急性感染性休克患者預(yù)后的影響因素分析

李杏，譚翻，鄭志剛

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院急診ICU，江西 萍鄉(xiāng) 337200）

感染性休克為臨床常見危急重癥，多由革蘭陽(yáng)性菌、腸桿菌科細(xì)菌等病原菌或肝硬化、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為嘔吐、意識(shí)混沌、血壓下降，甚至臟器功能衰竭，具有較高的致死率[1]。目前，臨床治療感染性休克的方案包括病原學(xué)診斷、早期液體復(fù)蘇和抗感染藥物治療等，但相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者出院后病死率仍較高[2]。因此，及時(shí)明確膿毒癥所致急性感染性休克患者預(yù)后的相關(guān)因素，并予以針對(duì)性的干預(yù)措施尤為重要?；诖?，本研究旨在分析急性感染性休克患者病死的影響因素，為改善患者預(yù)后提供新依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年5 月至2020 年5 月本院重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的80 例膿毒癥所致急性感染性休克患者的臨床資料。其中男43 例，女37 例；年齡58～79 歲，平均（68.24±2.13）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）21～28 kg/m2，平均（25.37±2.19）kg/m2；ICU 住院時(shí)間59～85 h，平均（62.68±4.75）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病47例，高脂血癥9例，冠心病11例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[3]中膿毒癥所致急性感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥的序貫臟器衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）相對(duì)于基線上升≥2分則可診斷為膿毒癥；而膿毒性休克是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，形成持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需使用血管活性藥物來(lái)保持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及血乳酸濃度＞2 mmol/L；②患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)性肝腎功能障礙；②合并惡性腫瘤疾??；③存在血液系統(tǒng)疾?。虎車?yán)重神經(jīng)功能障礙；⑤急性冠脈綜合征；⑥其他原因引起的休克；⑦嚴(yán)重心律失常；⑧語(yǔ)言溝通能力障礙。

1.3 資料收集 統(tǒng)計(jì)患者休克當(dāng)天的臨床資料，包括性別、年齡、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、機(jī)械通氣時(shí)間。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow coma scale，GCS）[4]評(píng)估患者昏迷程度，主要包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)，共15 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者意識(shí)越清楚。采用多器官功能障礙評(píng)分表（multiple organ dysfunction scale，MODS）[5]評(píng)估患者多器官受損程度，以呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)的客觀生化指標(biāo)衡量，每項(xiàng)分值為0～4 分，總分24分，分值越高表示患者器官受損越嚴(yán)重。采用快速序貫器官衰竭評(píng)估（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）評(píng)分[6]評(píng)估患者氣管衰竭程度，主要包括呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血、腎臟和中樞系統(tǒng)等，每項(xiàng)為0～4 分，總分24 分，分值越高表示患者器官衰竭越嚴(yán)重。采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[7]評(píng)估患者綜合疾病情況，收集患者休克當(dāng)天生命體征、血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及GCS評(píng)分資料，得出急性生理學(xué)評(píng)分（A）、年齡評(píng)分（B）、慢性健康計(jì)分（C），并將所有數(shù)據(jù)輸入APACHEⅡ評(píng)分量表，最終得分=A+B+C，理論最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者癥狀越嚴(yán)重。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 采集患者入院時(shí)空腹靜脈血5 ml，采用日本SysmexF-800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用熒光光譜法檢測(cè)肌紅蛋白水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平；應(yīng)用美國(guó)強(qiáng)生Vitros-250干化學(xué)分析儀并采用乳酸氧化酶法檢測(cè)血乳酸水平；使用德國(guó)Brahms Diagnostica PCT 試劑盒并采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原；使用貝克曼庫(kù)爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀檢測(cè)并計(jì)算C反應(yīng)蛋白/清蛋白比值（C-reactive protein/albumin，CRP/ALB）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性感染性休克患者預(yù)后狀況 80例急性感染性休克患者中病死33 例，病死率為41.25%；生存47例，生存率為58.75%。

