǔn)繩·悸》葉氏鎮(zhèn)心爽神湯以麝香少許為引等。

3.6 通絡(luò)類 通絡(luò)類藥引多有活血化瘀的功效，適用于心脈痹阻、氣滯血瘀等證候，其中溫陽通絡(luò)除痹類以溫酒、桂心等為代表，如《本草征要》論述酒“通血脈而破結(jié)，厚腸胃而潤(rùn)肌，宣心氣以忘憂，助膽經(jīng)以發(fā)怒。善行藥勢(shì)，可御風(fēng)寒。”《太平圣惠方·治虛勞驚悸諸方》黃芪丸、人參丸、龍齒丸、丹砂丸均以溫酒下；《醫(yī)方選要·怔忡健忘動(dòng)悸門》人參固本丸空心溫酒或鹽湯任下；《醫(yī)方選要·怔忡健忘動(dòng)悸門》妙香散以溫酒調(diào)服。滋陰通絡(luò)類則以童便為代表，如《證治準(zhǔn)繩·悸》滋陰抑火湯入童便半盞，《本草備要》認(rèn)為童便“平，瀉火，補(bǔ)陰，散瘀血”。其他活血通絡(luò)類還包括丹參、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、藤類等。

3.7 其他類 臨床醫(yī)家根據(jù)疾病特點(diǎn)，靈活使用藥引，如《圣濟(jì)總錄·風(fēng)驚悸》金箔丸以黃芪湯為引，安神散以荊芥湯為引；《仁齋直指方論·驚悸證治》寧志膏以薄荷湯為引。

4 藥引理論的主要問題

在整理藥引文獻(xiàn)過程中，認(rèn)為必須認(rèn)識(shí)以下問題，從而更好理解、把握藥引的臨床價(jià)值。

4.1 藥引記錄 藥引通常記錄在方劑煎煮用法中，但不同歷史時(shí)期方劑劑型差別很大，藥引記錄數(shù)目也各不同。以《太平惠民和劑局方》為例，該書記錄丸、散分別占37.32%、30.00%[6]，這一時(shí)期方劑用法多采取煎湯服丸法、煎湯煮散法，藥引使用記錄很多；而現(xiàn)代中藥劑型以湯劑居多，藥引記錄相對(duì)較少。

4.2 藥引形式 一般認(rèn)為藥引通過改變方劑溶液性質(zhì)來發(fā)揮作用，但不能將藥引狹義在湯劑范圍內(nèi)，如傳統(tǒng)丸劑以山藥為丸、以棗肉為丸、以龍眼肉為丸等都屬于藥引理論。藥引理論與炮制學(xué)密不可分，相關(guān)理論可以互參，如《一見能醫(yī)·制度引經(jīng)》：“酒制，升提；姜制，發(fā)散；入鹽，走腎而軟堅(jiān)；用醋，注肝而住痛；童便制，除劣性而降下；米泔制，去燥性而和平；乳制，潤(rùn)枯生血；蜜制，甘緩益元；陳壁土制，竊真元?dú)舛E補(bǔ)中焦；麥麩皮制，抑酷性勿傷上隔；烏頭湯、甘草湯漬曝，并解毒，致令平和；羊酥油、豬脂油涂燒，咸滲骨，容易脆斷；去穰者免脹，抽心者除煩。大概具陳，初學(xué)熟記?！?/p>

4.3 藥引劑量 藥引多為藥食同源之品，如米湯、山藥、酒等基礎(chǔ)用量較大，不能單純根據(jù)劑量將藥引定義為“君藥”“臣藥”?！洞雷蛹ご笏幰由跏堑昧Α酚涗浢└?、童便、姜汁等劑量較大，龍繪堂認(rèn)為“自古用兵最重先鋒，取能沖陣開路，直搗敵巢。用藥如用兵，此言大藥引子亦如是也，不得謂其大而減之?！?/p>

