宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治女性不孕癥61例臨床分析

劉華，賀樺，郭濤

（1.解放軍63680部隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 江陰 214431；2.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)五區(qū)，江蘇 無(wú)錫 214063；3.解放軍63680部隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 江陰 214431）

不孕癥是婦科常見(jiàn)疾病之一，占育齡婦女的7%～10%[1]，不孕癥的發(fā)病率逐年升高，很多患者通過(guò)傳統(tǒng)檢查并不能明確病因，導(dǎo)致不能得到及時(shí)有效的治療，心理壓力較大。女性不孕的原因較多，準(zhǔn)確地病因診查是治療不孕癥的關(guān)鍵。宮腔鏡和腹腔鏡技術(shù)能在直視下觀察盆腔、腹腔及宮腔內(nèi)的情況，明確病因，并進(jìn)行針對(duì)性治療，為不孕癥提供了一種有效的診治途徑，已成為不孕癥診治的首選方式。本研究回顧性分析2014 年1 月至2019 年7月于本院實(shí)施宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治的61 例不孕癥患者的臨床資料，旨在分析宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治不孕的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014 年1 月至2019 年7月于本院行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治的61例女性不孕癥患者的臨床資料，其中原發(fā)性不孕15例，繼發(fā)性不孕46 例。所有患者年齡24～38 歲，平均（26.5±2.6）歲，不孕病程1～15年，平均（2.9±1.3）年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]第9版中不孕癥有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，夫妻雙方同居1年有正常性生活，未避孕未妊娠，且有生育意愿；患者術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查結(jié)果正常；月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：配偶不育；內(nèi)分泌異常，免疫性不孕；有手術(shù)禁忌證者；合并心、肺、肝、腎功能異常；凝血功能異常；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并生殖道炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均進(jìn)行全面體格檢查、手術(shù)常規(guī)檢查及?？葡嚓P(guān)檢查（如宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道分泌物常規(guī)等），于月經(jīng)結(jié)束后第3～7 天手術(shù)。①患者取膀胱截石，給予全身麻醉，保持頭低足高位，經(jīng)宮頸放置宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜性狀，輸卵管開(kāi)口情況，有無(wú)子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔、宮腔粘連等情況。于宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；于腹腔鏡輔助和B 超引導(dǎo)下行宮腔粘連電切術(shù)、子宮縱隔電切術(shù)或黏膜下肌瘤電切術(shù)，并放置T型宮內(nèi)節(jié)育器防止宮腔粘連。②腹腔鏡下首先常規(guī)觀察肝、膽囊、膈肌、胃、腸管、大網(wǎng)膜等腹腔臟器，然后觀察盆腔內(nèi)有無(wú)粘連、腫物，子宮直腸陷凹及盆腹膜各處是否有子宮內(nèi)膜異位病灶、結(jié)核病灶等。觀察子宮發(fā)育情況，包括卵巢大小、有無(wú)囊腫及多個(gè)卵泡，輸卵管走行有無(wú)扭曲、粘連或積水等。盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)：臟器粘連行粘連松解術(shù)；卵巢囊腫或良性腫瘤行囊腫或腫瘤切除術(shù)；輸卵管傘端閉鎖或積水行傘端成形術(shù)或造口術(shù)；子宮內(nèi)膜異位癥行異位病灶電灼術(shù)或卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；多囊卵巢綜合征行卵巢打孔術(shù)。③最后行輸卵管通液檢查，注入50～100 ml 亞甲藍(lán)稀釋液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 ml∶20 mg），觀察輸卵管通暢程度。