2.2 急性感染性休克患者預(yù)后單因素分析 病死患者與生存患者性別、糖尿病、高血壓、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP/ALB和cTnI、血乳酸、降鈣素原水平及GCS、MODS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病死患者年齡、肌紅蛋白水平和qSOFA、APACHEⅡ評(píng)分均高于生存患者，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 急性感染性休克患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性感染性休克患者預(yù)后狀況為因變量，病死賦值為“1”，生存賦值為“0”，以“表1”中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、肌紅蛋白、qSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是膿毒癥所致急性感染性休克患者病死的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表1 急性感染性休克患者預(yù)后單因素分析

表2 急性感染性休克患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

感染在臨床上較為常見，發(fā)病因素有炎癥反應(yīng)、免疫紊亂、病菌入侵等，若感染癥狀未得到及時(shí)有效的控制，可出現(xiàn)持續(xù)性加重，如致病微生物及毒性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的膿毒血癥，進(jìn)而發(fā)展為感染性休克，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，病因控制與抗休克治療是感染性休克的一線方案，但仍有部分患者在出院后存在病死風(fēng)險(xiǎn)，故準(zhǔn)確分析患者病死影響因素并提早干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究單因素與多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、肌紅蛋白水平、qSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分是膿毒癥所致急性感染性休克患者病死的危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋孩匐S著年齡的增長(zhǎng)，患者免疫力與器官功能逐漸衰退，抵抗感染能力弱，對(duì)預(yù)后造成不良影響。因此，住院期間對(duì)高齡患者予以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給與適量運(yùn)動(dòng)，可提高高齡患者的免疫力，有效降低感染性休克的病死率。②感染性休克患者體內(nèi)存在氧化代謝物的蓄積，進(jìn)而攻擊心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心功能障礙。而肌紅蛋白是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，大多分布于心肌與骨骼肌組織，其水平的異常升高可有效反映機(jī)體存在心肌損傷或心功能儲(chǔ)備能力的下降，且其水平在骨骼肌損傷、創(chuàng)傷和腎衰竭等疾病中均升高，故肌紅蛋白在診斷心肌受損方面具有較高的敏感度，可有效預(yù)測(cè)急性感染性休克患者的預(yù)后情況。因此，予以抗氧化劑或保護(hù)心功能的藥物對(duì)改善急性感染性休克患者預(yù)后可能具有重要意義。③序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ faliure assessment，SOFA）是評(píng)估患者多項(xiàng)器官功能衰竭程度的有效工具，可準(zhǔn)確評(píng)估呼吸、循環(huán)、肝臟、凝血、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等功能，已在重癥患者的預(yù)后中廣泛應(yīng)用。而qSOFA 是對(duì)感染患者發(fā)生膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的評(píng)分法，可在SOFA的基礎(chǔ)上，以血壓、呼吸頻率和意識(shí)狀態(tài)快速評(píng)估患者的病情，是感染性休克患者預(yù)后的影響因素。因此，通過(guò)定期觀察qSOFA評(píng)分了解患者的器官衰竭情況并予以針對(duì)性的干預(yù)措施，可有效降低急性感染患者病死風(fēng)險(xiǎn)。④APACHEⅡ評(píng)分作為一種預(yù)測(cè)危重病患者病死率的模型，可通過(guò)急性生理學(xué)、年齡、慢性健康的異常程度判斷病情危急程度，是評(píng)估患者病情及病死風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，根據(jù)治療后的動(dòng)態(tài)變化判斷患者預(yù)后的準(zhǔn)確性會(huì)更高。⑤機(jī)械通氣是ICU中常用的呼吸支持手段，但通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致腎臟血流量不足，從而引起患者腎功能下降；同時(shí)，機(jī)械通氣可增加胸腔壓力，降低心臟前負(fù)荷與心肌供血量，進(jìn)而引起低血壓，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，適當(dāng)調(diào)整或減少機(jī)械通氣時(shí)間，可能有效降低急性感染性休克患者的病死率，改善預(yù)后。楊斌等[8]研究表明，年齡、qSOFA 評(píng)分、肌紅蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間為影響感染性休克患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，年齡、肌紅蛋白水平、qSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是急性感染性休克患者病死的危險(xiǎn)因素，臨床可適當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣時(shí)間、增強(qiáng)心功能、提高患者免疫力、密切關(guān)注器官衰竭與病情危急程度，并予以有效的干預(yù)措施，改善急性感染性休克患者預(yù)后。