4.4 藥引應(yīng)用時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為藥引能發(fā)揮錦上添花的臨床價(jià)值，也體現(xiàn)醫(yī)家遣藥技巧與個(gè)人認(rèn)識(shí)，如清代《醫(yī)述》論述：“古今湯方盡，藥引無窮，靈機(jī)取用，各有所宜”。藥引應(yīng)用時(shí)機(jī)不僅與疾病性質(zhì)、醫(yī)家認(rèn)識(shí)相關(guān)，也涉及年歲、季節(jié)等因素，如《醫(yī)方簡(jiǎn)義》論述：“土運(yùn)之歲，引以人中黃；金運(yùn)之歲，引以知母、桔梗。水運(yùn)之歲，引以桂枝、木通。木運(yùn)之歲，引以梔子、黃芩；火運(yùn)之歲，引以黃連?！薄娥B(yǎng)生類要·四季服食各用引子》論述：“春養(yǎng)肝，黃芪芍藥川芎湯下；夏養(yǎng)心，白茯苓湯下；秋養(yǎng)肺，茯苓桔梗湯下；冬養(yǎng)腎，肉蓯蓉烏頭湯下”。但切忌濫用藥引，如《醫(yī)門補(bǔ)要·不先辨癥亂用藥引》議：“奈世俗不究病之陰陽，即遇陽癥，猶投陽藥，更喜常用青蔥、生姜為引，不知蔥性溫散傷陰，姜味辛熱耗氣，使人藥甫入腹，旋增煩躁昏蒙，譬如抱薪救火，竟變輕病為重，重病入危，尚然執(zhí)迷不悟，比比皆是，將必歸咎，病起不治，非人力可為，豈不冤哉？”

4.5 藥引配伍 藥引可單用，也可配伍使用。配伍方案并非固定不變，如生姜既可與紅棗相配為引，也可與竹葉相配為引(《太平圣惠方·治產(chǎn)后臟虛心神驚悸諸方》)。

4.6 藥引與“以形補(bǔ)形” 《素問·五常政大論》論述：“虛則補(bǔ)之，藥以祛之，食以隨之。”民間存在“以形補(bǔ)形”的認(rèn)識(shí)，這可能與傳統(tǒng)中醫(yī)“取象比類”思維存在一定聯(lián)系，心系藥引也多用“心”類藥材或食材，如蓮子心、桂心、豬心、竹葉心、燈心草等，但現(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)客觀地對(duì)待這一現(xiàn)象。

4.7 藥引爭(zhēng)議 藥引理論隨著歷史發(fā)展不斷發(fā)展、成熟，但不同醫(yī)家對(duì)待藥引問題存在爭(zhēng)議。明代趙敬齋在《儒醫(yī)精要》指出：“若拘系經(jīng)脈，分定陰陽，則治一而不能治二，治此而不能治彼，刻舟膠柱，性無變通，又豈能治人之病哉？”清代徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中提出：“人之氣血，無所不通，而藥性之寒熱溫涼，有毒無毒，其性亦一定不移，入于人身，其功能亦無所不到，豈有其藥止入某經(jīng)之理”，他舉例參芪無所不補(bǔ)，砒鴆無所不毒，認(rèn)為藥物獨(dú)入某經(jīng)都屬于附會(huì)之談。對(duì)于藥引理論，必須客觀對(duì)待。日本丹波元堅(jiān)在《藥治通義·引經(jīng)報(bào)使之謬》評(píng)論：“治病之在某經(jīng)某絡(luò)者，必治各藏各府而自已，況于病不必專屬一經(jīng)一絡(luò)乎，此所以藥之不可分經(jīng)絡(luò)，而古本草之不敢言及也。蓋引經(jīng)報(bào)使之說出，而本草之學(xué)自此大變。如李瀕湖其釋性用，頗為精審，而習(xí)聞所囿，不能脫其窠臼，學(xué)者不無遺憾焉。敬齋之辨稍屬曖昧，而洄溪?jiǎng)t斷然以為附會(huì)之談，何其識(shí)見之卓也?！?/p>

5 心系藥引應(yīng)用舉隅

引《清宮藥引精華》心系藥引2例以供同道參考：①乾隆祿貴人患?xì)馓撎地手C，以致迷暈不省人事，服蘇合香丸神識(shí)漸清，惟氣弱身軟，時(shí)或迷暈，痰熱猶盛，脈息細(xì)澀，御醫(yī)投育神化痰湯調(diào)理，引用建蓮肉三錢、生姜一片入煎，取蓮肉芳香之味，以清養(yǎng)心君，除煩安神；②乾隆皇帝弘歷臨終前1月，因心氣不足以致神氣恍惚，夢(mèng)寐不寧，脈息安和，御醫(yī)議用鎮(zhèn)陰育神湯，引用赤金一兩同煎，輔助諸藥鎮(zhèn)攝心神，安定魂魄。