1.2.2 術(shù)后處理 ①術(shù)中通液至少一側(cè)輸卵管通暢患者，術(shù)后無(wú)需避孕，建議自然受孕。雙側(cè)輸卵管梗阻于輸卵管近端者，建議直接人工受孕。②子宮內(nèi)膜異位癥：于月經(jīng)來(lái)潮第2天皮下注射醋酸戈舍瑞林（諾雷德，阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100126，規(guī)格：3.6 mg/支），每次3.6 mg，每月1次，治療3～6 個(gè)月。③宮腔粘連及縱隔子宮：術(shù)后第2天根據(jù)患者病情酌情口服1～6 mg戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080036，規(guī)格：1 mg/片），并于服藥第12～21天加用10 mg甲羥孕酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020715，規(guī)格：2 mg/片），人工治療3個(gè)周期，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，再行取環(huán)及B 超下輸卵管通液。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者不孕原因；術(shù)后隨訪至少1年，統(tǒng)計(jì)輸卵管通暢及術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥原因分析 61例女性不孕癥患者中，慢性盆腔炎（包括輸卵管及盆腔粘連）32例，占52.46%，子宮內(nèi)膜異位癥（含子宮腺肌?。?4 例，占22.95%，子宮內(nèi)膜息肉7 例，占11.48%，多囊卵巢5 例，占8.20%，縱隔子宮2 例，占3.28%，宮腔粘連1 例，占1.64%。女性不孕癥原因前三位分別為慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜息肉。原發(fā)不孕癥的主要原因是子宮內(nèi)膜異位癥，占40.00%（6/15）；繼發(fā)不孕癥患者中子宮內(nèi)膜異位癥占17.39%（8/46）。繼發(fā)不孕癥的主要病因是慢性盆腔炎，占60.87%（28/46），原發(fā)不孕癥患者中慢性盆腔炎占26.67%（4/15）。

2.2 輸卵管通暢情況 61例不孕癥患者輸卵管通暢59條，通而不暢31條，輸卵管阻塞32條。通而不暢者術(shù)后再次通液，9例因粘連阻塞嚴(yán)重，放棄治療，52例均再通成功（每例患者至少單側(cè)輸卵管通暢）。

2.3 術(shù)后妊娠情況 對(duì)61例不孕癥患者隨訪至少術(shù)后1 年，其中妊娠27 例，自然妊娠成功率為44.26%，平均妊娠時(shí)間（6.9±1.4）個(gè)月，其中最長(zhǎng)妊娠時(shí)間為術(shù)后18個(gè)月。15例原發(fā)性不孕患者，妊娠7 例，自然妊娠成功率為46.67%，46 例繼發(fā)性不孕患者，妊娠20例，自然妊娠成功率為43.48%。

27 例妊娠患者中，有16 例為輸卵管因素（包括慢性盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的輸卵管粘連、積水等）術(shù)后妊娠，其中宮內(nèi)妊娠14 例，宮外妊娠2例；4例卵巢巧克力囊腫術(shù)后宮內(nèi)妊娠；3例多囊卵巢綜合征術(shù)后宮內(nèi)妊娠；3例子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮內(nèi)妊娠；1例縱隔子宮電切術(shù)取環(huán)后1月宮內(nèi)妊娠。

3 討論

不孕癥是影響患者身心健康和家庭和諧的重要原因，大部分患者需承受來(lái)自家庭及社會(huì)的壓力，出現(xiàn)情緒低落、焦慮等不良情緒。女性不孕癥原因較復(fù)雜，主要是由內(nèi)分泌紊亂、免疫失調(diào)、遺傳因素及生殖器病變等造成[2-3]，準(zhǔn)確診斷病因是治療不孕癥的關(guān)鍵。但女性不孕癥患者門診婦科檢查多無(wú)明顯陽(yáng)性體征，僅憑病史及傳統(tǒng)B超、子宮輸卵管造影等檢查難以明確病因。

本研究中，61 例女性不孕癥患者中，慢性盆腔炎（包括輸卵管及盆腔粘連）32 例，占52.46%，子宮內(nèi)膜異位癥（含子宮腺肌?。?4 例，占22.95%，子宮內(nèi)膜息肉7例，占11.48%。慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜息肉是女性不孕癥的3 種常見(jiàn)病因，其中子宮內(nèi)膜異位癥為原發(fā)不孕癥的主要病因，慢性盆腔炎為繼發(fā)不孕癥的主要病因?；颊咝g(shù)中多見(jiàn)各種原因?qū)е碌妮斅压苷尺B、扭曲、閉鎖；卵巢皮質(zhì)堅(jiān)韌、卵巢囊腫及子宮內(nèi)膜息肉等病變。分析慢性盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕可能與盆腔粘連影響卵巢排卵和輸卵管拾卵有關(guān)，卵巢巧克力囊腫、多囊卵巢綜合征還與卵巢排卵障礙有關(guān)[4]。與冷金花等[5]不孕癥中輸卵管、卵巢、子宮病變是導(dǎo)致女性不孕的重要因素結(jié)論相符。

不孕癥原因復(fù)雜，輸卵管性不孕比例約占女性不孕因素的50%[6]，腹腔鏡是診斷輸卵管通暢的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。通過(guò)腹腔鏡可直觀地發(fā)現(xiàn)病灶，準(zhǔn)確判斷患者輸卵管功能，并處理病變組織，有助于術(shù)后妊娠。本研究中61 例不孕癥患者術(shù)前輸卵管通而不暢31條、阻塞32條，術(shù)后除9例因粘連阻塞嚴(yán)重，放棄治療外，52例均再通成功。術(shù)后妊娠的27例患者中有16例為輸卵管因素，表明腹腔鏡在診治輸卵管性不孕中具有重要意義。腹腔鏡還是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。腹腔鏡手術(shù)能分離盆腔炎癥及子宮內(nèi)膜異位癥等造成的粘連，疏通輸卵管，恢復(fù)子宮、卵巢、輸卵管解剖和生理功能，利于提高術(shù)后妊娠成功率。子宮內(nèi)膜異位癥行保守手術(shù)不能完全解除病因，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，降低術(shù)后妊娠的可能性，因此臨床提倡術(shù)后盡早妊娠。對(duì)于多囊卵巢綜合征，腹腔鏡在診斷的同時(shí)可進(jìn)行卵巢打孔治療，術(shù)后可降低卵巢分泌激素水平，促進(jìn)排卵，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，達(dá)到妊娠的目的[4]。

宮腔鏡檢查是目前診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[9-11]，通過(guò)宮腔鏡可全面地了解宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜性狀及輸卵管開(kāi)口情況，探查子宮腔內(nèi)異常變化，準(zhǔn)確地做出診斷，特別是較小的子宮內(nèi)膜息肉，B 超易漏診，而宮腔鏡可清晰觀察病灶。同時(shí)宮腔鏡下還可行子宮內(nèi)膜病灶電切、子宮內(nèi)膜息肉或肌瘤摘除術(shù)、宮腔粘連分離及子宮縱隔切開(kāi)等手術(shù)。子宮內(nèi)膜息肉干擾妊娠機(jī)制，可能與改變胚胎植入所需的內(nèi)環(huán)境、子宮內(nèi)膜慢性炎癥反應(yīng)阻止精子運(yùn)輸及宮腔占位阻止受精卵與內(nèi)膜接觸有關(guān)[12]。宮腔鏡直視下切除子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤，有利于患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期、排卵和著床，從而提高妊娠成功率。本研究結(jié)果顯示，3例子宮內(nèi)膜息肉及1例縱隔子宮術(shù)后成功自然妊娠。

宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用診治不孕癥不僅能全面評(píng)估盆腔及宮腔情況，而且在腹腔鏡的輔助下，宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連、子宮縱隔及較大或內(nèi)突壁間子宮肌瘤時(shí)，便于術(shù)者掌握切割程度，減少大出血、子宮穿孔及鄰近臟器損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，即使發(fā)生子宮穿孔，也能在鏡下立即處置，起到互補(bǔ)效果。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕癥術(shù)后自然妊娠成功率分別為46.67%、43.48%，表明宮腹腔鏡聯(lián)合診治原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥具有較高價(jià)值。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于女性不孕癥，不僅可明確診斷不孕的原因及部位，還可進(jìn)行針對(duì)性治療，避免單獨(dú)應(yīng)用宮腹腔鏡的局限性，并可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)診治女性不孕癥具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。